中醫(yī)內科學 眩暈課件

1、第四章：肝膽病證第六節(jié)：眩暈目錄：概述病因病機診察要點辨證論治預防調護結語臨證備要【概述】一概念： 眩是指眼花或眼前發(fā)黑, 暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時并見, 故統(tǒng)稱為“眩暈”。 輕者閉目即止； 重者如坐車船, 旋轉不定, 不能站立, 或伴有惡心、嘔吐、汗出, 甚則昏倒等癥狀。 3、 痰飲有關漢代張仲景認為, 痰飲是眩暈的重要致病因素之一, 金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治 說 :“心下有支飲, 其人苦冒眩, 澤瀉湯主之”。而丹溪心法頭眩中則強調“無痰則不作?！? 提出了痰水致眩學說。3、從風火立論素問玄機原病式五運主病中言:“ 所謂風氣甚, 而頭目眩運者, 由風木旺, 必是金衰

2、不能制木, 而木復生火, 風火皆屬陽, 多為兼化, 陽主乎動, 兩動相搏, 則為之旋轉?！?主張眩暈的病機應從風火立論。素問六元正紀大論云:“木郁之發(fā) 甚則耳鳴眩轉”。5、外邪致病靈樞大惑論中說:“故邪中于項, 因逢其身之虛, 人于腦則腦轉, 腦轉則引目系急, 目系急則目眩以轉矣”。6、現代認識：血瘀致眩，如跌仆損傷。（三）治療原則醫(yī)學正傳眩運言:“ 大抵人肥白而作眩者, 治宜清痰降火為先, 而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者, 治宜滋陰降火為要, 而帶抑肝之劑?！?指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧虛之分, 治療眩暈亦當分別針對不同體質及證候, 辨證治之。（四）為中風之先兆醫(yī)學正傳眩 運還記載了“ 眩運

3、 , 中風之漸也”, 認識到眩暈與中風之間有一定的內在聯系。三：討論范圍：眩暈是臨床常見癥狀, 可見于西醫(yī)的多種疾病。梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓、 腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、貧血、神經衰弱等, 臨床表現以眩暈為主癥者, 均可參考本節(jié)有關內容辨證論治。二病機情志不遂： 年高腎虧：病后體虛：飲食不節(jié)：跌仆墜損頭腦外傷肝氣郁結氣郁化火肝陰耗傷風陽易動陰精虧虛髓?？仗撈⑽柑撊?氣血乏源氣虛清陽不升血虛清竅失養(yǎng)損傷脾胃 痰濕內生 痰阻中焦清陽不升瘀血停留 阻滯經脈清竅擾被清竅失養(yǎng)眩暈氣血不能上榮2、病機小結病因：情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷基本病理, 虛實兩端。虛者為髓海

4、不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)； 實者為風、火、痰、瘀擾亂清空。病理因素：風、火、痰、瘀。病位：頭竅, 病變臟腑：與肝、脾、腎三臟相關。 肝乃風木之臟, 其性主動主升, 若肝腎陰虧, 水不涵術, 陰不維陽, 陽亢于上, 或氣火暴升, 上擾頭目, 則發(fā)為眩暈。 脾為后天之本, 氣血生化之源, 若脾胃虛弱, 氣血虧虛, 清竅失養(yǎng), 或脾失健運, 痰濁中阻, 或風陽夾痰, 上擾清空, 均可發(fā)為眩暈。 腎主骨生髓, 腦為髓海, 腎精虧虛, 髓海失充, 亦可發(fā)為眩暈。 病性：以虛者居多, 氣虛血虧、髓海空虛、肝腎不足所導致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡、肝陽上亢所導致的眩暈屬實證。轉化： 脾胃虛弱

5、 腎精不足 陰損及陽 陰陽兩虛 精不化氣 腎陽不足痰濕中阻氣血虧虛痰火上蒙火盛傷陰陰虧于下肝陽上亢水不涵木瘀血風陽久病入絡中風暈厥 【診查要點】 一、診斷依據1. 頭暈目眩, 視物旋轉, 輕者閉目即止, 重者如坐車船 , 甚則仆倒。2. 嚴重者可伴有頭痛、項強、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現暈厥的可能。3多有情志不遂、年高體虛、跌仆損傷等病史。 二、病證鑒別 1. 眩暈與中鳳病證相同癥狀不同癥狀眩暈中風昏仆與眩暈之甚者相似, 眩暈之甚者可以仆到。也有部分中風病人, 以眩暈、頭痛為其先兆表現,故臨證當注意中風與眩暈的區(qū)別與聯系。無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。中風卒然昏仆

