2022醫(yī)學課件頭痛Alzheimer

1、癡呆Dementia 獲得性腦功能障礙所導致的、持續(xù)性智能障礙綜合征Syndrome。 包括：記憶、語言、空間定向、人格、認知概括、計算、推理、判斷、綜合分析等。與年齡相關(guān)。 第一頁，共九十一頁。常見病因： 1 變性病性癡呆：Alzheimer disease；路易體癡呆(Dementia with Lewy Body, DLB)； Pick?。活~顳癡呆；帕金森病癡呆(Parkinson disease)；亨廷頓病Huntington disease；肝豆狀核變性Wilson disease。 第二頁，共九十一頁。2. 非變性病性癡呆：血管性癡呆(Vascular Dementia)：缺血，出

2、血；皮質(zhì)下白質(zhì)腦?。?. 腦積水4. 感染：病毒性腦炎，神經(jīng)梅毒，霉菌/細菌，朊蛋白病(CJD)。4. 占位：5.內(nèi)科疾?。盒?、肝、肺、腎衰，中毒酒精中毒，CO。 第三頁，共九十一頁。阿爾茨海默病Alzheimer Disease，AD 第四頁，共九十一頁。最早由德國人Alois Alzheimer 1906年描述。以癡呆Dementia為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病。AD患病危險隨年齡增高而增加，65歲以上患病率5%，85歲以上患病率20%。女多于男。 第五頁，共九十一頁。病因和發(fā)病機理 公認的危險因素有年齡、遺傳、教育水平低、外傷。 一般認為與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)。 第六頁

3、，共九十一頁。1、 遺傳： 家族性AD(Familial Alzheimer disease, FAD)患者占AD的5% 10%。AD患者其家庭成員患AD的危險性是一般人群的34倍，常于70歲前發(fā)病。家族性AD一般認為是常染色體顯性遺傳。多基因遺傳。第七頁，共九十一頁。相關(guān)基因：淀粉樣前體蛋白Amyloid protein precursor, -APP， 21染色體基因，轉(zhuǎn)變成-APAmyloid protein。溶解狀態(tài)的-AP促進神經(jīng)突生長和提高神經(jīng)元存活，沉積狀態(tài)的-AP使神經(jīng)突退縮和神經(jīng)元變性。與神經(jīng)元凋亡有關(guān)。早老素1presenilin 1, PS1，14號染色體，早發(fā)型基因。早

4、老素2presenilin 2, PS2，1號染色體，早發(fā)型和晚發(fā)型基因。載脂蛋白E-4apoE4，19號染色體，晚發(fā)型和散發(fā)型。他們或是致病基因或是增加易感性。第八頁，共九十一頁。2、膽堿功能低下：新皮層和海馬膽堿能神經(jīng)元變性，乙酰膽堿acetylcholine，ACh減少，膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(choline acetyltransferase, ChAT)減少，導致記憶和認知功能障礙。與疾病嚴重程度相關(guān)，與老年斑(senile plaques,SP)和神經(jīng)原纖維顫結(jié)neurofibrillary tangles, NFTs正相關(guān)。NE、DA、5-HT、谷氨酸減少。3、腦外傷：4、鋁金屬中毒：A

5、D病人腦鋁含量增加。集中在DNA，神經(jīng)原纖維纏結(jié)，老年斑。鋅、鐵。第九頁，共九十一頁。5、感染：6、免疫：7、淀粉樣蛋白沉積：SP和NFTs中都有淀粉樣蛋白-amyloid- protein, A，導致神經(jīng)元變性。 第十頁，共九十一頁。病理 大體廣泛大腦皮層萎縮，以額、顳明顯。神經(jīng)元脫失。 第十一頁，共九十一頁。第十二頁，共九十一頁。第十三頁，共九十一頁。第十四頁，共九十一頁。第十五頁，共九十一頁。第十六頁，共九十一頁。1、 老年斑Senile plaques，SP:位于細胞外，銀染。為破碎的神經(jīng)纖維網(wǎng)，含-AP、PS1、PS2、apoE-4。核心是淀粉樣前體蛋白斷裂產(chǎn)物。分布于新皮層，海馬。

