2022醫(yī)學(xué)課件嬰兒時(shí)期重要的常見病-肺炎

1、肺 炎第一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。肺炎pneumonia嬰兒時(shí)期重要的常見病我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要 第二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。定義肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反響)等所引起的肺部炎癥第三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。分類目前無(wú)統(tǒng)一的分類，常用的有以下幾種病理分類 病因分類 病情分類病程分類臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類 第四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病理分類按病理累及的部位分為 大葉性肺炎 支氣管肺炎 間質(zhì)性肺炎以支氣管肺炎最為多見第五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病因分類感染性肺炎病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流

2、感病毒、巨細(xì)胞病毒和腸道病毒等細(xì)菌性肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌等第六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病因分類支原體肺炎 肺炎支原體所致衣原體肺炎 沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體原蟲性肺炎 卡氏肺囊蟲(卡氏肺孢子蟲)真菌性肺炎 白色念珠菌、隱球菌、曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等 第七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病因分類非感染性肺炎吸人性肺炎墜積性肺炎嗜酸細(xì)胞性肺炎(過敏性肺炎)等第八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病程分類急性肺炎：病程3個(gè)月第九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病情分類輕癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒病癥重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累

3、，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒病癥明顯，發(fā)生生命體征危險(xiǎn)，甚至發(fā)生生命體征危象 第十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌肺炎等非典型性肺炎 肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等傳染性非典型肺炎 又稱嚴(yán)重急性呼吸道綜合征SARS，初步認(rèn)定為新型冠狀病毒引起第十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指無(wú)明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎(HAP) 指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎 第十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。臨床上如病原體明確，按病因分類，有助于指導(dǎo)治療否那么按病理分

4、類第十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。支氣管肺炎bronchopneumonia小兒時(shí)期最常見的肺炎2歲以內(nèi)兒童多發(fā)一年四季均可發(fā)病多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病微生物較多易發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先天性心臟病及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)第十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病因病毒細(xì)菌肺炎支原體衣原體真菌混合感染病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺 第十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病理肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道向周圍組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥灶假設(shè)病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更廣泛當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可導(dǎo)致管腔局部或完全阻塞引起

5、肺氣腫或肺不張第十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病理不同病原造成的肺炎病理改變不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)并存 第十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，從而造成一系列病理生理改變 第十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。呼吸功能不全由于通氣和換氣障礙，氧進(jìn)入肺泡以及氧自肺泡彌散至血液均發(fā)生障礙，血液含氧量下降，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)均降低致低氧血癥當(dāng)SaO250gL時(shí)，那么出現(xiàn)發(fā)紺第十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。呼吸功能不全肺炎早期，以通氣功能障礙為主，

6、僅有缺氧，無(wú)明顯CO2潴留為代償缺氧，呼吸和心率加快以增加每分鐘通氣量和改善通氣/血流比第二十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。呼吸功能不全隨病情進(jìn)展，換氣功能嚴(yán)重障礙，在缺氧的根底上出現(xiàn)CO2潴留，此時(shí)PaO2和SaO2下降，PaCO2升高當(dāng)PaO250mmHg時(shí)即為呼吸衰竭為增加呼吸深度，以吸進(jìn)更多的氧，呼吸輔助肌也參加活動(dòng)，因而出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征 第二十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí)，體內(nèi)需氧代謝障礙，無(wú)氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、進(jìn)食少、脂肪分解等因素，常引起代謝性酸中毒CO2排出受阻，產(chǎn)生呼吸性酸中毒嚴(yán)重者存在不同程度的混合性酸中毒第二十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)

7、。酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂6月以上小兒，呼吸代償功能稍強(qiáng)，通過加深呼吸，加快排出CO2，可致呼吸性堿中毒，血pH變化不大，影響較小6月以下小兒，代償能力較差，CO2潴留明顯，甚至發(fā)生呼吸衰竭第二十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂缺氧和CO2潴留導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣引起水鈉潴留重癥肺炎缺氧時(shí)常有抗利尿激素(ADH)分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥第二十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素侵襲心肌，引起心肌炎缺氧肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，右心負(fù)荷增加肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心衰的主要原因重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障

