泌尿系統(tǒng)疾病課件：腎小球疾病概論

1、腎小球疾病概論Glomerular Diseases慢性腎臟疾病定義及分期（Chronic Kidney Disease, CKD） CKD是全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD 11%AJKD. 2002;39(2)AusdiabGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVENDGP40856MAU 7%J Int Med 2001;249Okinawa

2、 screening programGP6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:94AJKD. 2009. 53(2):218-228 CKD分期MDRD公式CG公式Mayo公式CKD 1期（%）3.092.773.82CKD 2期（%）4.553.623.81CKD 3期（%）7.9817.315.78CKD 4期（%）0.351.150.52CKD 1-4期（%）15.9724.8613.93美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)

3、養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES ）CKD1-4期：占全國(guó)人口13.1%Prevalence of CKD in China國(guó)家年代人群調(diào)查人數(shù)患病率危險(xiǎn)因素廣州200620歲212810.1%CKD-年齡、高血壓、糖尿病北京200540歲231011.3%MAU-糖尿病、收縮壓腎功能下降-高尿酸血癥、MAU、年齡、高膽固醇血癥、性別上海200618歲255411.8%CKD-高尿酸血癥、腎結(jié)石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡中華腎臟病雜志，2007，23(3):147-151；中華腎臟病雜志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Trans

4、plantation 2007 22(4):1093-1099; Challenges that China Faced with Copyright Fresenius Kabi AGCKD的高患病率Zhang L, Wang, F, et al. 20122. CKD的低認(rèn)知度 許多患者在CKD終末期才初次確診 一些患者甚至需要急診透析3. 患者與政府背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國(guó)HD的年平均費(fèi)用約100,000 RMB 如所有ESRD患者均實(shí)現(xiàn)HD, 估計(jì)醫(yī)療費(fèi)用將超過(guò)1000億!4. 器官短缺 超過(guò)100萬(wàn)的ESRD患者在等待腎移植去年僅施行5200例腎移植手術(shù) Copyright Frese

5、nius Kabi AGChallenges that China Faced withStaging of CKD 5期154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 腎小球?yàn)V過(guò)率ml / min / 1.73 m2ESRD14期：NHANES III198819945期：USRDS 1998冰山一角大量失血 腎小球腎炎神經(jīng)原性疾病糖尿病腎囊腫，先天畸形事故 / 創(chuàng)傷自身免疫性疾病高血壓梗阻性腎病 Etiology of the kidney diseases腎毒性藥物Kidney disease classification腎 實(shí) 質(zhì)腎單位腎間質(zhì)集合小管腎血管腎小體腎小管

6、腎小球腎小囊 濾過(guò)屏障腎小球基底膜GBM內(nèi)皮細(xì)胞 窗 孔 基 膜足突細(xì)胞裂孔膜腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病腎血管疾病主要內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則Definition累及雙腎腎小球的疾病有一組相似的臨床表現(xiàn): 蛋白尿、血尿、高血壓、貧血、水腫、腎功能不全等病因、病理、病程及預(yù)后各不相同原發(fā)、繼發(fā)、遺傳性原發(fā)性腎小球疾病是我國(guó)終末期腎衰最主要的原因腎單位與腎小球的基本結(jié)構(gòu)腎單位Nephron腎小球Glomeruli Glomerular filtration barrier主要內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則Causes of Glomerular Diseases免疫相關(guān)代謝相關(guān)腫瘤相關(guān)其它

7、The pathogenesis of autoimmune glomerulonephritis 抗體介導(dǎo)的，免疫球蛋白沉積 原位形成的免疫復(fù)合物沉積 內(nèi)源性抗原(如：抗腎小球基底膜病) 外源性抗原(如藥物-半抗原結(jié)合和其他植入抗原) 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 內(nèi)源性抗原(如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡) 外源性抗原(如：混合性冷球蛋白血癥) 細(xì)胞介導(dǎo)的腎病，細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)免疫復(fù)合物沉積 例如：無(wú)免疫復(fù)合物沉積，快速進(jìn)展性腎小球腎炎 ANCA相關(guān)性血管炎 免疫細(xì)胞因子介導(dǎo)，無(wú)細(xì)胞浸潤(rùn)或免疫復(fù)合物沉積 如：微小病變，局灶節(jié)段腎小球硬化The deposition formation of immune compl

8、exes沉積在內(nèi)皮下和系膜區(qū)-釋放化學(xué)趨化因子，上調(diào)細(xì)胞粘附分子 吸引白細(xì)胞 急性炎癥，滲出改變，如感染后腎小球腎炎，型狼瘡。沉積在系膜區(qū)-因有一層內(nèi)皮把免疫復(fù)合物與血循環(huán)分隔開來(lái)，故只有系膜區(qū)改變。典型表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)擴(kuò)張，如IgA腎病，型和型狼瘡性腎炎。沉積在上皮下-由于毛細(xì)血管壁產(chǎn)生的介質(zhì)被濾入球囊，因此只有通過(guò)C5b 9介導(dǎo)對(duì)小球上皮細(xì)胞的損傷，如膜性腎病，V型狼瘡性腎炎。圖 免疫復(fù)合物在腎小球的形成和沉積影響免疫復(fù)合物在腎小球沉積的因素腎臟相關(guān)的因素 血流量大，球內(nèi)壓高，毛細(xì)血管壁帶負(fù)電荷 腎臟存在受體(Fc，C3b)量、形成速率，大小免疫復(fù)合物相關(guān)的因素 抗原：大小，電荷，

