人工肱骨頭置換治療肱骨近端四部分骨折

1、人工肱骨頭置換治療肱骨近端四局部骨折【關(guān)鍵詞】肱骨近端復(fù)雜性骨折肱骨近端復(fù)雜性骨折，尤其四局部骨折在臨床治療中非常棘手，該類損傷患者往往年齡較大，合并不同程度的骨質(zhì)疏松，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定難以獲得滿意療效1。我科2022年4月至2022年12月采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端四局部骨折18例，獲得較好療效。1資料與方法1.1一般資料本組18例，男7例，女11例；年齡4879歲，平均59.2歲。根據(jù)Neer分類2均為四局部骨折。新穎骨折16例，陳舊骨折2例。合并脫位5例，其中4例為前脫位，1例后脫位。1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，肩部墊高，麻醉成功后取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，暴露肩關(guān)節(jié)后取出肱骨頭骨折塊，

2、保存附著有肌肉的大、小結(jié)節(jié)骨折塊。根據(jù)肱骨髓腔大小擴(kuò)髓，擴(kuò)髓保持2035的后傾，用肱二頭肌腱長頭松緊度來確定假體置入高度并作好標(biāo)記。沖洗后打入髓腔塞子，注入骨水泥，插入假體，使人工肱骨頭保持在2035后傾位。所有假體均采用骨水泥固定。把附著有肩袖組織的大、小結(jié)節(jié)骨折塊用絲線固定至假體頸部小孔或肱骨近端鉆孔附著(見圖12)。檢查關(guān)節(jié)活動度良好并穩(wěn)定后逐層關(guān)閉切口。圖1左肱骨近端四局部骨折術(shù)前正位X線片圖2左肱骨近端四局部骨折術(shù)后正位X線片1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢用三角巾懸吊，術(shù)后第1天開場行肩部肌肉收縮鍛煉，在醫(yī)師的幫助下逐漸進(jìn)展被動的肩關(guān)節(jié)活動以及重力輔助下的鐘擺練習(xí)，尤其注意前屈、內(nèi)旋和外旋鍛

3、煉。6周內(nèi)應(yīng)防止滑輪輔助上舉練習(xí)以免影響大、小結(jié)節(jié)愈合。6周后去除三角巾懸吊。2結(jié)果隨訪6個月至4年8個月，平均21個月。圍手術(shù)期無感染、神經(jīng)損傷和假體周圍骨折。隨訪期間無假體松動、脫位等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能按美國加州洛杉磯半關(guān)節(jié)成形改進(jìn)評分系統(tǒng)綜合評分3，本組評定結(jié)果為平均26.2分，27分以上(優(yōu))4例，2427分(良)12例，1824分(中)2例，優(yōu)良率達(dá)88.9。18例患者疼痛方面平均9.5分，功能方面8.5分，肌力和運動方面為8.1分。3討論大量長期隨訪結(jié)果說明，Neer分類二或三局部骨折的手術(shù)治療效果良好，但四局部骨折效果較差。肱骨近端復(fù)雜性骨折的治療目的是解除患者的疼痛，盡早和盡可

4、能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。四局部骨折移位對肱骨頭血供破壞較大，容易導(dǎo)致骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。年齡較大的患者，存在著骨質(zhì)疏松，骨折嚴(yán)重粉碎，復(fù)位難度極高，常常無法獲得有效內(nèi)固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率很高。近十幾年來很多學(xué)者主張對肱骨近端四局部骨折患者采用人工肱骨頭置換術(shù)47。Naranja等4研究認(rèn)為四局部老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折患者早期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)于開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。pit等1采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端復(fù)雜性骨折，術(shù)后優(yōu)良率接近80，而在保守治療組中滿意率為5，切開復(fù)位內(nèi)固定組中術(shù)后滿意率為30。Shai等5在一個多中心臨床研究中發(fā)如今四局部骨折中，肩關(guān)節(jié)置換