8、礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 第二十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和CO2潴留使血與腦脊液pH值降低，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加嚴(yán)重缺氧腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積、ATP生成減少和Na+-K+離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫病原體毒素作用亦可引起腦水腫 第二十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。胃腸道功能紊亂低氧血癥和病原體毒素可使胃腸粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落，導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹、消化道出血 第二十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、

9、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全 、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變 、神經(jīng)系統(tǒng)改變 、消化系統(tǒng)改變 缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物第二十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn) 嬰幼兒多見，起病多較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定的中、細(xì)濕羅音 第二十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。主要病癥發(fā)熱：熱型不定，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正?？人裕狠^頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)全身病癥：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐 第三十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。主要體征呼吸增快：4

10、080次分，可見鼻扇和三凹征發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥無(wú)發(fā)紺肺部羅音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、或減低，以后可聞及較固定的中、細(xì)濕羅音第三十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥肺炎的表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌炎、心力衰竭消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病第三十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥肺炎呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)呼吸衰竭按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律改變按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰第三十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)心力衰竭1.呼吸加快60次/分2.心率增快180次/分3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指趾甲微血管

11、再充盈時(shí)間延長(zhǎng)以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張5.肝臟進(jìn)行性腫大6.尿少或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫第三十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)中毒性心肌炎 表現(xiàn)煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過速、心率不齊、心音低鈍 心電圖改變ST段壓低，T波低平，倒置第三十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)發(fā)生腦水腫時(shí)出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識(shí)障礙、前囟隆起、球結(jié)膜水腫中毒性腦病1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起3. 昏睡、昏迷、驚厥4. 瞳孔改變：對(duì)光反響遲鈍或消失5. 呼吸節(jié)律不整6. 有腦膜刺激征第三十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥肺

12、炎消化系統(tǒng)的表現(xiàn)中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、膈肌升高，呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失重癥患兒還可消化道出血，嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便 第三十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。其它表現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血第三十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。其它表現(xiàn)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH) 表現(xiàn)為全身可凹陷性浮腫，血鈉130mmolL，血滲透壓70次/分(除外發(fā)熱、哭吵等因素影響)，胸壁吸氣性凹陷，鼻煽，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，(3)拒食年長(zhǎng)兒 (1)腋溫38.5，(2)R50次/分(除外發(fā)熱、哭吵等因素影響)，鼻煽，紫紺，呼吸呻吟，(

13、3)有脫水征象中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行) J .中華兒科雜志, 2007，452:83-90.第四十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。并發(fā)癥膿胸：病變累及一側(cè)胸膜，表現(xiàn)為呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱膿氣胸：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸肺大皰：細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大，破裂而形成肺大皰其他：肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等第四十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。輔助檢查白細(xì)胞檢查 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)(NBT) C反響蛋白(CRP)第四十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病原學(xué)診斷直接或間接獲得病原體，在確診感染性疾病

14、是一個(gè)重要依據(jù)精確的病原學(xué)分析不僅是確診依據(jù)，也是合理選擇治療方案的根底第四十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病原學(xué)檢查病原檢測(cè)的開展方向標(biāo)本采集 途徑盡可能無(wú)創(chuàng) 盡可能防止污染檢測(cè)方法 快速 準(zhǔn)確第四十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。標(biāo)本采集無(wú)創(chuàng) 痰液 氣管抽吸物有創(chuàng) 血液 胸水 經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)(PSB) 支氣管肺泡灌洗技術(shù)(BALP) 環(huán)甲膜穿刺灌洗 肺組織活檢第四十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。檢測(cè)方法病原涂片檢測(cè)病原培養(yǎng)別離免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)其它第四十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。兒童社區(qū)獲得性肺炎病原特異性診斷方法病原培養(yǎng)別離免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)應(yīng)用聚合酶鏈反響(PCR)技術(shù)對(duì)病原特異性基因片斷

15、進(jìn)行檢測(cè)，這是目前直接檢測(cè)病原的較好方法，對(duì)于許多生長(zhǎng)周期長(zhǎng)、培養(yǎng)條件高的病原如病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌以及百日咳桿菌等是較實(shí)用的方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下) .中華兒科雜志,2007,45:223-230第四十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。細(xì)菌培養(yǎng)和涂片采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)是明確致病菌最標(biāo)準(zhǔn)的方法初篩可作涂片染色鏡檢第四十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。細(xì)菌其他檢查測(cè)定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗體凝集試驗(yàn)為目前診斷軍團(tuán)菌的簡(jiǎn)易方法鱟珠溶解物試驗(yàn)可檢測(cè)革蘭陰