9、多糖，唾液酸含量 抗體：類與亞類，大小，電荷，親和力 抗原-抗體比例 補(bǔ)體量全身因素 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能 血管通透性 激素狀態(tài)經(jīng)典途徑抗原/抗體復(fù)合物凝集素途徑甘露聚糖結(jié)合蛋白替代途徑激活表面C1+放大環(huán)BPDC3激活C3b共價(jià)結(jié)合受體形成膜攻擊復(fù)合物C5b-C6-C7-C8-C9C5a細(xì)胞激活/溶解Activation of ComplementC4C2免疫復(fù)合物形成的部位 原位形成的免疫復(fù)合物引起腎臟病變比腎外形成的免疫復(fù)合物被動(dòng)沉積在腎臟所引起的病變要嚴(yán)重得多。引起免疫性腎小球疾病損傷的細(xì)胞及其他介質(zhì)中性粒細(xì)胞、血小板、巨噬細(xì)胞、系膜細(xì)胞、足細(xì)胞蛋白酶、氧化酶生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子內(nèi)皮素、

10、一氧化氮花生四烯酸凝血和血栓形成抗體在腎小球沉積T細(xì)胞致敏補(bǔ) 體C5b9腎小球上皮細(xì)胞系膜細(xì)胞免疫事件靶細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞臨床表現(xiàn) 氧化物 蛋白酶腎小球內(nèi)皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞/血小板C5aC3aFC巨噬細(xì)胞MIF蛋白尿、血尿、腎小球?yàn)V過(guò)率降低新月體TF纖維蛋白無(wú)炎癥炎癥抗體在腎小球沉積和致敏T細(xì)胞引起腎小球免疫損傷腎小球疾病非免疫發(fā)病機(jī)制高血壓 (hypertension)高血脂 (hyperlipidimia)高血糖 (hyperglycemia)其他主要內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則在電鏡下 內(nèi)皮細(xì)胞上布滿了圓形小孔，孔徑 6001000A，小孔上覆有極薄的隔膜和負(fù)電荷層?；ぶ饕煞譃樾湍z原、

11、層粘蛋白、纖連蛋白、硫酸類肝素蛋白多糖、涎酸等。上皮細(xì)胞層，又稱足細(xì)胞層，相鄰的足突間有長(zhǎng)約200900A，寬約100400A的裂隙，上面亦有薄膜覆蓋，足突細(xì)胞可以調(diào)節(jié)裂隙孔的大小。 Glomerular filtration barrier正常成人24小時(shí)尿蛋白總量小于150mg，青少年可略高但亦不超過(guò)300mg/24h，尿常規(guī)檢測(cè)為陰性。當(dāng)尿中蛋白總量超過(guò)上述界限而被檢出時(shí)，即稱為蛋白尿。蛋白尿是腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)。分為腎小球性、腎小管性、溢出性、組織性蛋白尿腎小球性蛋白尿與濾過(guò)膜分子屏障、電荷屏障損傷有關(guān)。尿蛋白量較大，常大于2g/d。尿蛋白以白蛋白為主，占60%90%。腎小球疾病主

12、要臨床表現(xiàn)-蛋白尿(proteinuria)血尿是指尿液中出現(xiàn)異常數(shù)量的紅細(xì)胞。取新鮮尿10ml離心(1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘)后取沉渣鏡檢，3個(gè)/高倍視野或不離心的尿在高倍鏡下可以見到紅細(xì)胞，即稱為血尿。尿紅細(xì)胞形態(tài)以畸形紅細(xì)胞為主。與基底膜的損傷、斷裂有關(guān)。腎小球疾病主要臨床表現(xiàn)-血尿（hematouria）腎臟是保證機(jī)體水、鈉代謝平衡的重要器官。當(dāng)腎臟疾病時(shí)，蛋白質(zhì)的丟失，水、鈉代謝的障礙，致使體內(nèi)水鈉潴留，細(xì)胞外液容量增加，毛細(xì)血管通透性的增加可導(dǎo)致水腫，稱為腎性水腫。根據(jù)發(fā)病機(jī)理的不同可分為腎炎性水腫和腎病性水腫，二者有時(shí)可同時(shí)存在。腎小球疾病主要臨床表現(xiàn)-水腫（edema）腎性高血壓

13、與水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮激活有關(guān)頑固、難治腎小球疾病主要臨床表現(xiàn)-高血壓（hypertension）腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球疾病主要臨床表現(xiàn)-腎功能不全（renal insufficiency）腎小球疾病臨床分類急性腎小球腎炎綜合征腎病綜合征慢性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征隱匿性腎炎綜合征腎臟活檢病理學(xué)檢查（renal biopsy）明確腎臟疾?。ㄖ饕悄I小球疾?。┑牟±眍愋停Y(jié)合臨床作出正確診斷。評(píng)價(jià)腎小球疾病病變程度（活躍/慢性化程度），制定正確治療方案。判斷疾病預(yù)后。重復(fù)腎活檢可了解疾病進(jìn)展和動(dòng)態(tài)變化，修正治療方案。發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病。腎臟活檢病理學(xué)檢查（renal biopsy）光鏡：HE，PAS，Masson，銀染免疫熒光：免疫復(fù)合物、補(bǔ)體等免疫病理檢測(cè)電鏡原發(fā)性腎小球腎病病理分型，參照WHO標(biāo)準(zhǔn)：(1)微小病變型腎病(2) 局灶-節(jié)段性病變 局灶-節(jié)段性增殖性腎小球腎炎 局灶-節(jié)段性壞死性腎小球腎炎 局灶-節(jié)段性腎小球硬化(3)彌漫性腎小球腎炎 膜性腎炎(膜性腎病) 彌漫增殖性腎炎 A、系膜增殖性腎炎 B、毛細(xì)血管內(nèi)增殖性