6、與學習、記憶有關(guān)。 AP(Amyloid -protein)存在于腦動脈壁和老年斑。溶解狀態(tài)的 AP促進神經(jīng)元突起生長；沉積狀態(tài)的 AP導致神經(jīng)元突起退縮，變性。 AP促進神經(jīng)元凋亡apoptosis第十七頁，共九十一頁。2、神經(jīng)原纖維纏結(jié)neurofibrillary tangles, NFTs：位于神經(jīng)元內(nèi)，磷酸化tau蛋白的變異型，為一種微管相關(guān)蛋白 。正常老年人有，多見于顳葉。但AD患者廣泛、大量存在。Tau蛋白：微管系統(tǒng)是神經(jīng)細胞骨架成分，其由微管蛋白和微管相關(guān)蛋白組成。Tau蛋白是含量最多的微管相關(guān)蛋白，其促進微管形成并維持其穩(wěn)定。Tau蛋白促進微管形成，穩(wěn)定其功能。Tau蛋白為磷

7、酸基蛋白。正常時23個磷酸基，AD時過度磷酸化，59個磷酸基，導致與微管蛋白結(jié)合力下降1/10，喪失了促進微管形成和維持其穩(wěn)定的作用。與細胞凋亡有關(guān)。第十八頁，共九十一頁。第十九頁，共九十一頁。 3、神經(jīng)元脫失：發(fā)生在新皮層大的膽堿能神經(jīng)元，發(fā)生早，程度重 。膠質(zhì)細胞增生。 4、顆?？张葑冃裕汉ｑR錐體細胞。 5、血管壁淀粉樣蛋白沉積：沉積于血管壁 第二十頁，共九十一頁。第二十一頁，共九十一頁。臨床表現(xiàn) 一、60歲以后發(fā)病多，女多于男。起病隱襲，進展慢。第二十二頁，共九十一頁。1、 記憶障礙memory impairment：早期近記憶，后期遠記憶。2、 認知障礙(cognitive impai

8、rment)：掌握新知識、運用、社交能力下降。語言、理解、命名等；計算，空間定向力，運用工具。3、 精神、思維：抑郁，冷淡，興奮，欣快，恐懼，妄想，幻覺，多疑，失眠。 4、早、中期一般沒有神經(jīng)定位體征： 晚期可出現(xiàn)癲癇、錐體束癥、錐體外系病癥。第二十三頁，共九十一頁。輔助診斷： 1、 無特殊檢查：EEG廣泛慢波。2、 CT、MRI:3、神經(jīng)心理學檢查、量表評分： MMSE, WAIS-RC, CDR,HIS。第二十四頁，共九十一頁。智能狀態(tài)檢查量表精神狀態(tài)簡易速查表，MMSE 序號項目內(nèi)容評分（錯=0，對=1）術(shù)前3月6月1年2年今年的年份現(xiàn)在是什么季節(jié)今天是幾號今天是星期幾現(xiàn)在是幾月份你現(xiàn)在

9、在哪個?。ㄊ校┠悻F(xiàn)在在哪個區(qū)（縣）你現(xiàn)在在哪個街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）你現(xiàn)在在哪一層僂上這里是什么地方復述：皮球復述：國旗復述：樹木100-7是多少辨認：鉛筆第二十五頁，共九十一頁?？偡种?0；文盲17分；小學 20；初中及以上 24分復述：四十四只石獅子按卡片文字指令：閉眼睛用右手拿紙將紙對折放在大腿上說一回完整句子93-786-779-772-7回憶：皮球回憶：國旗回憶：樹木辨認：手表（是否為剛才的鉛筆）按圖畫作圖總分第二十六頁，共九十一頁。 CT scans of head of patient with cognitive decline showing progressive enlargem