16、性菌內(nèi)毒素第四十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。細(xì)菌其他檢查核酸分子雜交技術(shù)聚合酶鏈反響(PCR)DNA芯片氣相色譜技術(shù)其他分子生物學(xué)診斷方式 限制性長(zhǎng)度多態(tài)分析RFLP) PCR單鏈設(shè)想多態(tài)性分析PCR-SSCP DNA直接測(cè)序法 轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增系統(tǒng)(TMA) 鏈接酶鏈?zhǔn)椒错慙CR 鏈置換擴(kuò)增SDA第五十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病毒病毒別離和血清學(xué)試驗(yàn)取氣管吸取物、肺泡灌洗液接種于敏感的細(xì)胞株，進(jìn)行病毒別離，是診斷病毒性病原體的金標(biāo)準(zhǔn)急性期和恢復(fù)期(14天后)采取雙份血清測(cè)定特異性IgG抗體水平，假設(shè)抗體升高4倍為陽(yáng)性病毒別離和檢測(cè)雙份血清滴度的結(jié)果可靠，為回憶性診斷第五十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病毒檢測(cè)抗

17、原：采取咽拭子、鼻咽分泌物、氣管吸取物或肺泡灌洗液使用病毒特異性抗體(包括單克隆抗體)采用免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法可發(fā)現(xiàn)特異性病毒抗原檢測(cè)抗體：血清IgM特異性病毒抗體出現(xiàn)較早(最早24天出現(xiàn))，消失較快為快速診斷第五十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。病毒核酸分子雜交技術(shù)或聚合酶鏈反響(PCR)快速診斷方法PCR技術(shù)的敏感性很高，但易于污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性，要求較高的實(shí)驗(yàn)室條件第五十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。肺炎支原體(MP)冷凝集試驗(yàn)1：64有參考價(jià)值，該試驗(yàn)為非特異性，為過篩試驗(yàn)特異性診斷包括補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)或特異性IgM和IgG抗體測(cè)定或MP別離培養(yǎng)基因探針及PCR技術(shù)檢測(cè)MP的特異性高，敏感性

18、強(qiáng)，但應(yīng)防止污染 第五十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。衣原體分為沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP直接免疫熒光或姬姆薩染色法可檢查CT其他方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫電泳法檢測(cè)雙份血清特異性抗體或抗原、核酸探針及PCR技術(shù)檢測(cè) 第五十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下)病原包括細(xì)茵、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等病毒是嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎很常見的病原單純病毒病原在小兒社區(qū)獲得性肺炎中占1435%對(duì)所有18個(gè)月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或(和)病毒別離提倡多病原聯(lián)合檢測(cè)，以明確我國(guó)小兒社區(qū)獲得性肺炎病原構(gòu)成

19、譜即使在興旺國(guó)家，仍有2060%病例病原不明中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下) .中華兒科雜志,2007,45:223-230British Thoracic Society of Standards of Care. Thorax, 2002, 57:i1-24.第五十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。影響病原檢測(cè)結(jié)果的因素年齡與季節(jié)檢測(cè)技術(shù)的敏感性、特異性、判定標(biāo)準(zhǔn)的非同一性地域、年代、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)檢測(cè)期間存在某種病原的流行等中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上).中華兒科雜志,200

20、7,45:83-90第五十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。X線檢查早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影肺氣腫、肺不張或伴膿胸、膿氣胸或肺大泡者那么有相應(yīng)的X線改變 第五十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。正常胸片第五十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。支氣管肺炎第六十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。大葉性肺炎第六十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。間質(zhì)性肺炎第六十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。膿胸第六十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。肺膿腫第六十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。診斷支氣管肺炎的診斷比較簡(jiǎn)單 一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的病癥 肺部聽到中、細(xì)羅音或X線有肺炎改變均可診斷 第六十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。診斷確診支

