急診神經(jīng)定位課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(zhndun)簡介周中和沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位診斷(zhndun)思路定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀(zhngzhung)和體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征， 結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（外傷性、血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）第二頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)的癥狀缺失(qu sh)癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴彬

2、斯基征陽性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動癥等；額葉釋放征。第三頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)疾病的癥狀刺激癥狀(zhngzhung)：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時喪失。如脊髓休克。第四頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位定位(dngwi)診斷中樞性：腦部：腦實(shí)質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。脊髓(j su)：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，硬膜內(nèi)或硬膜外。第五頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位定位(dngwi)診斷周圍性：顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。周圍神經(jīng)：根性(n xn)、叢性

3、、神經(jīng)干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭 第六頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位感覺(gnju)系統(tǒng) 第七頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位感覺(gnju)的分類 特殊感覺(gnju)：視、聽、嗅、味一般感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、和振動覺復(fù)合感覺：形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。第八頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位感覺(gnju)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn) 破壞性癥狀：感覺缺失 分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）刺激性癥狀：疼痛： 主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致其它：過敏、倒錯、過度(gud)、異常第九頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位感覺障礙(zhng i)的定位診斷（1）末梢型：

4、多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)(wi c)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛第十頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位感覺障礙(zhng i)的定位診斷（2）脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離) 后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下(yxi)的感覺缺失.第十一頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位感覺障礙(zhng i)的定位診斷（3）腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型：對

5、側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：單肢感覺缺失， 皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)(jngx)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)第十二頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位運(yùn)動(yndng)系統(tǒng) 第十三頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位概論(giln)1運(yùn)動系統(tǒng)的組成：錐體束：下運(yùn)動神經(jīng)元 上運(yùn)動神經(jīng)元錐體外系小腦(xiono)系統(tǒng)2主要癥狀：癱瘓第十四頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位上下(shngxi)運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的鑒別 下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓 上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓組成 脊髓(j su)前角 腦神經(jīng)運(yùn)動核 錐體束癱瘓范圍 較局限 較廣泛肌萎縮 明顯 不明顯肌張力 降

6、低 增高腱反射 降低或消失 增強(qiáng)病理反射 無 有第十五頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓定位(dngwi)診斷 皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個上肢、下肢(xizh)或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運(yùn)動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。脊髓 :第十六頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位顱神經(jīng)(shnjng)1、顱神經(jīng)(shnjng)分類： 感覺神經(jīng)：、 運(yùn)動神經(jīng)：、 混合神經(jīng)：、 含副交感纖維的：、2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)

7、只受對側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運(yùn)動核，都受雙側(cè)核上纖維支配。第十七頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位面神經(jīng) 周圍(zhuwi)性 中樞性額紋消失 皺眉不能 閉眼不全 露齒歪斜 鼓腮受限 吹哨不能 第十八頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位舌咽、迷走神經(jīng)(mzu- shng jng) 球麻痹(mb)即延髓麻痹(mb)：三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。真性球麻痹：是由于、顱神經(jīng)受損所致,核下性受損特點(diǎn)假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn) 第十九頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位真假球麻痹(mb)的鑒別 真球 假球病變部位(bwi)： 、 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射： 消失 存在病理性腦

8、干反射： （掌頜反射） 無 有 第二十頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位 舌下神經(jīng)(shxi-shnjng) 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓神經(jīng)元： 上運(yùn)動神經(jīng)元 下運(yùn)動神經(jīng)元病灶： 對側(cè) 同側(cè)肌萎縮： +肌纖顫： +伴發(fā)癥狀： 偏癱(pintn) 不一定第二十一頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位大腦皮層(dno-pcng)損害的特征 第二十二頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位額葉損害(snhi)前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。中央前回（運(yùn)動中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)部分性運(yùn)動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。Broca區(qū)（額下回后部）：運(yùn)動性失語。額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視

9、(xish)，刺激性病變則向病灶對側(cè)斜視(xish)。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁及雙下肢無力等。第二十三頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位頂葉(dn y)損害中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀(yud)能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產(chǎn)生對側(cè)同向偏盲或象限盲第二十四頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位顳葉損害(snhi)顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運(yùn)動性發(fā)作。Wernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生

10、感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因為他也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯誤(cuw)，別人完全聽不懂。第二十五頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位顳葉損害(snhi)顳葉后部(hu b)（37區(qū)，顳枕交界）受損后產(chǎn)生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時，他能辨別對方講的是否正確。顳葉深部受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。第二十六頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位枕葉損害(snhi)主要(zhyo)引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認(rèn)識不能、視物變形第二十七頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位邊緣系統(tǒng)內(nèi)臟腦或精神(j

