分級護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1、分級護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(一)特級護理分級標(biāo)準(zhǔn):病情危重，隨時需要進行搶救的患者。護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn):1、嚴(yán)密觀察病情，及時準(zhǔn)確記錄病情變化(根據(jù)病情記錄危重患者護理記錄單，內(nèi)容、時間遵醫(yī)囑或病情變化隨時記錄，記錄時間最長不超過4 小時)。2、滿足患者基本生活需要(個人清潔、床單位清潔、飲食、大小便)。 3、24 小時有專業(yè)護士負(fù)責(zé)。治療、護理措施及時、準(zhǔn)確。4、搶救藥品、設(shè)施準(zhǔn)備到位。(二)一級護理分級標(biāo)準(zhǔn):一級護理-I 類:病情危重。一級護理-類:生活不能自理。一級護理-類:自己能活動，但病情不容許活動。護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn):1)一級護理-I 類:嚴(yán)密觀察病情，及時準(zhǔn)確記錄病情變化(根據(jù)病情可記錄危

2、重患者護理記錄或一般患者護理記錄單，內(nèi)容、時間遵醫(yī)囑或病情變化隨時記 錄)2)一級護理-類:滿足患者基本生活需要(個人清潔、床單位清潔、飲食、大小便)；耐心回答患者提出的問題，凡屬護理職權(quán)范圍之內(nèi)，要協(xié)助患者解 決，護理職權(quán)范圍之外。要向有關(guān)部門反映。3)一級護理-類:根據(jù)病情觀察記錄(具體內(nèi)容、時間嚴(yán)格執(zhí)行護理記錄書寫規(guī)范要求)；滿足患者基本生活需要(個人清潔、床單位清潔、飲食、大小便)耐心回答患者提出的問題，凡屬護理職權(quán)范圍之內(nèi)，要協(xié)助患者解決，護理職 權(quán)范圍之外，要向有關(guān)部門反映。(三)二級護理分級標(biāo)準(zhǔn):病情恢復(fù)期，可自由活動或部分生活能自理。護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn):耐心回答患者提出的問題；根

3、據(jù)疾病需要，按時 完成健康指導(dǎo)。(四)一級、二級護理患者基本生活需要標(biāo)準(zhǔn)1、個人清潔:頭發(fā)清潔，梳理整齊；面部清潔；口腔清潔，無異味；皮膚清潔，無血跡等；會陰清潔，每日會陰擦洗 1-2 次；手足清潔， 指(趾)甲長短適宜，甲下無污垢；新患者應(yīng) 24 小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理。2、床單位清潔:床單、被套、枕套清潔；床旁、桌面、桌內(nèi)清整齊；小桌內(nèi)用物及食物分開放置；患者出院后，床單立即更換，床旁清潔。飲食:協(xié)助患者進餐(早、中、晚)；根據(jù)患者需要協(xié)助飲水、進食水 果。排泄:根據(jù)患者需要及時給予便器，用后及時取走。留置導(dǎo)尿患者定 時夾放尿管。(五)特、一級護理達標(biāo)的基本保證措施1、個人清潔頭發(fā):每周洗頭

4、I 次，每日梳理。面部:每日洗臉 2 次，剃胡須，每周 2 次?？谇?每日口腔護理 2 次。皮膚:夏季每日擦澡。每 1-2 小時翻身 1 次，每日消毒各種管道周圍皮 膚。會陰:每日會陰沖洗 1-2 次。手足:餐前 15 分鐘洗手，每日洗腳 1 次，剪指(趾)甲，每周 1 次。2、床單位清潔:床單、被套、枕套隨臟隨換，每周最少更換 l 次；每日濕掃床 1 次；床旁桌面每日用消毒液擦拭 l 次，隨時整理桌面；床旁桌內(nèi)物品每周整 理 l 次。飲食:根據(jù)醫(yī)囑或病情，每日喂水、喂水果 2 次。三餐喂飯。休息、睡眠:每日午睡及晚睡前護士協(xié)助熄燈，拉窗簾。出入病房動作 要輕。排泄:使用的便器在床邊放置不能超