21、氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解可能的病原體反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等注意有否并發(fā)癥第六十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。鑒別診斷應(yīng)與以下疾病鑒別急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要病癥，肺部可聞及干、濕羅音，多不固定，隨咳嗽而改變X線示肺紋理增多、排列紊亂假設(shè)鑒別困難那么按肺炎處理第六十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。鑒別診斷支氣管異物有異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫但有的病程遷延，有繼發(fā)感染那么類似肺炎或合并肺炎，需注意 第六十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。鑒別診斷支氣

22、管哮喘嬰幼兒和兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆患兒具有過敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別 第六十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。鑒別診斷肺結(jié)核一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線示肺部有結(jié)核病灶可鑒別粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，但肺部羅音不明顯 第七十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。治療采用綜合治療原那么為控制炎癥 改善通氣功能 對(duì)癥治療 防止和治療并發(fā)癥第七十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。一般治療室內(nèi)空氣要流通，溫度1820，濕度60為宜給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可腸道外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收注意隔離，以防交叉

23、感染 第七十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。一般治療注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充有助于氣道的濕化當(dāng)血鈉120mmolL，有明顯低鈉血癥病癥時(shí)，按3氯化鈉12mlkg計(jì)算，可提高血鈉10mmolL，先給予12量于24小時(shí)由靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)一次 第七十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。抗感染治療抗生素治療明確為細(xì)菌感染、肺炎支原體和衣原體感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素第七十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)?？股刂委熢敲丛谑褂每咕幬锴皯?yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度重者患兒宜靜脈

24、聯(lián)合用藥 第七十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。輕中度社區(qū)獲得性肺炎首選青霉素類或第一代頭孢次選第二代口服頭孢考慮為支原體或衣原體或百日咳桿菌可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第七十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重度社區(qū)獲得性肺炎-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑第二代或第三代頭孢考慮為金葡、表葡對(duì)酶敏感者選用苯唑或氯唑考慮重度細(xì)菌性肺炎或高度疑心合并支原體、衣原體感染選用大環(huán)內(nèi)酯類第三代頭孢 第七十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌 青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素，青霉素過敏者選用紅霉素類金黃色葡萄球菌 甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平第七十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。

25、根據(jù)不同病原選擇抗生素流感嗜血桿菌 首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)大腸桿菌和肺炎桿菌 首選頭孢曲松或頭孢噻肟綠膿桿菌肺炎 首選替卡西林加克拉維酸肺炎支原體和衣原體 首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第七十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)?？股亟?jīng)驗(yàn)治療或病原治療在初選抗生素治療48小時(shí)左 右應(yīng)對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估有效表現(xiàn) 體溫趨降，全身病癥及呼吸道病癥改善第八十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)?？股爻跏贾委?2小時(shí)病癥無(wú)改善，或一度改善又惡化均應(yīng)視為無(wú)效無(wú)效時(shí)應(yīng)重新評(píng)估肺炎的診斷是否正確抗生素的抗菌譜是否復(fù)病蓋致病菌濃度是否有效細(xì)菌是否耐藥有否特殊病原體感染是否存在免疫缺陷的可能性有無(wú)醫(yī)源性感染的存在第八十一頁(yè)，共一百二十九

26、頁(yè)?？股赜盟帟r(shí)間一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57天，病癥、體征消失后3天停藥支原體肺炎至少使用抗菌藥物23周葡萄球菌肺炎在體溫正常后23周可停藥，一般總療程6周 第八十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)?？共《局委熑蚝塑?病毒唑)可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴，肌注和靜點(diǎn)的劑量為1015mg(kgd)，可抑制多種RNA和DNA病毒-干擾素(IFN-)分為人白細(xì)胞干擾素和基因工程干擾素，常用基因工程，可肌注，57天為一療程，亦可霧化吸入 第八十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。對(duì)癥治療氧療有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧，多用鼻導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣流量為0.51L/min氧濃度不超過40新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧

27、帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為24Lmin，氧濃度為5060 第八十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。對(duì)癥治療氣道管理及時(shí)去除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出霧化吸人有助于解除支氣管痙攣和水腫 第八十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。氣道管理分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時(shí)，應(yīng)行氣管插管去除痰液嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢 第八十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。對(duì)癥治療高熱患兒可用物理降溫，如35酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部;口服布洛芬等假設(shè)伴煩躁不安可給予氯丙嗪、

