顱高壓危象課件

1、顱內(nèi)高壓危象定 義顱內(nèi)壓（intracrnaial Pressure，ICP）為顱腔內(nèi)容物，包括腦組織、顱內(nèi)血液及顱內(nèi)腦脊液對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。通常以人的側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力為代表。 腦組織腦脊液血液成年人正常ICP為70-180mmH2O，平均為100mmH2O，女性稍低；兒童為40-100mmH2O，平均為70mmH2O；正常成人側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力超過200mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。顱高壓危象：指因各種病因引起的患者急性或慢性顱內(nèi)壓增高，病情急劇加重出現(xiàn)腦疝癥狀而達(dá)到危及生命的狀態(tài)。一、病因1、顱內(nèi)病變 顱內(nèi)占位性病變 腫瘤、血腫、囊腫、肉芽腫等 顱內(nèi)感染性疾病 腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病

2、等 顱腦損傷 顱內(nèi)血腫、水腫 急性腦血管病 腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 腦缺氧 窒息、麻醉意外、CO中毒等 腦積水2、顱外病變 心、肺、腎和肝功能障礙或衰竭 中毒：鉛、砷等中毒；藥物如四環(huán)素、維A過量等；自身中毒如尿毒癥、肝性腦病等 內(nèi)分泌功能紊亂：年輕女性、肥胖者 其他：中毒、輸血、輸液反應(yīng)，放射線腦病顱內(nèi)容物體積增加2、腦血流的調(diào)節(jié)作用 腦血流占顱腔總?cè)莘e的2%7%，平均每分鐘1200ml的流量。 腦血流=腦灌注壓- =腦血管阻力腦平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓-腦血管阻力3、腦組織的調(diào)節(jié)作用 腦組織最為穩(wěn)定，不易被擠壓而讓出空間來調(diào)整顱內(nèi)壓。三、發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)靜脈壓增高腦組織移位腦疝

3、 腦干受壓腦水腫死亡腦血流量減少腦組織缺血缺氧呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭2、惡心、嘔吐 是因顱內(nèi)壓增高，使延髓嘔吐中樞受激惹所引起。 兒童頭痛不顯著， 嘔吐有時(shí)是唯一癥狀。3、視神經(jīng)乳頭水腫 顱內(nèi)壓增高時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的壓力增高，視神經(jīng)鞘內(nèi)壓力也增高，視網(wǎng)膜中央靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓力增高。 檢眼鏡檢查可見視乳頭隆起、邊緣不清、出血，檢查時(shí)可見到點(diǎn)、片狀，甚至火焰狀出血。 嚴(yán)重者可致視力下降直至失明。4、展神經(jīng)麻痹與復(fù)視 展神經(jīng)在顱內(nèi)行走較長(zhǎng)，受擠壓及牽拉受傷而出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)不全麻痹，出現(xiàn)復(fù)視。5、意識(shí)障礙 反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏睡至昏迷的各種意識(shí)障礙均可發(fā)生；系與顱內(nèi)壓增高時(shí)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系

4、統(tǒng)及廣泛大腦皮質(zhì)受損有關(guān)。腦疝昏迷昏睡嗜睡遲鈍8、并發(fā)全身其他系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn) 胃腸功能紊亂及消化道出血：與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦自主神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)；也可能與消化道粘膜血管收縮造成缺血，而產(chǎn)生廣泛的消化道潰瘍。 神經(jīng)源性肺水腫：發(fā)生率高達(dá)510%， 腎上腺素能神經(jīng)活性增高，血壓反應(yīng)性增高，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫；表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴并有大量泡沫狀血性痰液。9、小兒顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn) 常表現(xiàn)為煩躁、哭鬧、腦性尖叫，頻繁嘔吐、抽搐以及去腦強(qiáng)直發(fā)作、意識(shí)喪失；查體可見囟門隆起、擴(kuò)大，顱縫裂開，頭圍增大，已經(jīng)頭皮靜脈怒張；頸靜脈充盈；嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、