5、過 5 分鐘，3 天無大便者，給予 開塞路或遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。(六)一級、二級護理患者健康指導(dǎo)內(nèi)容1、入院宣教內(nèi)容探視制度，陪住制度，作息制度。醫(yī)院環(huán)境，病區(qū)環(huán)境?？浦魅?、護士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護士姓名。查房、治療時間。5)物品保管注意事項，防火，防盜安全知識。 2、疾病宣教內(nèi)容患者所患疾病的名稱，主要治療方法。目前所用藥物的名稱和主要藥理作用。3)介紹該疾病對飲食有無特殊要求，如有特殊要求，應(yīng)介紹怎樣合理膳食。3、檢查前宣教內(nèi)容介紹檢查的項目名稱和目的。介紹檢查前的準(zhǔn)備內(nèi)容。4、檢查后宣教內(nèi)容1)介紹檢查后須觀察的內(nèi)容及意義。2 介紹檢查后注意事項(飲食，活動，臥床等)。 5、手術(shù)前宣教內(nèi)容

6、介紹手術(shù)名稱。介紹術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和目的。介紹術(shù)前備皮的目的，術(shù)前用藥的目的。介紹術(shù)前配血和藥物過敏試驗的目的、意義。指導(dǎo)訓(xùn)練床上排大小便，介紹訓(xùn)練目的。 6)ICU，手術(shù)室按照自己的宣教內(nèi)容。6、手術(shù)后宣教內(nèi)容1)臥位的意義。各種管道的作用。拆線時間。7、正常分娩后宣教內(nèi)容按照專科內(nèi)容進行每日宣教。介紹產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的正常保健內(nèi)容。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，介紹新生兒護理知識。8、出院指導(dǎo)內(nèi)容出院后的注意事項:包括服藥方法、飲食、活動、休息等方面。出院后應(yīng)注意觀察的內(nèi)容。術(shù)后復(fù)查時間。出院后的護理方法與技巧:對帶有胃管、尿管等患者出院時，向家屬介紹注意事項并能演示操作方法；向臥床患者的家屬演示翻身、皮膚護理、

7、取 放便器的方法。(七)分級護理質(zhì)量管理控制標(biāo)準(zhǔn)l、病房護士長掌握特、一級護理總?cè)藬?shù)，以及一級護理 I 類、類、類 的人數(shù)，掌握患者姓名、床號，危重患者的病情及主要護理問題。責(zé)任護士掌握所管患者總數(shù)，特、一級護理患者的床號、姓名、患者 病情，當(dāng)日護理問題、特殊檢查及治療等。責(zé)任護士每日按特、一級護理患者的不同護理內(nèi)容，做好計劃，給予實 施，同時記錄。護士長每日檢查責(zé)任護士的護理計劃及實施情況。(八)護理過程控制標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任護士對所管患者的各項護理有統(tǒng)籌安排計劃，各項護理內(nèi)容記錄在護理記錄單上，護士長每日對責(zé)任護士的工作進行評價及評價患者護理質(zhì)量。靜脈輸液質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(一)質(zhì)量控制范圍核對上一班準(zhǔn)備

8、的液體及藥物。所用輸液劑量準(zhǔn)確，執(zhí)行時間準(zhǔn)確， 濃度準(zhǔn)確。配制液體時符合配伍禁忌，凡加過藥物的液體標(biāo)記清楚輸液卡上記錄床號、姓名、藥名、劑量、時間。更換液體后要簽名，打勾，標(biāo)明更換時間。 3、操作從始至終嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。4、患者輸液過程中滿足患者的基本生活需要(進食、飲水及大小便)。 (二)靜脈輸液過程控制“三查七對”，詢問患者是否排便并協(xié)助。合理選擇血管:保護靜脈，盡可能使用非慣用手。靜脈穿刺一針見血，穿刺不成功，護士主動道“對不起。”輸液成功后，護士根據(jù)病情及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。為患者擺好體位，使患者舒適，穿刺部位易于固定，全過程符合無菌 操作原則。為患者擺好呼叫器，放在手能觸及的地方