28、異丙嗪各0.51.0mgkg次肌注，或苯巴比妥5mgkg次肌注 第八十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。對(duì)癥治療腹脹的治療低鉀血癥者補(bǔ)充鉀鹽中毒性腸麻痹，禁食和胃腸減壓，可使用酚妥拉明0.30.5mgkg次加5葡萄糖20ml靜脈滴注 第八十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出解除支氣管痙攣改善血管通透性和微循環(huán)減輕顱內(nèi)壓第八十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。糖皮質(zhì)激素使用指征嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭全身中毒病癥明顯合并感染性休克出現(xiàn)腦水腫上述情況可短期應(yīng)用激素可用琥珀酸氫化可的松510mgkgd或用地塞米松0.10.3mgkgd靜滴，療程35天 第九十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。并發(fā)癥及并存癥的治療發(fā)生感染性休克、腦水

29、腫和心肌炎者，應(yīng)及時(shí)予以處理膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流，假設(shè)膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，宜考慮胸腔閉式引流對(duì)并存佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療 第九十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。生物制劑轉(zhuǎn)移因子或胸腺肽確實(shí)切療效并不肯定血漿和靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)含有特異性抗體，如RSVIgG抗體，可用于重癥患兒 第九十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。 幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)第九十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。呼吸道合胞病毒RSV肺炎最常見的病毒性肺炎R(shí)SV只有一個(gè)血清型，但有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主本病多見于嬰幼兒，尤多見于1歲以內(nèi)小兒一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是RSV對(duì)肺的直接

30、侵害，引起間質(zhì)性炎癥，而非變態(tài)反響所致，與RSV毛細(xì)支氣管炎不同 第九十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。呼吸道合胞病毒肺炎輕癥患者表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難等病癥中、重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥發(fā)熱可為低、中度熱或高熱 第九十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。呼吸道合胞病毒肺炎肺部聽診多有中、細(xì)濕羅音及喘鳴音X線表現(xiàn)為兩肺小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，局部病兒有不同程度的肺氣腫白細(xì)胞總數(shù)大多正常第九十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腺病毒ADV肺炎 ADV已發(fā)現(xiàn)58個(gè)血清型，其中約1/3引起人類疾病，引起小兒肺炎最常見的為3、7型，其次為11、21型，1、2、5、6、14型亦可見到ADV肺炎曾是我國(guó)北方小兒患病率

31、和死亡率最高的病毒性肺炎本病多見于6個(gè)月2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)第九十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腺病毒肺炎臨床特點(diǎn)為起病急、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中毒病癥重、羅音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官衰竭 第九十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腺病毒肺炎發(fā)熱：可達(dá)39C以上，呈稽留高熱或弛張熱，熱程長(zhǎng)，可持續(xù)23周中毒病癥重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替呼吸道病癥：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺消化系統(tǒng)病癥：腹瀉、嘔吐和消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)病癥：因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作第九十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腺病毒肺炎肺部羅音出現(xiàn)較遲，多于高熱37天后才出現(xiàn)，肺部病變?nèi)诤蠒r(shí)

32、可出現(xiàn)實(shí)變體征肝脾增大，由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反響較強(qiáng)所致麻疹樣皮疹出現(xiàn)心率加速、心音低鈍等心肌炎表現(xiàn)；亦可有腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征第一百頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腺病毒肺炎X線特點(diǎn)肺部X線改變較肺部羅音出現(xiàn)早，故強(qiáng)調(diào)早期攝片大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月第一百零一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。腺病毒肺炎易繼發(fā)細(xì)菌感染繼發(fā)細(xì)菌感染者持續(xù)高熱不退，病癥惡化或一度好轉(zhuǎn)又惡化，痰液由白色轉(zhuǎn)為黃色膿樣外周血白細(xì)胞明顯升高，有核左移胸部X線見病變?cè)龆嗷虬l(fā)現(xiàn)新的病灶 第一百零二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。3420份急性下呼吸道感染住院患兒鼻咽抽吸物標(biāo)本ADV基因檢測(cè)時(shí)間(年)024681

