師生員工返校復(fù)學(xué)前新冠肺炎疫情防控相關(guān)信息調(diào)查表

1、師生員工返校復(fù)學(xué)前新冠肺炎疫情防控相關(guān)信息調(diào)查表學(xué)校：班級(jí)（崗位）：填寫日期:一、基本信息L姓名：2.性別：家庭現(xiàn)住址：共同生活人員是否在進(jìn)口冷鏈企業(yè)工作：是/否（）進(jìn)口冷鏈從業(yè)人員姓名：與師生員工關(guān)系：所在冷鏈企業(yè)名稱：工種：冷鏈從業(yè)人員是否封閉管理：是/否（）冷鏈從業(yè)人員核酸檢測頻次:二、身體健康狀況曾經(jīng)是否被確診為新冠肺炎：是/否（）返校前是否有發(fā)熱、干咳、鼻塞、咽痛、流涕、腹瀉、乏力、嗅（味）覺減退、結(jié)膜炎、肌肉酸痛等癥狀：是/否（） 具體癥狀為:三、旅居史、接觸史情況本人近14天是否到過或居住在國內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)管控地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報(bào)告的社 區(qū)：是/ 否（）如有

2、，請說明：共同生活人員近14天是否到過或居住在國內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)管控地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例 報(bào)告的 社區(qū)：是/否（）如有，請說明:本人是否正在集中隔離：是/否（）隔離點(diǎn)名稱：隔離開始時(shí)間：本人是否正在居家隔離：是/否（）居家隔離住址：|隔離開始時(shí)間:本人是否正處于健康監(jiān)測期：是/否（）健康監(jiān)測住址：健康監(jiān)測開始時(shí)間：共同生活人員是否正在集中隔離：是/否（）隔離點(diǎn)名稱：隔離開始時(shí)間：13.共同生活人員是否正在居家隔離：是/否（）居家隔離住址：隔離開始時(shí)間：14.共同生活人員是否正處于健康監(jiān)測期：是/否（）健康監(jiān)測住址：健康監(jiān)測開始時(shí)間：承諾：在調(diào)查表中填寫的內(nèi)容均屬實(shí)、準(zhǔn)確，如有隱瞞 或虛報(bào)，自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。師生員工本人簽名：學(xué) 生家長簽名：新冠肺炎疫情防控健康調(diào)查表姓名：性別：身份證號(hào)碼：手機(jī)號(hào)碼:1電子健康碼綠碼口黃碼口紅碼口2考前14天內(nèi)您是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉癥狀？否發(fā)熱口（ C）咳嗽口腹瀉口是（返回時(shí)間：地點(diǎn)：年月日3考前14天內(nèi)您是否有高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史？否）4考前28天內(nèi)您是否有出境史？否是（返回時(shí)間：地點(diǎn)：年月日)5近14天內(nèi)同住家庭成員是否接觸境外 歸國或中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返回人員？否是（接觸時(shí)間：年月日）6近14天內(nèi)同住家庭成員是否接觸新冠肺炎確診病例或疑似病例？否是（接觸時(shí)間：年月日）本人對以上提供的健康相關(guān)信息