9、。對輸液患者每 30 分鐘巡視一次。巡視內(nèi)容:液體量、穿刺部位、患者有無不適、有無生活需要。輸甘露醇后 20 分鐘左右，護士主動詢問患者是否需 要便器。8、護士能主動換掖及時拔除，主動詢問患者是否需要便器?；颊咧腊磯横樠鄣姆椒ā０匆笳碛梦?，分類放置廢棄物。患者如不滿意，靜脈輸液護士要負(fù)責(zé)向患者做好解釋工作。護士長征求患者對靜脈穿刺及輸液過程是否滿意。(三)靜脈輸液效果質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)操作原則，操作順利。與患者溝通有效，患者配合操作并滿意。靜脈點滴通暢，患者無不良反應(yīng)。執(zhí)行醫(yī)囑正確，符合治療要求。根據(jù)病情、用藥原則、藥物的性質(zhì)及配伍禁忌，合理安排輸液順序。長期輸液者，

10、應(yīng)注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始。防空氣進入血管形成空氣栓塞，及時更換輸液瓶，輸液完畢及時拔針。 8、加強巡視，及時觀察患者的反應(yīng)及排除輸液故障。(四)關(guān)于靜脈輸液的相關(guān)規(guī)定輸液前必須洗手、戴口罩。準(zhǔn)備輸液操作前，一定要根據(jù)輸液卡及床頭牌核對患者的姓名，床號 及藥品名稱、濃度、劑量、給藥時間、用法。檢查輸液瓶口有無松動，藥瓶、安瓿玻璃有無裂縫，藥品有無過期。配置藥品嚴(yán)格遵照醫(yī)囑及藥物配伍禁忌，根據(jù)用藥時間現(xiàn)用現(xiàn)配。配藥時認(rèn)真查對輸液卡，包括患者的姓名、床號、藥品名稱、劑量、 時間、用法、濃度、配置后簽字。輸液卡一式兩份，每配一組液體后，應(yīng)在治療室輸液卡上劃“”，切 不可將所有藥品

11、都配完后再填寫。更換液體時先進行查對，再在病房輸液卡相應(yīng)的位置上，用紅色的筆畫 “”，并簽名。各班交接班時，一定要根據(jù)輸液卡交接液體情況，凡輸液卡未畫“” 的藥品，一律視為藥未給。輸液期間，必須經(jīng)常巡視，不可依靠家屬觀察液體輸人的情況，靜脈輸液外滲不得超過直徑 5cm。保持靜脈通道的通暢，出現(xiàn)任何問題及時解 決。10、每日 16 時后，方可擺放下一日的液體，不得在 16 小時前將輸液卡 撤掉。藥物過敏試驗質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1、詢問是否有該藥物過敏史，有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。 2、皮內(nèi)試驗藥物必須為原藥物，不能用同類藥物代替。皮內(nèi)注射劑量要準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。試驗結(jié)果判斷有疑問，應(yīng)兩人核

12、對后方可確認(rèn)，過敏試驗陽性禁用。該藥試驗結(jié)果陽性患者，在醫(yī)囑單、病歷夾、護理記錄單上用紅筆注 明過敏，并告知患者及其家屬。停用此藥 24 小時以上，應(yīng)重新做過敏試驗，方可再次用藥?？股仡愃幬飸?yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，治療盤內(nèi)備有腎上腺 素。8、試驗陰性者，第一次注射后要嚴(yán)密觀察 20-30 分鐘，有無過敏反應(yīng)， 以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。測量生命體征質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(一)測量生命體征標(biāo)準(zhǔn)l、新入院患者每日測量生命體征 3-4 次，連續(xù)測 3 天。住院患者自入院之日起 3 天后，常規(guī)每天測量生命體征 1 次，同時 記錄每日大便次數(shù)。體溫發(fā)熱者(37.5C 以上包括 37.5C)每日測量生命體征4