33、01214162007202220222022202220224.04.415.8202220227.060檢出率第一百零三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。重癥腺病毒肺炎特點(diǎn)年齡在6個(gè)月至24個(gè)月之間持續(xù)難以控制的高熱、熱程長(zhǎng)，對(duì)抗生素治療無(wú)反響起病多有腹瀉面色蒼白，精神差，煩躁等感染中毒病癥，濕羅音、喘鳴音頑固，肝腫大肺部由早期斑片狀影迅速融合成大片影類似細(xì)菌性肺炎，但往往多葉多灶受累，以左下葉為甚并容易出現(xiàn)呼吸功能不全及肺外并發(fā)癥局部患兒出現(xiàn)結(jié)膜充血，唇紅皸裂，楊梅舌，皮疹等川崎病樣改變，個(gè)別患者出現(xiàn)手足脫皮現(xiàn)象血象不高病程中有升高，CRP輕度升高、降鈣素不高，重癥患者極期出現(xiàn)血紅蛋白迅速下降早期血培

34、養(yǎng)、痰、灌洗液培養(yǎng)陰性；在后期合并其他病原菌感染纖支鏡鏡下改變以粘膜糜爛剝脫，支氣管樣塑形物形成為特點(diǎn)遺留慢性肺疾患：BO，支氣管擴(kuò)張，肺不張等第一百零四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。第一百零五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。第一百零六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。金黃色葡萄球菌肺炎 病原為金黃色葡萄球菌由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，故易發(fā)生第一百零七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。金黃色葡萄球菌肺炎病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)由于病變開展迅速，組織破壞嚴(yán)重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫并可引起敗血癥及

35、其他器官的遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎 第一百零八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。金黃色葡萄球菌肺炎臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒病癥明顯發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒和體弱兒有時(shí)可無(wú)發(fā)熱或僅有低熱患者面色蒼白、煩躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺可有嘔吐、腹瀉和腹脹病癥重癥者可發(fā)生休克第一百零九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。金黃色葡萄球菌肺炎肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細(xì)濕羅音發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時(shí)那么有相應(yīng)體征發(fā)生縱隔氣腫時(shí)呼吸困難加重可有各種類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等 第一百一十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。金黃色葡萄球菌肺炎X線檢查胸部可有小片狀影，

36、病變開展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片病變吸收較一般細(xì)菌性肺炎緩慢，重癥病例在2個(gè)月時(shí)可能還未完全消失 第一百一十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。金黃色葡萄球菌肺炎外周血白細(xì)胞多數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移和中毒顆粒嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比仍較高 第一百一十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。革蘭陰性桿菌肺炎 目前有增多趨勢(shì)病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多，伴有免疫缺陷者常發(fā)生綠膿桿菌肺炎，新生兒時(shí)期易患大腸桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差第一百一十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。革蘭陰性桿菌肺炎病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、

37、出血性壞死為主大多先有數(shù)日呼吸道感染病癥，病情呈亞急性，但全身中毒病癥明顯，發(fā)熱，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，病重者甚至休克肺部聽診可聽到濕羅音，病變?nèi)诤嫌袑?shí)變體征 第一百一十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。革蘭陰性桿菌肺炎X線改變多種多樣，如肺炎桿菌肺炎可為肺段或大葉性致密實(shí)變陰影，其邊緣往往膨脹凸出；綠膿桿菌肺炎顯示結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影及細(xì)小膿腫，后可融合成大膿腫；流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀陰影但根本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見胸腔積液 第一百一十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。肺炎支原體肺炎 學(xué)齡兒童及青年常見，嬰幼兒亦不少見本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的1020，流行年分可達(dá)30病原為肺炎支原體，是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無(wú)細(xì)胞壁第一百一十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。肺炎支原體肺炎起病緩慢，潛伏期約23周，病初有全身不適、乏力、頭痛23天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達(dá)39左右，可持續(xù)13周，可伴有咽痛和肌肉酸痛第一百一十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。肺炎支原體肺炎咳嗽為本病突出的病癥一般于病后23天開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有粘稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)14周肺部體征多不明顯，少數(shù)可聽到干、濕羅