6、, 不省人事, 口舌歪斜, 半身不遂, 失語, 或不經昏仆, 僅以外僻不遂為特征。 三、相關檢查測血壓、查心電圖、超聲心動、檢查眼底、腎功能等, 有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎 X 線片, 經顱多普勒檢查有助于診斷椎 -基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化, 必要時作CT 及MRI以進一步明確診斷。檢查電測聽、腦干誘發(fā)電位等, 有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗有助于診斷貧血。【辨證論治】一、辨證要點1、 辨相關臟腑肝陽上亢眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。 脾胃虛弱, 氣血不足眩暈, 兼有納呆、乏力、面色晄白等癥狀。 脾失健運, 痰濕中阻眩

7、暈, 兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。 腎精不足眩暈,多兼有腰酸腿軟、耳鳴如蟬等癥。 二、治療原則眩暈的治療原則是：補虛瀉實, 調整陰陽。 虛者：滋養(yǎng)肝腎, 補益氣血, 填精生髓。實證：平肝潛陽 , 清肝瀉火 , 化痰行瘀。三、證治分類 1、 肝陽上亢證主證：眩暈, 耳鳴, 頭目脹痛, 兼證：口苦, 失眠多夢, 遇煩勞郁怒而加重, 甚則仆倒, 顏面潮紅,急躁易怒, 肢麻震顫,舌脈： 舌紅苔黃, 脈弦或數。證機概要: 肝陽風火, 上擾清竅。治法: 平肝潛陽, 清火熄風。代表方: 天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽, 清火熄風, 可用于肝陽偏亢, 風陽上擾而導致的眩暈。2. 氣血虧虛證主證：眩暈動則加

8、劇, 勞累即發(fā),兼證： 面色晄白, 神疲乏力, 倦怠懶言, 唇甲不 華, 發(fā)色不澤, 心悸少寐, 納少腹脹,舌脈： 舌淡苔薄白, 脈細弱。證機概要: 氣血虧虛, 清陽不展, 腦失所養(yǎng)。治法: 補益氣血, 調養(yǎng)心脾。 代表方: 歸脾湯加減。本方功用補益氣血, 健脾養(yǎng)心， 主治因心脾兩虛, 氣血不足而導致的眩暈等。常用藥: 黨參、白術、黃芪益氣健脾； 當歸、熟地、龍眼肉、大棗補血生血養(yǎng)心； 茯苓、炒扁豆補中健脾； 遠志、棗仁養(yǎng)血安神。 加減：1若中氣不足, 清陽不升, 兼見氣短乏力, 納少神疲, 便清下墜, 脈象無力者, 可合用補中益氣湯； 2若自汗時出, 易于感冒, 當重用黃芪, 加防風、浮小麥

9、益氣固表斂汗； 3若脾虛濕盛 , 腹瀉或便溏, 腹脹納呆, 舌淡舌胖, 邊有齒痕, 可酌加薏苡仁、炒扁豆、澤瀉等, 當歸宜炒用； 4 若兼見形寒肢冷, 腹中隱痛, 脈沉者, 可酌加桂枝、干姜以溫中助陽； 5若血虛較甚, 面色晄白, 唇舌色淡者, 可加阿膠、紫河車粉( 沖服 )； 6兼見心悸怔忡, 少寐健忘者, 可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。3. 腎精不足證主證：眩暈日久不愈, 精神萎靡, 腰酸膝軟, 兼證：少寐多夢, 健忘, 兩目干澀, 視力減退；或遺精滑泄, 耳鳴齒搖； 或顴紅咽干, 五心煩熱；或面色恍白, 形寒肢冷, 舌脈：舌紅少苔, 脈細數； 舌淡嫩, 苔白, 脈弱尺甚。證機概要

10、: 腎精不足, 髓?？仗? 腦失所養(yǎng)。治法 : 滋養(yǎng)肝腎 , 益精填髓。代表方 : 左歸丸加減。本方滋陰補腎, 填精補髓, 主治因腎精不足, 髓海失養(yǎng)而導致的眩暈。 常用藥 : 熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎； 龜板、鹿角膠、紫河車滋腎助陽, 益精填髓；杜仲、枸杞子、菟絲子補益肝腎； 牛膝強腎益精。4. 痰濕中阻證主證：眩暈, 頭重昏蒙, 或伴視物旋轉, 兼證：胸悶惡心, 嘔吐痰誕, 食少多寐,舌脈： 舌苔白膩, 脈濡滑。證機概要: 痰濁中阻, 上蒙清竅, 清陽不升。治法: 化痰袪濕 , 健脾和胃。代表方: 半夏白術天麻湯加減。本方燥濕化痰, 平肝熄風, 用于治療脾虛濕盛, 風痰上擾之眩暈。常用藥