13、次，連續(xù)測3 天。手術(shù)后患者每日測量生命體征 3-4 次，連續(xù)測 3 天。手術(shù)或檢查患者，每日晨測量生命體征。(二)測量生命體征的時間每日測量 l 次，測量時間為 12 時或 16 時。每日測量 4 次，測量時間為 7 時、12 時、16 時、20 時。（三）測量生命體征過程控制標(biāo)準(zhǔn)l、測量生命體征前清點體溫表數(shù)量，用于凈紗布將體溫計表面的浸泡液擦干，檢查有無破損，將體溫表甩至 35C 以下。收回體溫表放入到 01%新潔 爾滅中浸泡并清點數(shù)量。每天體溫單第 1 頁要寫日期。確保測量生命體征的準(zhǔn)確度，根據(jù)患者每天需測量生命體征的次數(shù)及 所規(guī)定的時間進行測量(提前不能超過半小時)。體溫采用腋下表測

14、量，每次測量時間不少于 5 分鐘。每次測量體溫的同時測脈搏，呼吸，12 或 16 時測量體溫時，記錄 24 小時大便次數(shù)。數(shù)脈搏，呼吸時最少數(shù)半分鐘，心率不齊者數(shù) 1 分鐘。對體溫異常者，要及時給予處置，并記錄在護理記錄單上，處置后半 小時到 1 小時，再次測量，觀察處置效果，并對下一班進行交班。按要求將所測生命體征繪制在體溫記錄單上。(四)測量生命體征管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1、體溫單每天有日期。生命體征數(shù)據(jù)記錄清楚。按規(guī)定時間為患者測量體溫。按時準(zhǔn)確將所測生命體征繪制在體溫記錄 單上。體溫單應(yīng)保存 1 個月。測量生命體征時護士必須配帶有秒針的計時表。對異常體溫及 3 天無大便者及時給予處置。護士長

15、確認(rèn)護士為患者所測體溫、脈搏、呼吸及大便是否準(zhǔn)確。護士要對異常體溫及無大便者的處置效果進行觀察，如效果不佳，及 時通知醫(yī)生或采取其他措施，并對下一班進行交班。發(fā)熱患者護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1、患者體溫超過 38.5 C 時，護士應(yīng)及時通知醫(yī)生。按醫(yī)囑為患者施行藥物降溫或物理降溫后 30-60 分鐘后，應(yīng)再測一 次患者的體溫、脈搏、呼吸。物理降溫過程中，冰袋或冰水袋需用治療巾包裹，根據(jù)患者高熱程度 及性質(zhì)，放于適當(dāng)位置(如放于腋下、腹股溝等處或頭枕冰袋等)。物理降溫過程中，護士應(yīng)勤巡視，觀察，保持冰袋或冷水袋的水冷程度，視情況每 1-2 小時更換冰袋/冷水袋 l 次，并在護理記錄單上記錄更換冰袋的 個

16、數(shù)及更換時間。5、酒精擦浴或溫水擦浴需由護士完成，不得交給家屬，護士應(yīng)按規(guī)定濃度 配制酒精溶液。便秘患者護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)l、凡患者連續(xù) 3 天無大便時，護士需及時報告醫(yī)生。除禁食、手術(shù)等特殊原因，連續(xù) 3 天無大便的患者，護士應(yīng)及時給 予處理(遵醫(yī)囑使用潤腸劑、緩瀉劑、灌腸等)。護士負(fù)責(zé)各種通便措施的實施到位。采取通便措施 24 小時內(nèi)，護士應(yīng)觀察患者的反應(yīng)，記錄患者大便次數(shù) 及反饋效果，無效時應(yīng)立即請示醫(yī)生，采取進一步措施。每日一次的體溫測量時，詢問患者 24 小時的大便次數(shù)，并記錄在體溫 單的相應(yīng)欄目內(nèi)。出入量記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)患者出人量需由護士負(fù)責(zé)認(rèn)真記錄，不得交給家屬完成。為準(zhǔn)確記錄出入

17、量，病房要備齊量桶、量杯、各種食物的水分含量表、 出人量記錄單等。患者入量包括飲水量、給藥、輸液量、輸血量及食物中所含水分；患者 出量包括尿量、引出液、出血量、痰液、嘔吐量、大便中所含水分。出人量每 12 小時小結(jié) 1 次，每 24 小時總結(jié) 1 次，記錄方法同護理 文件書寫要求。各種標(biāo)本留取質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(一)標(biāo)本留取過程控制一般住院患者血液標(biāo)本，在醫(yī)囑的第二天早晨抽取，急癥患者血液標(biāo) 本隨時抽取。尿標(biāo)本，在醫(yī)囑的第二天早晨留取，尿杯前一天放在患者床旁;向患者講述留取尿常規(guī)的方法及注意事項。便標(biāo)本在醫(yī)囑開出后 3 天之內(nèi)留取，大便盆放在患者床旁向，向患者 講述留取便常規(guī)的方法及注意事項。痰標(biāo)本

