靜脈留置針在靜脈輸液中的應(yīng)用-白瑋課件

1、吳興區(qū)人民醫(yī)院 陳麗平 1.靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近500年的曲折歷史，到20世紀(jì)才逐漸形成一套完整的體系，成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一。規(guī)范靜脈輸液操作，提高輸液治療護(hù)理質(zhì)量，是保證病人安全醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)。 2.美國輸液護(hù)理學(xué)會被認(rèn)為是全球輸液治療的權(quán)威組織，該學(xué)會專門負(fù)責(zé)制定輸液標(biāo)準(zhǔn)，提供專業(yè)教育，倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平的提高，以確保向所有接受輸液治療的病人提高最高質(zhì)量，最為安全，最經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理。 3.為借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，中華護(hù)理學(xué)會靜脈輸液治療護(hù)理委員會在2003年翻譯了美國2000版“輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)”，對我國輸液治療護(hù)理實踐起到了很好指

2、導(dǎo)作用。 4.2006年美國出版了2006版的“輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)”，新版標(biāo)準(zhǔn)更加重視循證護(hù)理實踐和研究結(jié)果，對學(xué)術(shù)名稱和輸液技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了相應(yīng)更新，增加了安全輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)，更加符合護(hù)理實踐環(huán)境，為此，中華護(hù)理學(xué)會的又及時組織翻譯了新版實踐標(biāo)準(zhǔn)，相信大家通過新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)將對培養(yǎng)我們專業(yè)化輸液治療護(hù)士，促進(jìn)我國輸液治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化起到積極作用。 1.護(hù)理是一門以自然科學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)為基礎(chǔ)，及藝術(shù)性、科學(xué)性、紀(jì)律性于一身的學(xué)科。 2.輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了實踐者本身的實踐程序，如患者所希望的那樣要求護(hù)士的行為始終如一的負(fù)責(zé)，以達(dá)到最大程度的滿足患者的需求。 3.輸液護(hù)理實踐是一

3、個動態(tài)的過程，輸液治療護(hù)理的范圍由解剖學(xué)，生理學(xué)，治療形式和技術(shù)來詳細(xì)說明，他包括患者，護(hù)士和實踐場所。 1.專業(yè)靜療護(hù)士應(yīng)參與整個輸液治療的實施過程，因為他們擁有專業(yè)技術(shù)和實踐經(jīng)驗以確保其勝任該類實踐并能控制成本。 2.資格認(rèn)證 要取得靜脈輸液治療護(hù)理資格證書的護(hù)士。 靜療護(hù)士應(yīng)該使用護(hù)理程序的方法，它包括：評估、確定護(hù)理問題或護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、計劃和溝通、實施、評價。靜療護(hù)士收集資料，按輕重緩急列出患者的問題和需求，制定和實施護(hù)理計劃，評價患者的護(hù)理效果。(1)溝通(2)技術(shù)(3)繼續(xù)教育(4)法律(5)績效提高(6)科研(7)咨詢(8)臨床管理(9)預(yù)算管理程序3.靜療護(hù)士的能力要求

4、1.護(hù)士在實施輸液治療前應(yīng)確認(rèn)醫(yī)生或授權(quán)處方者的醫(yī)囑字跡清楚、簡潔、易讀和完整。醫(yī)囑包括患者的識別信息，特定的藥物，劑量，給藥途徑，給藥頻率或輸液速度以及特殊考慮。 2.護(hù)士在實施輸液治療前應(yīng)三查八對?；颊咭橥狻；颊叩男蹋鹤o(hù)士應(yīng)對患者，看護(hù)者或患者利益的法定代表人進(jìn)行與輸液治療和護(hù)理計劃相關(guān)的指導(dǎo)和教育，包括但不僅限于輸液治療相關(guān)的潛在并發(fā)癥，治療的風(fēng)險和益處。2.手衛(wèi)生 祥見醫(yī)院規(guī)章制度“洗手指征、洗手方法”“手消毒指征、手消毒方法”。3.輸液用無菌藥液的配置（1）應(yīng)在空氣控制的環(huán)境中完成，如水平或?qū)恿鲀艋_，ISO標(biāo)準(zhǔn)的七級緩沖區(qū)域，最低5級的凈化臺，生物安全柜，或屏障隔離器等。（

5、2）僅限于具有配液能力的人員從事配液工作，并進(jìn)入配液區(qū)域。（3）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序，護(hù)士要具備有關(guān)配液的知識并進(jìn)行記錄，包括但不局限于無菌技術(shù)，藥物相溶性，穩(wěn)定性，儲存，標(biāo)記，藥物間的相互作用，計量、計算以及適當(dāng)?shù)膬x器應(yīng)用等。（4）所有配置的液體和藥品應(yīng)在標(biāo)簽上注明患者的姓名和其他能正確識別患者的信息：（5）應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家提供的有關(guān)藥物和儀器儲存的使用說明和指南，以保證有效期和使用期限的可靠性。（6）應(yīng)有藥師復(fù)核新近的藥物相溶性數(shù)據(jù)。（7）藥物的相溶性參考資料應(yīng)反映最新的信息。（8）不得給患者使用超過有效期的藥物，醫(yī)療產(chǎn)品和儀器。超出使用時間的配置藥液不能在用于患者。（9）應(yīng)建立消毒工作