5、壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱落日征。三、腦疝的表現(xiàn) 腦疝一般是逐漸形成的，但遇劇烈嘔吐、咳嗽或腰穿時(shí)，顱內(nèi)壓可急劇升高或顱腔與椎管間的壓力失去平衡，可導(dǎo)致腦疝的驟然發(fā)生或原有腦疝加重。 臨床上懷疑慢性顱內(nèi)壓增高是因顱內(nèi)占位性病變所引起時(shí)，做腰穿應(yīng)慎重或盡量不做，以免致腦疝；確因診斷需要檢查腦脊液時(shí)，腰穿前應(yīng)使用一次高滲性脫水劑，穿刺放腦脊液時(shí)盡量不要拔除針芯且放液量宜少，穿此后去枕平臥，頭低位，并繼續(xù)使用高滲性脫水劑治療。 臨床上常見而危害大的有小腦幕裂孔下疝、枕骨大孔疝、小腦幕裂孔上疝，它們可單獨(dú)存在或合并發(fā)生。四、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦室內(nèi)插管法 金標(biāo)準(zhǔn) 硬腦膜外傳感器 光纖探頭

6、監(jiān)測(cè) 腰穿監(jiān)測(cè) 無創(chuàng)：一般不會(huì)引起不良反應(yīng)，但準(zhǔn)確性一般有創(chuàng)五、診斷性治療 用脫水藥物如20%甘露醇靜注，如顱內(nèi)壓增高癥狀緩解，則有診斷價(jià)值。六、輔助檢查X線檢查CT或MRI檢查腰穿頭顱X線平片可發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其是鞍背及前、后床突骨質(zhì)破壞或吸收;顱骨彌漫性稀疏變薄;腦回壓跡增多和加深顱內(nèi)占位性病變明確診斷 有促使腦疝發(fā)生的危險(xiǎn)，必要情況下，應(yīng)在給予脫水劑后進(jìn)行腰穿密閉測(cè)壓為妥治 療去除病因腦積水，行腦室外引流脫水治療人工冬眠一、一般療法 1、臥床休息，觀察生命體征； 2、抬高頭部約1530，以利顱內(nèi)靜脈回流； 3、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開； 4、嘔吐頻繁者，應(yīng)禁飲食，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)；

7、5、限制水鹽攝入，液體量成人每日不超過15002000ml，不包括脫水劑，電解質(zhì)液不超過500ml； 6、防止受涼、咳嗽、便秘、情緒激動(dòng)； 7、對(duì)癥處理； 8、有條件監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，以指導(dǎo)用藥。二、并發(fā)高血壓處理 顱內(nèi)壓增高的患者血壓升高時(shí)機(jī)體的一個(gè)自我保護(hù)性反應(yīng)。 1、收縮壓220mmHg或舒張壓220mmHg或舒張壓121140mmHg時(shí)，使用藥物控制，目標(biāo)是使血壓降低1015%；避免血壓降得過低； 3、如有ICP檢測(cè)，CPP應(yīng)保持在6070mmHg以上。三、脫水療法（一）滲透性脫水劑 作用機(jī)制： 為各種高滲性晶體及大分子物質(zhì)；藥物進(jìn)入血液后不能迅速轉(zhuǎn)入腦及腦脊液中，使血液呈高滲狀態(tài)，致組織間

8、液、細(xì)胞內(nèi)液、腦脊液內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至血液內(nèi)； 高滲物質(zhì)由腎小球?yàn)V出時(shí)，在近端腎小管中造成高滲透壓而產(chǎn)生利尿作用； 血液的高滲透壓放射性的抑制脈絡(luò)叢的分 泌，使腦脊液分泌減少。1、甘露醇 甘露醇除上述機(jī)制外，尚有清楚自由基、減少其對(duì)細(xì)胞膜的破壞；促進(jìn)前列腺素分泌，提高腎小球?yàn)V過率；對(duì)血糖沒有影響，糖尿病人可以使用。 用法：0.250.5g/Kg，濃度為20%，于3040分鐘靜滴完；間隔46小時(shí)用藥一次；每次總量不宜超過60g，每日總量不宜超過300g。 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、過敏反應(yīng)、甘露醇腎??；而甘露醇腎病常于大劑量快速靜滴時(shí)發(fā)生，多會(huì)引起急性腎衰；故甘露醇的用量不宜過大，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，停藥時(shí)