18、在醫(yī)囑開出后 3 天之內(nèi)留取，標(biāo)本盒放在患者床旁，向患者講 述留取痰標(biāo)本的方法及注意事項。凡屬特殊化驗的標(biāo)本留取，遵照教科書(化驗室)標(biāo)本留取的方法。(二)標(biāo)本留取質(zhì)量控制1)發(fā)現(xiàn)血液標(biāo)本溶血或凝血等，影響化驗結(jié)果，要立即重新采集血標(biāo)本。2 血、尿、便、痰標(biāo)本按時留取，如果沒有按時留取，當(dāng)班護士在登記 本上說明原因，做好交班。3)病房護士長每天進行檢查，對沒有留取的標(biāo)本進行原因調(diào)查將調(diào)查結(jié) 果和處理結(jié)果記錄在化驗登記本上。護理記錄書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)各楣欄項目填寫齊全、正確，頁數(shù)連續(xù)。病情記錄要連貫，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，敘述準(zhǔn)確恰當(dāng)，反映病情的動態(tài)變 化，記錄時間填寫準(zhǔn)確。各種治療用藥記錄清楚，寫清中文

19、藥名或外文全稱及濃度、劑量、用法， 注明使用時間。記錄內(nèi)容字跡清楚，無錯別字。各項生命體征的測量數(shù)值應(yīng)隨測隨記，并準(zhǔn)確記錄測量時間。記錄用筆符合要求。護士長定期檢查。出人量記錄符合“出人量記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”。服藥到口質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)發(fā)藥時應(yīng)注意力集中，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。所有口服藥需嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間給藥(特別是飯前、飯后等特殊時間服用的藥物)。特殊時間服用的藥物應(yīng)與其他藥物分開擺放，注明服用時間。劑量要準(zhǔn)確，以滴為單位時，必須用滴管量給；以ml 為單位，必須用量杯測量?；颊咄獬鰴z查時，口服藥應(yīng)由護士保存，不得擺放于患者床旁。因手術(shù)、檢查等特殊原因未能按時服藥時:1)延時時間在 2 小時之內(nèi)，護士

20、應(yīng)在患者回病室后及時讓患者補服，當(dāng)日其他藥物服用時間向后順延。2)延時時間超過2 小時，對未服的特殊藥物(如激素等)或 Q.d 的藥物，須在當(dāng)日補服；其他不能補服的藥物，護士要及時收回或用口服藥袋裝好注，明藥名、劑量、 服用方法，交給患者。發(fā)藥時，對臥床及生活不能自理患者，護士需協(xié)助患者按時服藥。隨時觀察服藥效果和不良反應(yīng)。如病情需要或系嬰幼兒，可將藥片磨碎后送服。急救物品質(zhì)量管理控制標(biāo)準(zhǔn)(一)急救藥品標(biāo)簽醒目，無過期藥品。藥品數(shù)量與固定基數(shù)相符。藥品原包裝，分類放置。有專人負(fù)責(zé)并定期檢查、清點、簽名。護士長每周檢查并簽字。護士掌握急救藥品的主要作用，常用劑量和禁忌證。護士掌握各種急救藥物的放

21、置位置。(二)急救物品及搶救設(shè)施各種一次性無菌物品無過期。固定基數(shù)與物相符，無多余物品，放置合理，使用方便。各種急救物品清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。各種急救物品分類擺放整齊，有固定位置。護士掌握各種搶救用物的用途，并會操作。護士掌握氣管插管、氣管切開的搶救配合。有專人負(fù)責(zé)清點及簽名。護士長每周檢查并簽字。(三)搶救儀器及搶救設(shè)施各種搶救儀器及搶救設(shè)施清潔，性能良好，備用狀態(tài)。各種搶救儀器有定期保養(yǎng)和維修記。各種搶救儀器及搶救設(shè)施有固定位置擺置。護士熟練掌握各種儀器的性能并會操作。護士能及時辨別并排除報警原因。護士長每周檢查并簽字。靜脈留置針質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(一)操作前與操作中的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)l、仔