10、ent of lateral ventricles. Progressive lateral ventricular enlargement as a clue to Alzheimers disease 第二十七頁，共九十一頁。 第二十八頁，共九十一頁。 第二十九頁，共九十一頁。 第三十頁，共九十一頁。 第三十一頁，共九十一頁。 第三十二頁，共九十一頁。 第三十三頁，共九十一頁。第三十四頁，共九十一頁。第三十五頁，共九十一頁。第三十六頁，共九十一頁。第三十七頁，共九十一頁。治療 1、膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶AChE抑制劑：他克林10mg,安理申，艾斯能。2、抗精神病藥：3、神經(jīng)保護劑：Vit E，銀杏

11、葉制劑等。4、鼓勵多活動，參加社會活動：第三十八頁，共九十一頁。預后病程5-10年。通常死于營養(yǎng)不良，肺感染，褥瘡等。第三十九頁，共九十一頁。血管性癡呆Vascular Dementia，VD 第四十頁，共九十一頁。血管性癡呆Vascular Dementia：腦血管病變引起腦損害后導致的癡呆。占癡呆病因的第2位。與年齡密切相關(guān)。占癡呆的20%。第四十一頁，共九十一頁。病因和發(fā)病機制危險因素：指腦血管病的危險因素。腦血管?。撼鲅?、堵塞、多發(fā)腦卒中。大動脈、心源性栓塞、小血管、血流動力學。第四十二頁，共九十一頁。臨床表現(xiàn)有癡呆的表現(xiàn)，有腦血管病的證據(jù)。特點：突發(fā)，階梯式進展，波動或慢性。第四十三

12、頁，共九十一頁。多發(fā)梗死性癡呆multi-infarct dementia：最常見，由反復屢次皮層或皮層下梗死引起。有危險因素，屢次梗死病史，認知障礙，階梯式加重，波動進展。關(guān)鍵部位梗死性癡呆strategic infarct dementia：與特定部位皮層高級神經(jīng)功能有關(guān)。海馬：記憶；皮質(zhì)下血管性癡呆subcortical vascular dementia：與小血管病變有關(guān)。第四十四頁，共九十一頁。輔助檢查影像學：神經(jīng)心理學：第四十五頁，共九十一頁。診斷是否存在癡呆，是否存在腦血管疾病，兩者是否有關(guān)。第四十六頁，共九十一頁。鑒別診斷 AD第四十七頁，共九十一頁。治療防、治腦卒中；改善認知

13、功能：對癥：行為、精神。第四十八頁，共九十一頁。頭痛(Headache) 第四十九頁，共九十一頁。既是臨床病癥，也是獨力的疾病。與頭痛有關(guān)的神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、C13頸神經(jīng)。 第五十頁，共九十一頁。病因 1、顱內(nèi)器質(zhì)性病變：出血、堵塞、占位、炎癥等。2、功能、精神性：偏頭痛、緊張性頭痛、神經(jīng)癥頭痛。3、全身性疾病：發(fā)燒、缺氧、CO中毒、耳鼻喉科疾病、眼科疾病等。 第五十一頁，共九十一頁。頭痛的解剖 腦組織無感覺神經(jīng)。多數(shù)軟、硬腦膜、脈絡(luò)叢、室管膜、小動脈、小靜脈、顱骨無或很少感覺神經(jīng)分布。第五十二頁，共九十一頁。痛覺敏感結(jié)構(gòu) 1. 頭皮、皮下組織、骨膜、腱膜；2、頭頸部

14、的血管和肌肉；3、顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、大的靜脈竇及其分支；4、神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽、迷走神經(jīng)、頸23神經(jīng)。小腦幕上三叉神經(jīng)支配，面、額、顳、頂痛；小腦幕下舌咽、迷走神經(jīng)、頸23神經(jīng)支配，枕、耳、耳咽痛。 第五十三頁，共九十一頁。 第五十四頁，共九十一頁。第五十五頁，共九十一頁。病因和機制 動脈擴張、組織被牽拉、炎癥、肌肉收縮、高級神經(jīng)活動、眼、耳、鼻、齒、咽等部位的病變。第五十六頁，共九十一頁。診斷 1、 性質(zhì)、時間、誘因、急緩、先兆、加重及緩解因素等。2、 病史：家族、個人。3、 查體和輔助檢查。除外器質(zhì)性病變。 第五十七頁，共九十一頁。偏頭痛Migraine 特點：反復發(fā)作，單側(cè)