9、間應(yīng)逐漸減量。甘露醇的反跳現(xiàn)象：甘露醇的脫水作用有賴于血腦屏障的完整性，當(dāng)血腦屏障的通透性增高時(shí)，甘露醇就可以逐步通過血腦屏障聚集于腦組織間隙，當(dāng)停止輸入一段時(shí)間后，血漿滲透壓就可能暫時(shí)低于腦組織的滲透壓，水分由血漿反流入腦組織，使腦組織含水量再度增高，腦水腫加重，顱內(nèi)壓回升。2、甘油果糖 優(yōu)點(diǎn)：不增加腎臟負(fù)擔(dān)，無腎臟損害作用；進(jìn)入腦組織后參與腦代謝并提供熱量，增強(qiáng)腦細(xì)胞活力，改善腦代謝；改善血液流變學(xué)狀態(tài)，改善微循環(huán)，增加腦血流量及供氧量。 缺點(diǎn)：降顱壓起效慢，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用大。 現(xiàn)主張甘油果糖和甘露醇聯(lián)合應(yīng)用，既迅速降顱壓，又保護(hù)腎臟，也克服甘露醇的顱 內(nèi)壓的反跳現(xiàn)象。3、甘油 優(yōu)點(diǎn)

10、：增加腦血流、改善腦代謝、減輕腦水腫；作用溫和持久，沒有反跳現(xiàn)象，不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，適用于腎功能不全或長(zhǎng)期未控制的老年高血壓患者。能降低卒中后14天內(nèi)的死亡率，但不能降低1年內(nèi)死亡率。 缺點(diǎn)：起效慢，多在用藥1周后效果顯著，快速靜滴時(shí)會(huì)出現(xiàn)溶血作用，導(dǎo)致血紅蛋白 尿，故滴速應(yīng)控制在30滴/分以下。4、高滲鹽水 為目前研究熱點(diǎn)，但考慮靜注后會(huì)引起血漿滲透壓過高、充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦橋中央髓鞘破壞等副作用，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。5、人血白蛋白 對(duì)血容量不足、低蛋白血癥的顱內(nèi)高壓、腦水腫患者尤為適用；但能增加心臟負(fù)荷、心功能不全者慎用；價(jià)格昂貴。（二）利尿性脫水劑 作用機(jī)制：通過

11、抑制腎小管的重吸收，使尿量增加，減少循環(huán)血容量，造成機(jī)體脫水間接地使腦細(xì)胞脫水，降低顱內(nèi)壓。 單獨(dú)應(yīng)用作用較弱，宜與滲透性脫水劑合用。 常用藥物：呋塞米、布美他尼。 呋塞米在甘露醇使用15分鐘后應(yīng)用效果較明顯、持久。（三）脫水療法的注意事項(xiàng) 1、滲透性脫水劑可使鈉、鉀、氯的排出量稍增加，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用需監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充電解質(zhì)；但利尿劑易致電解質(zhì)紊亂，不宜長(zhǎng)期、頻繁使用。2、對(duì)顱內(nèi)壓增高并心功能不全、肺水腫、急性腎功能衰竭少尿期，一般不宜應(yīng)用滲透性脫水劑，因可在短時(shí)間內(nèi)使血容量急劇增加而加重心力衰竭，此時(shí)最適宜用利尿性脫水劑。3、在脫水療法中，正確地掌握維持出入量的平衡十分重要，若入量過多則達(dá)不到脫水目的

12、，反之則可致血容量不足甚至發(fā)生低血容量休克。四、腎上腺皮質(zhì)激素 作用機(jī)制： 1、改善血腦屏障功能，降低毛細(xì)血管通透性，減輕血管源性腦水腫； 2、改善細(xì)胞膜的功能，重建細(xì)胞內(nèi)外鉀、鈉離子的正常分布，減輕細(xì)胞毒性腦水腫； 3、抗氧化作用，對(duì)抗自由基，防止細(xì)胞膜磷脂的自由基反應(yīng)，維持細(xì)胞膜的正常功能（自由基可使細(xì)胞膜上的多價(jià)不飽和脂肪酸產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而失去功能）； 4、抑制垂體后葉抗利尿激素的分泌，同時(shí)還能增加腎血流量抑制醛固酮的分泌。常用藥物：地塞米松、氫化可的松副作用：1、抑制機(jī)體免疫力易導(dǎo)致感染；2、使糖耐量降低，血糖升高；3、誘發(fā)上消化道出血。五、病因治療六、其他治療 1、人工冬眠療法 2、人工過度換氣：尤其適用于外傷性顱內(nèi)高壓 3、亞低溫治療：3235 4、腦保護(hù)劑及腦細(xì)胞代謝活化劑的運(yùn)用 5、高壓氧療法七、外科手術(shù)治療護(hù)理