中醫(yī)內科學-02-01心悸課件

1、中醫(yī)內科學第二章 心系病癥第一節(jié) 心悸第二節(jié) 胸痹心痛第三節(jié) 心衰第四節(jié) 不寐學習目的 掌握心系病證的發(fā)病特點，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治等。學習要點 心悸辨證要點，分證論治，驚悸與怔忡鑒別；胸痹心痛概念，治療原則，分證論治，預防調護；心衰概念，與哮病鑒別，辨證要點，分證論治；不寐基本病機，分證論治。 由于心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，故心系病證?？梢鹌渌K腑功能失調；同時，其他臟腑的病變，也可影響心的功能，臨床上常相兼為病，如心脾兩虛證、心腎不交證、心腎陽虛證、心肺氣虛證、心肝血虛證等。心系疾病實證的治療，宜損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。

2、心火亢盛者，宜清心安神；心脈痹阻者，宜化瘀通絡；痰蒙心神者，宜滌痰開竅；痰火擾神者，宜瀉火滌痰。虛性病證，當補其不足，兼以養(yǎng)心安神。心氣虛、心陽虛者，宜益心氣、溫心陽；心血虛、心陰虛者，宜滋心陰，養(yǎng)心血；心陽暴脫者，回陽救逆。同時注意陰中求陽，陽中求陰；攻補兼施，臟腑兼顧。第一節(jié) 心悸概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調護】【結語】【臨證要點】【名醫(yī)經驗】概述心悸的概念： 心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。臨床多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。心悸源流：內經已認識到宗氣外泄、心脈不

3、通、突受驚恐、復感外邪可致心中悸動等，這是對嚴重脈律失常與疾病預后關系的最早記載。心悸病名首見于漢代張仲景的金匱要略和傷寒論，稱之為“心下悸”、“心中悸”、“驚悸”及“心動悸”，認為其病因主要包括驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，發(fā)作時常見結、代、促脈，以炙甘草湯等為常用治療方劑。元代朱震亨認為心悸的發(fā)病應責之虛與痰。明代虞摶醫(yī)學正傳驚悸怔忡健忘證對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系作了詳盡描述張介賓景岳全書雜證謨一旺忡驚恐認為驚有因病而驚和因驚而病二證，因病而驚當察客邪，以兼治其標；因驚而病，宜“安養(yǎng)心神，滋培肝膽，當以專扶元氣為主”。提出“主氣強者不易驚，而易驚者必肝膽之不足者也”。認為怔忡由勞損所致，護

4、理治療主張“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”、“速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。清代王清任醫(yī)林改錯血府逐瘀湯所治癥目重視瘀血內阻導致心悸怔忡?！静∫虿C】 心悸多因體虛勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當?shù)?，以致正氣不足，心神失養(yǎng)；或邪滯心脈，心神不寧。 3感受外邪風寒濕痹日久，復感外邪，內舍于心，痹阻心脈；或風濕熱邪，內侵心脈；溫病疫毒，灼傷營陰，或邪毒內擾心神，均可發(fā)為心悸。 4藥食不當嗜食醇酒厚味、煎炸炙焯，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則悸。或藥物過量，或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸，如附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等用藥過量，或用藥失當；靜脈輸液過

5、快、過多，心臟功能失調，氣血陰陽紊亂，均能引發(fā)心動悸、脈結代一類證候。心悸病理性質有虛實兩端，虛者為氣、血、陰、陽虧損，心失所養(yǎng)；實者多由痰火擾心、水飲凌心或心血瘀阻。虛實之間可以相互夾雜或轉化，實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損；而虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易見氣滯、血瘀、痰濁。心悸預后轉歸主要取決于本虛標實的程度、治療當否等。如患者氣血陰陽虛損程度較輕，未見瘀血、痰飲之標證，病損臟腑單一，呈偶發(fā)、短暫、陣發(fā)，治療及時得當，病證多能向愈；反之，若病久陰損及陽，或陽損及陰，可出現(xiàn)氣陰兩虛，氣血不足，陰陽俱虛之候，

6、脈象過數(shù)、過遲、頻繁結代或乍疏乍數(shù)。若病情惡化，心陽暴脫，可出現(xiàn)喘促、水腫、厥、脫等證，預后較差?！驹\斷與鑒別診斷】(一)診斷 1自覺心中悸動不安，心搏異常，或快或慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，神情緊張，心慌不安，不能自主；可見數(shù)、促、結、代、緩、沉、遲等脈象。 2伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷。嚴重者可發(fā)生暈厥、猝死。 3常由情志刺激、勞倦、飲酒、飽食，喝濃茶、咖啡等因素而誘發(fā)。 心電圖、動態(tài)心電圖、血壓、x線胸片、超聲心動圖等檢查有助于明確診斷。(二)鑒別診斷 1驚悸與怔忡 心悸分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病