11、ngshn)腦，包括邊緣葉（扣帶回、海馬回、鉤回），杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他結(jié)構(gòu)?？赡芘c以下功能有關(guān)：嗅覺、情緒、記憶、性行為、植物性機(jī)能。第二十八頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位內(nèi)囊(ni nn)受損內(nèi)囊全部損害時出現(xiàn)四偏綜合征1、錐體束受損，病灶對側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺缺失（視丘輻射(fsh)）3、病灶對側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）4、病灶對側(cè)凝視麻痹第二十九頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位小 腦1小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2小腦損害的三大主要癥狀（病灶同側(cè)）：共濟(jì)失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗、跟膝脛試驗）、輪替動

12、作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側(cè)肢體意向性震顫。（病變(bngbin)：半球）平衡障礙：Romberg試驗站立不穩(wěn)（病變：蚓部）、肌張力降低：鐘擺膝。第三十頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位小 腦3小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力(zhngl)降低。4小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。第三十一頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位間腦(jinno)間腦包括丘腦(qino)、丘腦(qino)上部、丘腦(qino)下部和丘腦(qino)底部。間腦腦損害的特征：對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。對側(cè)肢體共濟(jì)

13、失調(diào)，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。丘腦下部綜合癥第三十二頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位基底節(jié)錐體外系解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈耍笳叻譃闅ず撕蜕n白球。錐體外系損害(snhi)的二大類癥狀：肌張力變化和不自主運(yùn)動。1、肌張力變化有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。2、不自主運(yùn)動有震顫、舞蹈樣運(yùn)動、手足徐動、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。第三十三頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位基底節(jié)錐體外系蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運(yùn)動(yndng)減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運(yùn)動增加等不自主運(yùn)動。齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。第三十四頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位腦干“三三”

14、定位(dngwi)上下：中腦、腦橋、延髓顱神經(jīng)：34 動眼、滑車 58 三叉、外展、面、位聽 912舌咽、迷走、副、舌下前后：運(yùn)動（皮質(zhì)脊髓(j su)束）、意識（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）和感覺、顱神經(jīng)核第三十五頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位腦干損害(snhi)的定位診斷腦干受損的三大癥狀：顱神經(jīng)（）癥狀；長束（錐體束及感覺(gnju)系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對側(cè)癱瘓或感覺障礙。第三十六頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位腦干受損的一般(ybn)癥狀雙眼垂直運(yùn)動障礙（中腦頂蓋）凝視麻痹（腦橋側(cè)視中樞）雙眼視向癱瘓核間性凝視麻痹（內(nèi)側(cè)縱束）意識障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

15、損害）去大腦強(qiáng)直發(fā)作（中腦）單側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小(suxio)（交感神經(jīng)，Horner征）假性球麻痹（末組顱神經(jīng)核）中樞性高熱（下丘腦）上消化道出血、急性肺水腫（下丘腦）第三十七頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位腦干主要(zhyo)的綜合征(1)Weber綜合征（中腦）：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹(mb)，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。第三十八頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位腦干主要(zhyo)的綜合征(2)Wallenberg綜合征（延髓）：、受損（疑核）：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、

16、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙；前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀；交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)下行纖維受累：Horner征。第三十九頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位 脊髓(j su)受損時的特征：（1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)： 三大障礙二個異常運(yùn)動障礙；感覺障礙；膀胱、直腸括約肌功能障礙。反射異常；血管運(yùn)動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)(yngyng)功能的異常 第四十頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位脊髓(j su)損害的橫向定位1后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3灰質(zhì)前連合：產(chǎn)

17、生兩側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。5側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起(ynq)血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。第四十一頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位脊髓半橫貫(hnggun)損害Brown-Sequard 綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管(xugun)舒縮運(yùn)動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。 病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。第四十二頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位脊髓(j su)橫貫性損害

18、該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重(ynzhng)的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。第四十三頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位縱向(zn xin)定位（1）1高頸段（頸14）：四肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓損害水平以下全部感覺缺失大小便障礙并有呼吸困難（C35兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛(tngtng)，屈頸時有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。第四十四頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位縱向(zn x

19、in)定位（2）2頸膨大（頸5胸2）： 四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺(gnju)喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時產(chǎn)生霍納氏綜合征。第四十五頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位縱向(zn xin)定位（3）3胸段（胸212）： 胸髓是脊髓最長,血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺(gnju)喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。第四十六頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位縱向(zn xin)定位（4）Beevor征陽性：

20、 病變(bngbin)在胸8至11時，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時可見臍孔向上移動。第四十七頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位縱向(zn xin)定位（5）4腰膨大（腰1骶2）： 兩下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺(gnju)減退或缺失，大小便障礙。胸12腰1：提睪反射消失腰13：產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，腰5骶1：則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。腰24：膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)。腰5骶1：跟腱反射消失。第四十八頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位縱向(zn xin)定位（6）5圓錐（骶35和尾節(jié)）： 髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失(xiosh)，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運(yùn)動障礙。神經(jīng)根痛少見。第四十九頁，共五十四頁。急診神經(jīng)定位縱向(zn xin)定位（7）6馬尾：髓外病變的特點(diǎn) 癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱(n jin)反射消失，大小便障礙不明顯