髖部骨折1課件

1、髖部相關(guān)疾病系列講座之一骨折篇髖部常見(jiàn)骨折類型股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折股骨頸骨折多發(fā)生于老年人年輕人股骨頸骨折主要由于高能量創(chuàng)傷所致股骨頸骨折存在兩個(gè)主要問(wèn)題骨折不愈合晚期股骨頭缺血性 壞死14%發(fā)生骨折不愈合, 股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍高達(dá)20%40%股骨頸骨折診斷、治療發(fā)展史約400年前，法國(guó)Ambrose Pare首先認(rèn)識(shí)髖部骨折1823年Sir Astley Cooper第一次將股骨頸骨折與粗隆間骨折明確區(qū)分1902年X線監(jiān)測(cè)下閉合復(fù)位，人字石膏固定，獲得30愈合率1850年首先使用內(nèi)固定治療股骨頸骨折1931年Smith-Peterson發(fā)明三翼釘，取得較好效果1932年Jo

2、hanson將三翼釘改進(jìn)為空心1936年多針固定股骨頸骨折1945年動(dòng)力加壓螺釘1940年Moore發(fā)明人工髖關(guān)節(jié)上世紀(jì)七十年代末，Asnis 醫(yī)生發(fā)明中空螺釘 九十年代，中空螺釘在骨外科手術(shù)方面已被廣泛接受并采用.“填塞效應(yīng)”關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊的出血及凝血塊將增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，產(chǎn)生所謂的“填塞效應(yīng)”。許多作者認(rèn)為填塞效應(yīng)對(duì)于股骨頭的血運(yùn)有一定影響，甚至是股骨頭晚期塌陷的原因之一關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時(shí)，股骨頭內(nèi)血流明顯減慢，甚至造成骨細(xì)胞壞死手術(shù)時(shí)應(yīng)行關(guān)節(jié)囊穿刺或關(guān)節(jié)囊部分切除，對(duì)降低股骨頭壞死發(fā)生率有一定作用目前傾向： 相對(duì)年輕、功能要求很高，采用內(nèi)固定術(shù) 年老，功能要求不

3、高，可采用關(guān)節(jié)置換術(shù) 相對(duì)健康，活動(dòng)量大而無(wú)認(rèn)識(shí)或精神 疾病，采用 全髖置換術(shù) 有認(rèn)知或精神疾病采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)移位及嵌插型股骨頸骨折治療保守治療 優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用 缺點(diǎn)：骨折會(huì)發(fā)生再移位（820）手術(shù)治療 增加愈合率，并未明顯增加股骨頭缺血性壞死率 目前認(rèn)為對(duì)無(wú)移位型或嵌插型骨折，除非有明顯手術(shù)禁忌癥，均 應(yīng)考慮手術(shù)移位型股骨頸骨折治療治療原則解剖復(fù)位骨折端加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定急診盡快手術(shù)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率251324小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率302448小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率40目前多數(shù)作者主張612小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、術(shù)后病人可以盡快肢

4、體活動(dòng)，防止合并癥發(fā)生，降低死亡率。2、對(duì)股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術(shù)的缺點(diǎn)1、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動(dòng)等危險(xiǎn)而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜人工關(guān)節(jié)應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的適應(yīng)癥 相對(duì)適應(yīng)癥1、病人生理年齡在65歲以上，由于其他病患，預(yù)期壽命不超過(guò)1015年。 2、髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折，特別是股骨頭粉碎性骨折。 3、股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，難以對(duì)骨折端牢固固定，這一點(diǎn)十分相對(duì)，因?yàn)橐餐瑯与y以支撐人工假體。如應(yīng)用人工假體，常需同時(shí)應(yīng)用骨水泥。 4、預(yù)期無(wú)法離床行走的病人，其目的主要是緩解疼痛，便于護(hù)理。絕對(duì)適應(yīng)癥1、無(wú)法

5、滿意復(fù)位及牢固固定的骨折。 2、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用。 3、髖關(guān)節(jié)原有的疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換，如原有股骨頭無(wú)菌性壞死、內(nèi)風(fēng)濕、先天性髖脫位、髖骨性關(guān)節(jié)炎等，并曾被建議行人工關(guān)節(jié)置換。 4、惡性腫瘤。 5、陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌陷者。 6、失控性發(fā)作疾病的病人，如癲癇、帕金森病等。 7、股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位。 8、估計(jì)無(wú)法耐受再次手術(shù)的病人。 9、患有精神疾患無(wú)法配合治療的病人。 股骨粗隆間骨折骨折分型(classifications)Evans(1949)治療非手術(shù)治療: 牽引8-12周 國(guó)外報(bào)道死亡率10%-20%.最高報(bào)道 的死亡率為41%

6、. 國(guó)內(nèi)報(bào)道遠(yuǎn)較國(guó)外低. 保持正常頸干角54%對(duì)于根本無(wú)法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵(lì)盡早坐起對(duì)于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引骨牽引的適應(yīng)癥：有嚴(yán)重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無(wú)效，不能耐受手術(shù)系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時(shí)間超過(guò)3周，病人拒絕手術(shù)于3個(gè)月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)有誘發(fā)再次發(fā)病的可能于6個(gè)月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，為相對(duì)適應(yīng)癥手術(shù)治療 Evans 報(bào)道10.9%死亡率:15%手術(shù) Homby 報(bào)道兩組無(wú)差異,但住院時(shí)間短, 解剖復(fù)位好,獨(dú)立能力好. Ganz 報(bào)道死亡率10.5%.手術(shù)方法1、外固定支架2、多枚釘3、側(cè)方釘板類 動(dòng)力髖螺釘（DHS） 動(dòng)力髁螺釘（DCS）4、髓內(nèi)釘系統(tǒng) Gamma釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN） PFN-A5、人工關(guān)節(jié)置換側(cè)方釘板類DHS：治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。 不適用于逆粗隆間骨折。 缺點(diǎn)：股骨頸長(zhǎng)度變短、肢體短縮；不能有效的控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)；對(duì)不穩(wěn)定骨折，特別是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損易導(dǎo)致切割股骨頭、髖內(nèi)翻及鋼板疲勞斷裂。Singh骨機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)在3級(jí)以下者，內(nèi)固定成功率僅20%。 改進(jìn)：MSP（Medoff鋼板）和TS