5、治療組的結(jié)果明顯優(yōu)于內(nèi)固定治療組。Phipatanakul等7經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折早期假期置換效果優(yōu)于晚期置換。肱骨近端骨折人工肱骨頭置換術(shù)中，肱骨頭位置的準(zhǔn)確恢復(fù)是一個挑戰(zhàn)，不準(zhǔn)確的假體放置伴之而來的是手術(shù)結(jié)果不滿意。假體正確置入是保證軟組織張力平衡和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基矗假設(shè)安置不當(dāng)，不但造成疼痛，影響肩關(guān)節(jié)活動度，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位甚至全脫位。術(shù)中盡量保存肱二頭肌腱長頭的完好性，其是限制肱骨頭向上移位的重要因素，同時肱二頭肌腱長頭的松緊度可用來衡量假體的高度是否適宜，以保證軟組織恢復(fù)正常張力。urahvsky等8經(jīng)過20具40個肩的研究發(fā)現(xiàn)，胸大肌腱在肱骨附著的上緣至肱骨頭頂點的間隔

6、平均(5.60.5)，提出胸大肌腱對于因為粉碎骨折而失去標(biāo)志的復(fù)雜肱骨近端骨折肱骨長度的準(zhǔn)確恢復(fù)是一個有價值的標(biāo)志。肱骨假體應(yīng)置于2035的后傾位，假體采用骨水泥固定，可防止假體松動和建立肱骨解剖高度。肱骨頭大小應(yīng)適當(dāng)，假如肱骨頭太小，術(shù)后就會出現(xiàn)三角肌松弛，患者抬臂困難，且容易發(fā)生肱骨假體半脫位。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.肩袖對肩關(guān)節(jié)運動功能具有重要意義，而肱骨大、小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位對肩袖功能重建具有重要的影響，肱骨結(jié)節(jié)完全或局部愈合的病人功能恢復(fù)非常滿意9。肩袖的重建應(yīng)當(dāng)遵循與肱骨干之間通過大、小結(jié)節(jié)形成骨與骨的連接而不能直接固定于假體上。假體置放技術(shù)對肩袖功能也具有一定影響。肱骨假體應(yīng)略高于大

7、結(jié)節(jié)程度，這樣肩袖與肩峰之間就會留有一定的間隙，防止了在上臂外展初起階段，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生碰撞。術(shù)后早期和合理的康復(fù)治療對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)、先被動后主動活動、角度由小到大的原那么，防止影響大、小結(jié)節(jié)的骨愈合并進(jìn)而影響肩袖功能恢復(fù)。由于術(shù)后康復(fù)對治療的最后結(jié)果影響很大，對術(shù)后不能很好合作的患者，術(shù)前應(yīng)慎重考慮是否采用人工肱骨頭置換。建議一旦決定采用人工肱骨頭置換，宜及早手術(shù)為好。本組病例術(shù)后疼痛評清楚顯高于功能、肌力和運動方面的評分，在一定程度上說明人工肱骨頭置換術(shù)在減輕疼痛方面效果顯著，而在功能、肌力和運動方面效果稍差。再加上關(guān)節(jié)置換術(shù)可能存在的諸多中后期并發(fā)癥，以

8、及目前對該方法中長期隨訪結(jié)果的不明確，我們認(rèn)為對于年輕患者采用該方法治療必須慎重。Darder等10提出對年輕患者尤其是50歲以下的患者應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換時應(yīng)非常慎重，應(yīng)盡可能進(jìn)展切開或閉合復(fù)位、內(nèi)固定的方法治療，但著重強調(diào)術(shù)中骨折的良好復(fù)位，假設(shè)術(shù)中無法到達(dá)滿意的復(fù)位那么改為人工肩關(guān)節(jié)置換的方法進(jìn)展治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1pitA，SelfEB，BiglianiLU.ArthrplastyandauteshuldertrauaJ.linrthpRelatRes，1994，(307)：2736.2NeerS2nd.Displaedprxialhueralfrature.PartI.lassifia

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