6、臺面和清除致熱源和內(nèi)毒素的清潔程序，在這個區(qū)域僅放置配液時必需的用品。1.臂 板 2.止血帶 3.輸液器 4.留置針5.血液和液體加溫設(shè)備符合您的穿刺操作習(xí)慣幫助您學(xué)習(xí)掌握操作方法提高穿刺成功率單翼持針法針尖側(cè)孔設(shè)計幫助您 能在最短時間內(nèi)看見回血，及早判斷穿刺成功，提高穿刺成功率幫助病人減輕疼痛幫助您提高穿刺成功率雙斜面針尖設(shè)計幫助病人減少血液回流，減少堵管，提高封管的效果，保證留置時間幫助您更換輸液接頭或輸液時，防止血液溢出。小夾子滿足您的需求滿足不同輸液治療的需求Y型可以作為三通方便且經(jīng)濟(jì)有效Y型直型幫助您達(dá)到最佳的留置效果易于穿刺抗打折性能降低靜脈炎的發(fā)生率減少滲出 在滿足治療方案的前提

7、下，選擇管徑最細(xì)、長度最短的導(dǎo)管。 所有的導(dǎo)管均應(yīng)為不透X射線。留置針的選擇美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn) 38.穿刺導(dǎo)管的選擇 P35 成人使用的外周短導(dǎo)管應(yīng)每72小時更換，如疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)立即拔除。留置針的留置時間美國INS輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn) 49.導(dǎo)管的拔除 P45 短期外周靜脈置管通常都會在72-96小時間更換，以減少感染的發(fā)生率和病人因靜脈炎而引起的不適。留置針的留置時間美國CDC預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南 導(dǎo)管的更換 P6(2)外周靜脈中長導(dǎo)管 A穿刺部位常規(guī)選擇肘窩部位，適用于放置中長導(dǎo)管的靜脈為，貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈和上臂靜脈。B對于新生兒和兒童可選擇

8、的穿刺部位還包括頭部，頸部和下肢的靜脈。C穿刺部位的選擇應(yīng)包括對既往靜脈穿刺和響應(yīng)的靜脈損傷的評估。D當(dāng)肢體出現(xiàn)滲出/外滲而重新選擇穿刺部位時，須評估所輸入液體的類型，Ph值，滲透壓，估計輸液量，及靜脈條件。 E不得在置有外周靜脈中長導(dǎo)管的一側(cè)肢體上使用血壓袖帶和止血帶，但可以在導(dǎo)管所處位置的遠(yuǎn)心端使用。F不適合外周靜脈中長導(dǎo)管實施的輸液治療有：連續(xù)輸注腐蝕性的藥物治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或大于9的液體或藥物、滲透壓大于600mOsm/L的液體。G不應(yīng)常規(guī)用于采血。H接受了乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，有可能存在瘺管和其他的禁忌癥，在他們的上肢放置導(dǎo)管前要咨詢醫(yī)生或依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。(

9、2)外周靜脈中長導(dǎo)管2.穿刺導(dǎo)管的選擇 護(hù)士應(yīng)在治療方案，持續(xù)時間，能力和可獲得的設(shè)備護(hù)理資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需。護(hù)士不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說明和指南。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長度最短的、管腔最少的導(dǎo)管。3.毛發(fā)的剔除 應(yīng)采用能保護(hù)皮膚完整性的方法去除毛發(fā)4.局部麻醉 需要應(yīng)用局部麻醉時，應(yīng)考慮使用損傷最小、過敏反應(yīng)危險最小的局麻藥。5.穿刺部位的準(zhǔn)備 采用適當(dāng)消毒劑、無菌技術(shù)對穿刺部位進(jìn)行消毒，實施中長導(dǎo)管、經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管以及其他導(dǎo)管置管操作時，必須采用最大限度的無菌技術(shù)：如無菌隔離衣、無菌大單等。6.導(dǎo)管的固定 導(dǎo)管固定

