急性上消化道出血診治體會(huì)課件

1、病史(bn sh) 患者，男，48歲，以“解黑便2天，嘔血1天”為主訴于2015.01.07 09:00送至我院急診。 入院前2天無明顯誘因反復(fù)解柏油樣黑便，稀糊樣，2-3次/日，量中（具體量不詳），伴中上腹悶痛，陣發(fā)性，無向他處放射。未診治。1天前嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容(nirng)物4次，量多，總量約1000ml，仍感中上腹悶痛，性質(zhì)同前，伴頭暈、乏力、納差、口干。1小時(shí)前嘔暗紅色血液1次，量約200ml，可見新鮮血塊，頭暈、乏力、納差、口干加劇。 既往無“肝炎”病史；吸煙20年，平均2包/日。 第一頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)查體 T:36.5，HR:125次/分，RR:25次/分

2、，BP:78/54mmHg，神志清楚(qng chu)，全身皮膚濕冷，貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，中上腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音10次/分，脈弱。第二頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)輔助(fzh)檢查血常規(guī)：HGB 55g/L，HCT 17.2%，PLT 125109/L。凝血檢測(cè)：FIB 1.06g/L。急診(jzhn)全套：Ca 1.99mmol/L，CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝功能：ALB 23.6g/L，TBIL 23umol/L，AST 41IU/L。第三頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)診斷(zhndun)急性(jxng)上消化道大出血

3、失血性休克失血性貧血（重度）低白蛋白血癥急性腎功能不全高氮質(zhì)血癥第四頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)處理(chl)積極液體復(fù)蘇血管活性藥物使用輸紅細(xì)胞、血漿、人血白蛋白PPI持續(xù)泵入止血 經(jīng)處理后，患者血壓上升，心率下降(xijing)，生命征穩(wěn)定。 第五頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)第二天 患者解黑色稀便1次，量約500ml，頭暈、口干明顯減輕，無嘔血；測(cè)P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身(qun shn)皮膚濕度、溫度正常。輔助檢查：血常規(guī)：HGB 86g/L，HCT 24.1%，PLT 150109/L生化檢查：BUN15.9mmol/L，CREA60u

4、mol/L。凝血檢測(cè)：FIB1.35g/L。 第六頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)第三天患者無嘔血、解黑便，無口干、頭暈。測(cè)P70次/分，BP110/60mmHg。輔助檢查：血常規(guī)：HGB 83g/L，HCT 24%，PLT 160109/L生化檢查：BUN10mmol/L。凝血檢測(cè)：FIB1.54g/L。電子(dinz)胃鏡：HP陽性，胃竇潰瘍（A1期），（胃腔內(nèi)見大量新鮮血跡殘留）第七頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)第八頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)患者開始進(jìn)食后，即予以“阿莫西林克拉維酸鉀+克拉霉素+埃索美拉唑+枸櫞酸鉍鉀”X14天抗幽門螺桿菌治療，住院20天其

5、病情明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院，繼續(xù)予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸(ln sun)鋁凝膠20g Tid 口服，于兩周后復(fù)查胃鏡。 第九頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)出院(ch yun)2周后胃鏡第十頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)出院(ch yun)1個(gè)月后胃鏡第十一頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì) 思考(sko)1、急性出血液體(yt)復(fù)蘇要點(diǎn)2、制酸劑的應(yīng)用3、內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)4、介入、外科治療的選擇第十二頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)思考(sko)1液體復(fù)蘇要點(diǎn)液體的選擇血管活性藥物復(fù)蘇目標(biāo)第十三頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)常用的液體有：晶體液

6、、平衡液、人工膠體(jio t)、血液制品。主張先晶體液，失血量較大時(shí)可輸入膠體擴(kuò)容劑。緊急輸血：收縮壓30mmHg，心率120次/分，HGB70g/L，HCT25%。 不宜單獨(dú)輸血而不輸注晶體、膠體液。第十四頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)血管活性藥物在積極補(bǔ)液的前提下，患者的血壓仍不能達(dá)到正常水平，可以適當(dāng)(shdng)的選擇血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素。第十五頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)復(fù)蘇目標(biāo)：收縮壓90-120mmHg脈搏40ml/h血鈉120次/分收縮壓90mmHg血紅蛋白50g/L應(yīng)先糾正循環(huán)(xnhun)

7、衰竭，血紅蛋白上升70g/L后再檢查禁忌癥第二十三頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)急診內(nèi)鏡下止血(zh xu)方法 止血(zh xu)夾治療 局部(jb)藥物噴灑治療 微波、激光、電凝治療 聯(lián)合治療第二十四頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)內(nèi)鏡治療(zhlio)方法止血(zh xu)夾治療裸露的血管、粘膜的出血(ch xi)和滲血以及息肉切除后出血(ch xi)局部藥物噴灑止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素等微波、激光、電凝治療小面積粘膜出血或小血管出血第二十五頁，共二十六頁。急性上消化道出血診治體會(huì)內(nèi)容(nirng)總結(jié)病史。測(cè)P70次/分，BP110/60mmHg。若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PPI。對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈使用PPI。如大劑量PPI治療72小時(shí)后發(fā)生再出血