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1、口腔種植病歷書(shū)寫規(guī)范連云港市口腔醫(yī)院2016-05-12目的記錄與患者醫(yī)療過(guò)程相關(guān)的一切資料:癥狀與體征化驗(yàn)與輔助檢查診斷與治療患者或家屬意愿重要性醫(yī)療實(shí)踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護(hù)武器背景概念轉(zhuǎn)換法規(guī): 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法-義務(wù)(遵守,規(guī)范) 醫(yī)療行為依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例-復(fù)制,封存,鑒定 醫(yī)療鑒定依據(jù) 民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定-舉證責(zé)任倒置 訴訟舉證依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定-醫(yī)療過(guò)程依據(jù)背景概念轉(zhuǎn)換醫(yī)患關(guān)系: 法律關(guān)系訴訟賠償 地位平等要求尊重 參與選擇知情同意 權(quán)利義務(wù)溝通交流 病歷記錄重要性醫(yī)療記錄醫(yī)療質(zhì)量 資料數(shù)據(jù)科學(xué)研究 法律文件舉證依據(jù)口腔種

2、植技術(shù)管理規(guī)范2013年4月23日技術(shù)管理基本要求開(kāi)展口腔種植治療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的種植門診病歷，其書(shū)寫與管理應(yīng)當(dāng)執(zhí)行原衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范，種植門診病歷還應(yīng)當(dāng)包括X線檢查記錄、手術(shù)記錄、治療記錄、使用材料（含種植體）登記記錄、復(fù)診記錄等。對(duì)具備口腔種植治療適應(yīng)證并同意接受種植治療的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，并簽署種植治療知情同意書(shū)。真實(shí): 嚴(yán)肅認(rèn)真,嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)及時(shí): 隨班記錄,隨時(shí)記錄詳細(xì): 不厭其煩,詳細(xì)記錄簽字: 隨時(shí)交代,隨時(shí)簽字要點(diǎn)和原則 保證真實(shí) 多查 詳細(xì)記錄 多想 隨時(shí)記錄 多記 隨時(shí)交代 多談 隨時(shí)簽字 多簽書(shū)寫規(guī)范 避免涂改書(shū)寫規(guī)范: 正規(guī)簡(jiǎn)化字 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化(名稱/簡(jiǎn)寫/縮寫/英文名稱) 標(biāo)點(diǎn)

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