10、是用于保護(hù)導(dǎo)管的完整性，并預(yù)防導(dǎo)管移位或脫出。導(dǎo)管的固定方式應(yīng)不影響對穿刺部位的評估和監(jiān)測，不影響血液循環(huán)或藥物治療。導(dǎo)管固定過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。7.敷料 （1）應(yīng)使用無菌敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上，敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換，如果敷料的完整性受到破壞，應(yīng)立即更換。（2）紗布敷料妨礙外周靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管穿刺點的清晰觀察，常規(guī)48小時更換一次，如將紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，則應(yīng)被視為紗布敷料，每48小時更換一次。（3）對于中心靜脈導(dǎo)管，透明的半透膜敷料更換的最佳間隔時間應(yīng)根據(jù)敷料的質(zhì)地，患者的年齡，身體狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告的感染率，環(huán)境條件，以及產(chǎn)品制造商的使用說明和指南來決

11、定，透明的半透膜敷料至少每7天更換一次。級別01234臨床標(biāo)準(zhǔn)1.靜脈炎 是指靜脈的炎癥沒有癥狀輸液部位疼痛發(fā)紅有或不伴有疼痛輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于1厘米，有膿液流出靜脈炎與輸液有關(guān)應(yīng)立即停止輸液2.滲出 是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，一旦出現(xiàn)輸液滲出的癥狀，應(yīng)立即停止輸液并撤除輸液管路。分級01234臨床表現(xiàn)沒有癥狀皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1厘米，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1

12、到6厘米之間，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小直徑大于6厘米，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有淤傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6厘米，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品，刺激性或腐蝕性的液體滲出 3.外滲：是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織。4.感染：是指、發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長。 護(hù)士要具備修復(fù)輸液裝置的能力，修復(fù)輸液裝置前要充分評估其對患者的風(fēng)險與利益的比值。如不能修復(fù)應(yīng)立即撤除或更換。1.抗腫瘤和生物藥物治療2.靜脈采血3.病人自控鎮(zhèn)痛4.胃腸外加藥

13、和給液5.胃腸外營養(yǎng)6.輸血治療7.靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用8.胃腸外實驗性藥物應(yīng)用 在使用留置針的過程中，您曾遇到過哪些問題和困惑？刺破靜脈？進(jìn)針遲鈍？撤針芯困難？觀察回血困難？送導(dǎo)管困難？病人主訴有異物感？留置天數(shù)達(dá)不到預(yù)期效果？滲出？靜脈輸液的三大目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案選擇血管穿刺失敗，反復(fù)穿刺。藥液得不到足夠的血流稀釋，出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎穿刺時受到靜脈瓣的阻力，出現(xiàn)送管困難首選前臂靜脈選擇粗直、彈性好、血流豐富避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥解決方案消毒面積和待干穿刺點紅可能發(fā)生化學(xué)性靜脈炎消毒面積8*8cm建

14、議用無菌透明敷料待干后穿刺操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案選擇留置針型號過粗的導(dǎo)管可能發(fā)生機(jī)械性靜脈炎和滲出 滿足病人輸液治療需要的前提下，選擇最細(xì)，最短的留置針，保證充分的血液回流操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥解決方案扎止血帶時間和松緊病人主訴肢體麻木，靜脈過度充盈，在穿刺時導(dǎo)致失敗扎止血帶時間不超過2分鐘松緊度以放入2橫指，在進(jìn)針點上方10cm操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案松動針芯撤針芯困難上下松動針芯，容易發(fā)生損傷或刺破導(dǎo)管、萊距離改變左右轉(zhuǎn)動針芯拔除護(hù)套時，手持軟管座T型處刺破靜脈后壁（角度過大）僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外

15、至送管失?。ń嵌冗^小）劃傷血管外膜；導(dǎo)管受損（角度過小）操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案進(jìn)針角度（角度過大）易刺穿血管后壁觀察回血困難（角度過小）易劃傷血管外膜易造成導(dǎo)管皺縮（尤其是24GA）進(jìn)針有滯鈍感病人主訴疼痛繃緊皮膚，在消毒范圍的1/2-1/3處穿刺以15-30度角操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案進(jìn)針方法病人主訴疼痛留置期間主訴有異物感直刺靜脈操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案進(jìn)針?biāo)俣纫状唐蒲芤自斐蓾B漏進(jìn)針?biāo)俣嚷苊獯檀┭芎蟊谝娀匮蠼档徒嵌?-10度，在進(jìn)針0.2cm操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案后撤針芯在送管時，針尖易損傷血管，引起機(jī)械性靜脈炎刺破靜脈建議將針芯撤出0.2-0.3cm，再持針座送管操作要點可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案和操作要點撤針芯時不可向下按壓住針座易使針頭上翹，損傷導(dǎo)管和靜脈左手固定針座，右手撤出針芯已經(jīng)撤出的針芯，不得再次插入撤針芯時不可將手指壓住穿刺部位撤針芯困難留置針操作誤區(qū)可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥和投訴解決方案和操作要點拉直或盤旋延長管固定接頭接口隨意固定病人主訴不舒適護(hù)理操作不便，拉扯導(dǎo)管以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定延長管U型固定。肝素帽要高于導(dǎo)管尖端，且與血管平行Y