15、或雙側(cè)，搏動性。 第五十八頁，共九十一頁。一、病因：可能有關(guān)的因素：1、 遺傳：60%有家族史。親屬中有偏頭痛的其患病危險性較普通人群高36倍。家族性偏癱性偏頭痛基因定位：19p13，1q21，1q31。2、 內(nèi)分泌和代謝：女性較男性多，與月經(jīng)有關(guān)。有關(guān)的食物：奶酪、巧克力、紅酒等。血管擴張藥，利血平 。5-HT、去甲腎上腺素、花生四烯酸等。3、其他：誘因 勞累、失眠、緊張、天氣、情緒、環(huán)境等。 第五十九頁，共九十一頁。一、機制：學說1、 血管：傳統(tǒng)認為血管收縮先兆，血管擴張頭痛。2、 神經(jīng)血管：下丘腦和邊緣系統(tǒng)功能障礙前驅(qū)病癥，神經(jīng)元功能障礙血管改變 先兆。先兆期CBF降低從枕葉開始，頭痛開

16、始CBF增加。P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A等神經(jīng)敏感物釋放釋放增加導致神經(jīng)源性炎癥，增加神經(jīng)敏感性、改變微循環(huán)血流量。 3、遞質(zhì)：5-HT的作用，中腦5-HT神經(jīng)元受刺激CBF增加。利血平耗竭5-HT,誘發(fā)Migaine；睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點燃，緩解病癥；5-HT拮抗劑有治療作用。 第六十頁，共九十一頁。血管：血小板5-HT釋放起重要作用。各種原因?qū)е?-HT釋放因子濃度增加血小板釋放5-TH動脈收縮前驅(qū)病癥。5-HT被單胺氧化酶A(MAO-A)分解，成為5-羥吲哚乙酸5-HIAA，5-HT耗竭血管擴張搏動性頭痛。5-HT增加血管通透性激肽和組胺滲出血管周圍腫脹無菌性炎癥持久頭痛。第六十一頁，共九

17、十一頁。偏頭痛的血管學說各種相關(guān)原因血中5-HT釋放因子濃度血小板釋放5-HT血管通透露性單胺氧化酶A分解5-HT緩激肽、組織胺滲出無菌性炎癥5-HT耗竭血管擴張，搏動性頭痛血管收縮第六十二頁，共九十一頁。三叉神經(jīng)血管學說 三叉神經(jīng)的無髓纖維分布于硬腦膜血管上。其受刺激時，硬腦膜血管和其周圍血管擴張、血漿蛋白滲出、肥大細胞脫顆粒局部無菌性炎癥。并通過三叉神經(jīng)傳遞。 逆行傳遞：頭痛。 順行傳遞：激活自主神經(jīng)系統(tǒng)，惡心、嘔吐。第六十三頁，共九十一頁。臨床表現(xiàn)： 多于1030起病，女多于男。10%有先兆。發(fā)作頻率不等。1、典型偏頭痛(classic migraine：有先兆。前驅(qū)期：精神病癥和神經(jīng)病

18、癥：抑郁、欣快、發(fā)困、畏光、聲，厭食。先兆期：視覺先兆最常見：閃光、暗點、視野缺損、變形、變色等。感覺異常，運動障礙。頭痛期：多起于一側(cè)眶或額、顳，可向全頭擴散，搏動性。惡心、嘔吐、畏光，持續(xù)數(shù)小時數(shù)十小時。 第六十四頁，共九十一頁。頭痛后期：頭痛消退，疲勞，煩躁等。 第六十五頁，共九十一頁。無先兆偏頭痛(common migraine) 最常見80%。前驅(qū)病癥不明顯或無；輕度先兆或無。 第六十六頁，共九十一頁。特殊類型的偏頭痛 眼肌麻痹型(ophthalmoplegia migraine)：頭痛反復發(fā)作后出現(xiàn)于頭痛側(cè)。動眼神經(jīng)最常見，其次滑車、外展神經(jīng)。持續(xù)時間不等。屢次發(fā)作后可能為不可逆。