22、細(xì)檢查各種用物是否在有效期，包裝是否完整、質(zhì)量是否符合要求。做好護患溝通，滿足患者合理需求，排空大小便?；颊咧鲃优浜喜M 意能根據(jù)血管情況及病情，進擇合適套管針的型號。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作。操作熟練，穿刺一次成功，輸液通暢，局部無疼痛、腫脹。未污染床 單位。留置針固定穩(wěn)妥，采用無菌透明膜貼，注明穿刺時間，不影響患者活動。7、向患者交待留置針應(yīng)注意的問題及脫落時處理的簡單方法。(二)操作后質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)l、密切觀察患者的生命體征及局部情況，每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走行方向有無紅腫，有無疼痛及不適。如有異常，及時處理，必要時 更換肢體另行穿刺。2、對使用留置管針的肢體應(yīng)妥善固定

23、，盡量減少肢體的活動，避免被水沾濕。能下地活動的患者避免留置下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞導(dǎo)管。 3、每次輸液前先抽回血，再用無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管。對沖洗有阻力，應(yīng)考慮導(dǎo)管有堵塞，不能用注射器使勁推注，應(yīng)拔出，另行穿刺，以免將血栓推 進血管，造成栓塞。外周靜脈套管針每 3 天更換留置部位。當(dāng)發(fā)現(xiàn)敷料破損、脫落時，應(yīng)及時更換，保證透明敷料的屏障和固定作用。更 換透明敷料時，要防止靜脈套管針的滑脫。當(dāng)發(fā)現(xiàn)使用部位出現(xiàn)感染癥狀,時應(yīng)立即拔除留置針,對局部進行必要的處理必。要時剪去留置血管內(nèi)的套管部分送培養(yǎng)。7.患者自理與合作程度及對穿刺套管針的認(rèn)識。預(yù)防壓瘡護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護士了解患者病情是否

24、允許翻身或搬動，了解患者肢體活動能力及合作能力 及翻身或移動患者時應(yīng)注意的問題。每日評估患者的皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)有受壓發(fā)紅等異常情況，能及時處理。皮膚的清潔度，患者及家屬了解壓瘡知識，掌握預(yù)防知識，能主動配合。注意保護患者的隱私，調(diào)節(jié)室溫在 24-25，拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋。預(yù)防壓瘡護理操作或協(xié)助翻身時，動作熟練，輕柔，不過多暴露患者， 避免著涼。床單位平整、干燥、無碎屑。護士操作省時省力，解釋到位，護患配合良好?；颊卟∏榉€(wěn)定，全身狀況較好。皮膚清潔，感覺舒適，無發(fā)紅情況?？谇蛔o理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)觀察口腔黏膜和舌苔變化及特殊的口腔氣味，提供病情的動態(tài)信息。動作輕柔，避免損傷口腔黏膜及牙齦，擦洗舌面及

25、軟腭勿過深，以防 惡心。牙縫牙面應(yīng)縱向擦洗。棉球不能過濕，以免漱口液吸人呼吸道?；杳约?5 歲以下兒童患者禁漱口，需用開口器時，應(yīng)從臼齒處放人， 牙關(guān)緊閉者不可用暴力使其張口。(開口器、拉舌鉗等均應(yīng)用紗布纏繞。)正確選擇漱口液，正確處理口腔疾患。口唇干裂者，可涂潤唇劑。有活動假牙應(yīng)清洗后給患者帶上或浸于清水中備用，不可浸泡在乙醇 或熱水中。操作前后要清點棉球數(shù)，防止棉球遺留在患者口腔內(nèi)。操作后患者口腔清潔、濕潤，無口臭，食欲增強，感覺舒適，無口腔感染 及其他并發(fā)癥?；颊呒凹覍倭私饪谇恍l(wèi)生方面的知識，并主動配合。傳染患者用物須按隔離種類及消毒隔離原則處理?；杳曰颊咦o理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1、患者體位、基