7、，多與情緒因素有關，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，但病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，每屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病隋較重。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。 2奔豚 奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。難經五十六難云：“發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時”，稱之為腎積。金匱要略奔豚氣病脈證治云：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之。”可見，心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃發(fā)自少腹，向上沖逆?！颈孀C論治】 (一)辨證要點 心悸應辨虛實，虛者為氣血陰陽虧虛，

8、實者為痰飲、瘀血、火邪。并應分別虛實的主次。 心悸的辨證應結合辨病。如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病引起的心悸，多為氣虛血瘀，或痰瘀交阻；風心病引起的心悸，以心脈瘀阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒內侵，內舍于心，常伴氣陰兩虛，瘀阻絡脈。(二)治則治法 心悸的治療應根據辨證的虛實。虛證分別予以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，當相應兼顧。由于心悸均有心神不寧的病理特點，故應酌情配以寧心安神之法。 治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。 方劑：安神定志丸。 常用朱砂、龍齒、琥珀鎮(zhèn)驚安神；酸棗仁、遠志、茯神

9、養(yǎng)心安神；人參、茯苓、山藥益氣；天冬、生地黃、熟地黃滋養(yǎng)心血；肉桂鼓舞氣血生長；五味子收斂心氣。氣短乏力，頭暈目眩，動則為甚，靜則悸緩，為心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加強益氣之功；兼見心陽不振，用肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉；兼心氣郁結，心悸煩悶，精神抑郁，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅；氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術、茯苓；氣虛夾瘀，加丹參、川芎、紅花、郁金。 2心血不足 癥狀：心悸氣短，動則尤甚，頭暈目眩，面色無華，失眠健忘，倦怠乏力。舌淡紅，脈細弱。 病機析要：心血不足，不能養(yǎng)心，動則更耗氣血，故心悸氣短，動則尤甚；氣血不能上榮，則頭暈目眩，面色無華；血虛則神明無主

10、，故失眠健忘；血虧氣虛，則倦怠乏力。3陰虛火旺 癥狀：心悸易驚，思慮勞心尤甚，心煩少寐，五心煩熱，口干，盜汗，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒。舌紅少津i苔少或無，脈象細數(shù)。 病機析要：腎陰不足，不能上濟于心，擾及心神，故心悸而煩，易驚不得安寐；陰虛生內熱，虛火灼津，則五心煩熱，口干，盜汗；陰虧于下，則腰酸；陽擾于上，則急躁易怒，耳鳴，頭暈目眩。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。 方劑：天王補心丹合朱砂安神丸。 常用生地黃、玄參、麥冬、天冬滋陰清熱；當歸、丹參補血養(yǎng)心；人參、炙甘草補益心氣；黃連清熱瀉火；朱砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神；五味子收斂心氣。腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸，加龜甲、熟

11、地黃、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；陰虛而火熱不明顯，可單用天王補心丹；陰虛復有瘀熱，加赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、郁金清熱涼血，活血化瘀。 治法：溫補心陽，安神定悸。 方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯。 常用桂枝、附子溫振心陽；人參、黃芪益氣助陽；麥冬、枸杞滋陰；炙甘草益氣養(yǎng)心；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神定悸。形寒肢冷，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒；大汗出，重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸益氣斂汗，或用獨參湯煎服；兼見水飲內停，加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等；若夾瘀血，可加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花；兼見陰傷，加麥冬、枸杞、玉竹、五味子；心陽不振，心動過緩，酌加炙麻黃、補骨脂、附子，重

12、用桂枝以溫通心陽。5水飲凌心 癥狀：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、嘔吐、流涎。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。 病機析要：腎陽虛不能化水，水邪內停，上凌于心，故見心中悸動；飲阻中焦，清陽不升，則見眩暈；氣機不利，故胸悶痞滿；水飲內停，水津不布，則渴不欲飲，小便短少，下肢浮腫；陽氣失于溫煦，則形寒肢冷；飲邪上逆，則惡心、嘔吐、流涎。 治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。 方劑：苓桂術甘湯。 常用茯苓、澤瀉、豬苓、車前子淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；人參、白術、黃芪益氣助陽；遠志、茯神、酸棗仁寧心安神。 惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜和胃降逆；肺氣不宣，