11、: 半夏、陳皮健脾燥濕化痰； 白術、苡仁、茯苓健脾化濕； 天麻化痰熄風 , 止頭眩。加減：若眩暈較甚, 嘔吐頻作, 視物旋轉, 可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔； 若脘悶納呆, 加砂仁、白寇仁等芳香和胃； 若兼見耳鳴重聽, 可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽開竅； 若痰郁化火, 頭痛頭脹, 心煩口苦, 渴不欲飲, 舌紅苔黃膩, 脈弦滑者 , 宜用黃連溫膽湯清化痰熱。5. 瘀血阻竅證主證：眩暈, 頭痛, 兼證：健忘, 失眠, 心悸, 精神不振, 耳鳴耳聾, 面唇紫暗, 舌脈：舌暗有瘀斑,脈澀或細澀 。證機概要: 瘀血阻絡, 氣血不暢, 腦失所養(yǎng)。治法: 祛瘀生新, 活血通竅。代表方: 通竅活

12、血湯加減。本方活血化瘀, 通竅止痛, 用于治療跌仆外傷,瘀阻頭竅而導致的眩暈、頭痛諸癥。 常用藥:川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀, 通竅止痛； 白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣,溫經止痛；當歸養(yǎng)血活血； 地龍、全蝎善入經絡, 鎮(zhèn)痙祛風。加減：若兼見神疲乏力, 少氣自汗等癥, 加入黃芪、黨參益氣行血； 若兼畏寒肢冷, 感寒加重, 可加附子、桂枝溫經活血。辨證論治簡表證型主證兼證舌脈治則方藥肝陽上亢氣血虧虛腎精不足痰濁中阻瘀血阻竅 【預防調護】 預防：1、避免和消除能導致眩暈發(fā)生的各種內、外致病因素，如：飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調等因素。2、適當的體育鍛煉, 增強體質適當的體育鍛煉, 增強體質。3、保持

13、心情舒暢, 情緒穩(wěn)定, 防止七情內傷；4、注意勞逸結合, 避免體力和腦力的過度勞累；6、飲食有節(jié), 防止暴飲暴食, 過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品, 盡量戒煙戒酒。 調護：眩暈發(fā)病后要及時治療, 注意休息, 嚴重者當臥床休息； 注意飲食清淡, 保持情緒穩(wěn)定, 避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運動, 以防眩暈癥狀的加重, 或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人, 當避免劇烈體力活動, 避免高空作業(yè)。 【結語】眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。病因：飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高、跌仆損傷等多種因素。 基本病理, 虛實兩端。虛者為髓海不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)； 實者為風、火、痰、瘀擾亂清空。病變部位：主

14、要在清竅, 病變臟腑：與肝、脾、腎三臟有關。病性：本虛證或本虛標實之證,證型：肝陽上亢、腎精不足、氣血虧虛、痰濁內蘊、 瘀血阻絡五種 , 各證候之間又?？沙霈F轉化, 或不同證候相兼出現。如肝陽上亢可兼肝腎陰虛, 氣血虧虛可夾痰濁中阻, 血虛可兼肝陽上亢等。針對本病各證候的不同 , 治療可根據標本緩急分別采取平肝、熄風、潛陽、清火、化痰、化瘀等法以治其標, 補益氣血、滋補肝腎等法以治其本。思考題眩暈的概念？眩暈的病因病機？試述眩暈的發(fā)生與肝脾腎的關系？眩暈的診斷依據？眩暈瘀中風、暈厥的區(qū)別？眩暈的辨證要點？眩暈的治療原則？眩暈的證、治、方、藥？為什么說“眩暈乃為中風之漸”？ 【臨證備要】1. 眩暈從肝論治。 經曰:“諸風掉眩, 皆屬于肝”, 肝木旺, 風氣甚, 則頭目眩暈, 故眩暈之病與肝關系最為密切。 其病位雖主要在肝, 但由于病人體質因素及病機演變的不同, 可表現肝陽上亢、內風上旋, 水不涵木、虛陽上擾, 陰血不足、血虛生風, 肝郁化火、火性炎上等不同的證候, 因此, 臨證之時, 當根據病機的異同擇用平肝、柔肝、養(yǎng)肝、疏肝、清肝諸法。 2. 警惕“眩暈乃中風之漸”。 眩暈一證在臨床較為多見, 其病變以虛實夾雜為主, 其中因肝腎陰虧, 肝陽上亢而導致的眩暈最為常見, 此型眩暈若肝陽暴亢, 陽亢化風, 可夾痰夾火, 竄走經隧, 病人可以出現眩暈頭脹, 面赤頭痛,