26、礎(chǔ)護理符合要求。有肢體功能障礙者，將肢體放置在功 能位，護士及家屬知道基礎(chǔ)功能鍛煉方法。密切觀察生命體征，意識狀態(tài)，瞳孔大小及對光反射，角膜反射，準(zhǔn)確 記錄出入液量。保持呼吸道通暢，口、鼻無分泌物、嘔吐物，頭偏向一側(cè)，無窒息。 4、氧氣通暢，氧流量符合患者需要，且記錄完整符合要求。靜脈通道通暢，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行各項治療。床單元清潔、整齊，平整，無血跡、尿跡。皮膚完整，無壓瘡。口腔清潔，無異味。各引流管通暢，固定合理，無扭曲、打折及脫管。煩躁患者有床邊保護措施，無碰傷、擦傷及墜床。責(zé)任護士了解患者基本治療、護理措施和陽性指標(biāo)。使用呼吸機患者護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作人員熟悉呼吸機的性能及操作方法。呼吸機

27、功能良好，電源插座牢靠，無松動，機器與患者保持有一定的距離，濕化器中水量適中，管路消毒符合操作規(guī)范且無老化、折斷、破裂。專人護理，呼吸機各項參數(shù)設(shè)置合理，患者無氣促、煩躁、發(fā)紺、呼 吸困難等缺氧癥狀，生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)指標(biāo)，詳細(xì)記錄。加強呼吸道管理，保持氣道通暢，及時清理分泌物，吸痰嚴(yán)格執(zhí)行無 菌技術(shù)操作，定時更換濕化罐內(nèi)蒸餾水。機殼表面清潔，千燥，空氣過濾網(wǎng)定期清洗，濾水杯內(nèi)的水傾倒及時。 7、清醒患者解釋到位，患者無明顯緊張、恐懼心理，能予以配合。8、無氣道黏膜損傷及護理并發(fā)癥發(fā)生。胸腔閉式引流術(shù)護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護士了解患者的基本情況及胸腔閉式引流管放置的時間，引流的量、 性

28、質(zhì)，通暢的情況。了解患者的呼吸狀況，血氧飽和度的情況，記錄及時、準(zhǔn)確、完整。護患溝通良好，患者了解半臥位的目的和要求，對胸腔閉式引流有一 定程度的了解，能積極配合。床頭抬高 45 ，每 2 小時擠壓胸管，保持引流管通暢，記錄引流液的 性質(zhì)、量、顏色，記錄應(yīng)及時、完整。更換胸腔閉式引流瓶的操作流程熟練，引流瓶位置高低符合要求，夾 閉管道，避免引流液逆流。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無污染。及時查看胸腔閉式引流管口敷料有無滲血和滲液。引流管固定妥善，無受壓、扭曲、打折或脫出，患者翻身時無牽拉引流管?；颊呶辞逍?、煩躁時，要妥善固定好患者四肢，以免引流管脫落。 9、鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時霧化吸人。10、患

29、者呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，無發(fā)鉗及呼吸困難。胸腔穿刺術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1、胸腔穿刺術(shù)的目的是抽取胸腔積液送檢，明確其性質(zhì)，協(xié)助診斷；或排出胸腔內(nèi)積液或積氣，以緩解壓迫癥狀，避免胸膜粘連增厚；胸腔內(nèi)注射藥物， 輔助治療。2、胸腔積液的穿刺點為叩診最實部位，或結(jié)合 X 線、超聲波檢查確定，一般在肩胛下角線第 7-9 肋間隙或腋中線第 6-7 肋間隙。氣胸者取患側(cè)鎖骨中線 第 2 肋間隙或腋前線第 4-5 肋間隙。病變靠近縱隔、心臟和大血管處，患有嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大者，胸 腔穿刺應(yīng)慎重。抽液或抽氣不可過快，量不宜過多，以診斷為目的者，可抽液50-200ml；以減壓為目的者，第一次抽液不超過 800ml ；