19、注意鑒別診斷痛性眼肌麻痹和動脈瘤 。第六十七頁，共九十一頁。偏癱型(hemiplegic migraine)：兒童起病，成年停止。偏癱可為先兆，麻木、失語。頭痛消失后偏癱持續(xù)一定時間。散發(fā)型不一定每次都偏癱。家族型與遺傳有關(guān)。 TIA transient ischemic attacks; RIND reversible ischemic neurological deficit 第六十八頁，共九十一頁。基底型(又稱基底動脈型，basilar migraine)：兒童和年輕女性多見。先兆：視覺病癥；腦干病癥；肢體麻木、無力；個別可有意識障礙。枕、頸部為主，惡心、嘔吐。 家族型與遺傳有關(guān)。 第六

20、十九頁，共九十一頁。晚發(fā)型：45歲后起病。伴有定位體征。鑒別TIA。 第七十頁，共九十一頁。偏頭痛等位發(fā)作migraine equivalent： 反復發(fā)作的惡心、嘔吐、腹痛、眩暈。寒戰(zhàn)、面色蒼白、疲勞。 少或無頭痛發(fā)作。 老年人和兒童多見。第七十一頁，共九十一頁。診斷 1、 典型偏頭痛：符合下述2項，至少發(fā)作2次。先兆以下特征至少有3項：A、先兆有局限皮層或腦干功能障礙一個或以上病癥。B、先兆持續(xù)4分鐘以上；或相繼2個或以上病癥。C、小于60分鐘。D、先兆與頭痛發(fā)作無間歇。符合以下1項以上：A、無器質(zhì)性病變；B、已排除器質(zhì)性病變；C、已有器質(zhì)性病變與偏頭痛無關(guān)。 第七十二頁，共九十一頁。普通

21、形偏頭痛： 符合下述24項，至少發(fā)作5次。不治療，每次持續(xù)472h。有以下特征至少2項：A、單側(cè)；B、搏動；C、活動受限；D、活動后加重。發(fā)作間期：惡心、嘔吐；畏光、畏聲。無其他類似疾病，查體正常。 第七十三頁，共九十一頁。鑒別診斷： 1、 非血管性偏頭痛：血壓異常，動脈瘤，動靜脈畸形 第七十四頁，共九十一頁。 第七十五頁，共九十一頁。2、痛性眼肌麻痹(Tolosa-Hunt syndrome)：海綿竇特發(fā)性炎癥、眼肌麻痹。 3、頸動脈痛：動脈瘤、動脈炎、動脈硬化。單側(cè)面、頸、下頜痛。銳或鈍痛。急或慢性。 第七十六頁，共九十一頁。 第七十七頁，共九十一頁。 4、叢集性頭痛：青壯年男性多見。一側(cè)眼眶周圍嚴重的、反復發(fā)作的劇烈頭痛，結(jié)膜充血、流淚、眼瞼水腫等。激素治療有效。吸氧 ?？诜骜R普坦尤舒。 第七十八頁，共九十一頁。治療 1、 發(fā)作期治療：乙酰氨基酚，阿司匹林、布洛芬等。麥角胺咖啡因。舒馬普坦尤舒，25-50mg。安定類。哌替啶杜冷丁，100mg。 2、預防性治療： 心得安，阿米替林，丙戊酸、氟桂利嗪、尼莫地平。第七十九頁，共九十一頁。緊張性頭痛Tension headache 慢性頭痛，為頸、枕部或全頭的緊縮或壓迫性頭痛。 第八十頁，共九十一頁。一、病因和發(fā)病機制可能和肌肉、筋膜持續(xù)緊張收縮或缺血有關(guān)