13、肺有水濕，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗宣肺，葶藶子、五加皮、防己瀉肺利水；兼見瘀血，加當歸、問芎、劉寄奴、澤蘭、益母草；因心腎陽虛而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸，當用溫陽利水之劑，如真武湯。 治法：活血化瘀，理氣通絡。 方劑：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。 常用桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；生地黃、當歸養(yǎng)血活血；桂枝、甘草通心陽；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心神。氣滯血瘀，加柴胡、枳殼；氣虛加黃芪、黨參、黃精；血虛加何首烏、枸杞子、熟地黃；陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；陽虛加附子、肉桂、淫羊藿；絡脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香；痰濁壅滯，胸滿悶痛，苔濁膩

14、，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮；胸痛甚，加乳香、五靈脂、蒲黃、三七行氣活血止痛。 7痰火擾心 癥狀：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，痰多黏稠，口干口苦，大便秘結，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。 病機析要：痰火擾心，蒙蔽心竅，心神不寧，故見心悸時發(fā)時止；驚則氣亂，痰隨氣涌，故受驚易作；氣郁痰火互結于心胸，耗傷津液，則胸悶煩躁，痰多黏稠，咽干口苦；大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑均屬痰火壅盛之象。 治法：清熱化痰，寧心安神。 方劑：黃連溫膽湯。 常用黃連、梔子苦寒瀉火，清心除煩；竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮清化痰熱、和胃降逆；生姜、枳實下氣行痰；遠志、石菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣寧心

15、安神。 痰熱互結，大便秘結較重，加生大黃；心悸重，加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神；火郁傷陰，加麥冬、玉竹、天冬、生地黃養(yǎng)陰清熱；若熱象不顯，痰濁阻滯心氣，而見心悸短氣、胸痞脹滿、痰多，或食少腹脹、舌苔白膩或黃膩、脈弦滑者，可用導痰湯加酸棗仁、柏子仁、遠志養(yǎng)心安神；若見脾虛夾痰心悸者，可用定志丸加半夏、陳皮、谷芽、麥芽、白蔻仁益氣豁痰。養(yǎng)心安神。知識拓展 抗心律失常新理念與中藥應用優(yōu)勢 1991年結束的CAST試驗結果，成為心臟病學史上的里程碑。它標志著臨床醫(yī)學開始從經驗醫(yī)學走向了循證醫(yī)學時代。其結果證實，抗心律失常藥物(主要是I類藥物)治療明顯有效的同時卻增加了治療組的死亡率。CAST試驗后幾

16、項其他藥物試驗結果也大概相同。這些臨床試驗結果對心律失常西藥治療安全性提出了質疑和挑戰(zhàn)。這種理念更新要求藥物治療不能以替代指標(心律失常消失)來評價抗心律失常的遠期治療效果。 中醫(yī)治療心律失常，注重對患者全身與局部功能的調節(jié)，注重從患者的陰陽盛衰、精神情志等方面入手。通過調整和改善患者的神經體液因素，改變引發(fā)心律失常的病理狀態(tài)而治標治本兼顧。同時，中藥以天然植物藥品為主，不僅價格低廉，而且天然的低毒副作用，臟器的毒性作用較低，故使用安全，可長期服用，顯示了巨大的潛在優(yōu)勢?？剐穆墒СＶ兴幘哂幸韵乱恍┧幚碜饔茫衡c通道阻滯；鈣通道阻滯；鉀通道阻滯(延長動作電位時限)；阻滯鈉通道、促進鉀外流；p受體阻

17、滯；B受體興奮；含強心苷。中藥的復方制劑君臣佐使，各司其職，依據各藥的藥理作用，各起不同的作用。這種中藥組方的方法具有理論上的超前性，使抗心律失常中藥，尤其是組方中藥更具優(yōu)勢。 (郭繼鴻抗心律失常中藥的應用優(yōu)勢J中國循證心血管醫(yī)學雜志，2010，2(4)：198201)【預防調護】 心悸每因情志內傷，恐瞑而誘發(fā)，故患者應保持精神樂觀，情緒穩(wěn)定。飲食有節(jié)，進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶，宜低脂、低鹽飲食，心陽虛者忌過食生冷；心陰虛者忌辛辣炙博；痰濁、瘀血者忌過食肥甘；水飲凌心者宜少食鹽。保持生活有規(guī)律，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸；適當鍛煉，勞逸結合。 心悸病勢纏綿，應堅持長期治療。獲效后亦應注意鞏固治療，可服人參等補氣藥，改善心氣虛癥狀，增強抗病能力。積極治療原發(fā)病，如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等，對預防心悸發(fā)作具有重