30、以后每次不超過 1000ml。5、穿刺中護士嚴(yán)密觀察病情變化，避免咳嗽和深呼吸，患者若有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部疼痛、呼吸困難等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作，遵醫(yī)囑 給予吸氧及對癥處理。需向胸腔內(nèi)注人藥物時，抽液后接上備好藥液的注射器，注入藥物。觀 察患者對注人藥物的反應(yīng)，如發(fā)熱、胸痛等。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免引起胸腔感染。穿刺完畢，注意觀察有無胸痛、憋氣等癥狀。特別要防止發(fā)生氣胸。 9、記錄抽出液體的顏色、性質(zhì)、量等，及時送檢標(biāo)本。穿刺處用無菌敷抖包扎，觀察有無滲血、滲液。術(shù)后協(xié)助患者臥床休息，注意觀察生命體征，如有不適，及時通知 醫(yī)生給予處理。心包穿刺術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

31、心包穿刺術(shù)有一定危險性，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作 或指導(dǎo)，并應(yīng)在心電監(jiān)護下進行穿刺。心包穿刺術(shù)主要用于對心包積液性質(zhì)的判斷與協(xié)助病因的診斷，同時 通過穿刺抽液可以減輕患者的臨床癥狀。穿刺部位在胸骨左側(cè)第 5 肋間或第 6 肋間(根據(jù)膈肌位置高低而定) 鎖骨中線外心濁音界內(nèi) 1-2cm 處，劍突和左肋緣所形成的夾角處。術(shù)前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和進針距離，選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位。在超聲顯像指導(dǎo)下進行 心包穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或 深呼吸。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則；嚴(yán)密觀察患者有無出

32、冷汗、 頭暈、氣短等癥狀，一旦出現(xiàn)上述不適，應(yīng)立即停止操作。操作過程中要注意及時夾閉橡皮管，防止空氣進人。抽液速度要緩慢，首次抽液量不宜超過 100ml ，以后抽液不宜超過300-500ml，如抽出液為鮮血，應(yīng)立即撥出針頭，并密切觀察有無心包填塞癥狀。嚴(yán)密觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如麻醉不佳、疼痛刺激或神經(jīng)反射引起 休克；抽吸大量心包積液后，可因回心血量驟增而引起急性肺水腫。術(shù)中若患者感到不適，如心跳加快、出冷汗、頭暈、氣短等，應(yīng)立 即停止操作，做好急救準(zhǔn)備。術(shù)后靜臥，24 小時內(nèi)嚴(yán)密觀察并記錄患者血壓、脈搏、呼吸、心率及心律變化，并注意其臨床癥狀變化，如有呼吸困難或胸痛等，可給予氧氣吸人 或遵醫(yī)

33、囑處理。腹腔穿刺術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)l、腹腔穿刺術(shù)是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進行腹腔 穿刺，抽取積液的操作過程。穿刺部位一般在左下腹部臍與髂前上棘連線中外 13 交點處。術(shù)前先囑患者排空膀恍，以免穿刺時損傷。術(shù)中隨時詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察患者呼吸、脈搏及面色等。如出現(xiàn)面色蒼白、心慌、出汗、血壓下降等癥狀，應(yīng)停止放 液，安靜平臥，并予輸液、擴容等對癥處理。放液不可過快、過多，平均 60 滴/分鐘，一次放液量不得超過 3000ml。 如放液流出不暢，可囑患者變換體位，以助液體流出通暢。觀察腹水顏色、性狀和量，并記錄。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免引起腹腔感染。術(shù)畢囑患者平臥休息 12-24 小時，以免腹水從穿刺點繼續(xù)漏出，如有漏出時，可用蝶形膠布或大棉膠粘貼，及時更換敷料，防止穿刺處感染。9、放液前后均應(yīng)測量腹圍及檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。腰椎穿刺術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)l、腰椎穿刺術(shù)是臨床上常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和 治療均有極其重要的意義。穿刺部位為雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線的交點處，相當(dāng)于 3-4 腰椎 間隙。術(shù)前向患者解釋，以消除顧慮，配合檢查。術(shù)后去枕平臥 6-8 小時。密切觀察病情變化，觀察神志、瞳孔、生命體征的變化；觀察有無頭 痛、腰背痛，有無腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。如穿刺中發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)高壓，迅速插上針芯，停止穿刺，并