追蹤方法學(xué)課件

1、追蹤檢查方法學(xué) Tracer Methodology 評(píng)審方式與方法1、常規(guī)方法：文檔審查2、現(xiàn)場(chǎng)檢查：包括追蹤檢查法學(xué)3、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：DRGs，負(fù)性事件4、社會(huì)評(píng)價(jià)：第三方滿意度測(cè)評(píng)5、其他方法追蹤者方法學(xué)1追蹤者提供方法學(xué)以評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序2跟蹤一位個(gè)別的病人在醫(yī)院的治療路徑從開(kāi)始到 結(jié)束追蹤方法分類個(gè)案追蹤 通過(guò)對(duì)病人的追蹤，來(lái)了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院職能部門(mén)所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰(shuí)進(jìn)行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實(shí)效果評(píng)價(jià)？系統(tǒng)追蹤如：高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。了解這些系統(tǒng)是如何運(yùn)行的？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依

2、從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？如，質(zhì)安改進(jìn)、環(huán)境安全是如何運(yùn)行？誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何效果評(píng)價(jià)？追蹤檢查醫(yī)療服務(wù)連貫性1.對(duì)患者的接收：通過(guò)篩查或評(píng)估充分了解患者需求，判斷醫(yī)院是否能提供滿足患者需求的服務(wù)；有明確的程序或制度規(guī)范患者的門(mén)診、急診、治療、費(fèi)用、溝通、危重收治等過(guò)程2.醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性：存在協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有效溝通（不僅僅是醫(yī)患溝通，還包括醫(yī)療內(nèi)部的溝通），為患者提供高效服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)治療無(wú)縫化3.出院、轉(zhuǎn)診和隨訪：重視出院小結(jié)，出院小結(jié)就是我們對(duì)患者關(guān)于出院、轉(zhuǎn)診和隨訪的一個(gè)計(jì)劃4.患者的轉(zhuǎn)院：給患者指導(dǎo)如何轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)去的醫(yī)院接受能力、出院小結(jié)，已實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間的無(wú)縫

3、化5.患者的轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療運(yùn)輸服務(wù)（急救車、急救人員、駕駛員等方面）應(yīng)達(dá)到相關(guān)法律法規(guī)要求追蹤方法學(xué)習(xí)的基本步驟PDCA查疑訪查訪談1 234基本方法以查找問(wèn)題為基本方式看、問(wèn)、查、追看到什么問(wèn)什么聽(tīng)到什么問(wèn)（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達(dá)到可信的覆蓋面?zhèn)€案追蹤選擇病人基于但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人訪查當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）病人需門(mén)診追蹤治療之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門(mén)間交接情形確認(rèn)提供哪些重

4、要的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過(guò)程中潛在問(wèn)題臨床科室：檢查方法（一）1.各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程。2.檢查現(xiàn)有的各項(xiàng)記錄本： 交接班記錄本、 疑難病例討論記錄本、 死亡病例討論記錄本、 危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、 不良事件上報(bào)表、 質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、 危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本等。檢查方法（二）3.檢查科室相關(guān)管理制度、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。4.現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)

5、醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況。檢查方法（三）5.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)： 隨機(jī)詢問(wèn)病人:對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受； 隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級(jí)/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。6.查閱運(yùn)行病歷5份了解制度、規(guī)范落實(shí)情況。檢查方法（個(gè)案追蹤、專項(xiàng)追蹤）7、追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物

6、的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)是否考核合格和授權(quán)有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個(gè)病例醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例檢查討論、整改意見(jiàn)追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例

7、上獲取危急值項(xiàng)目查病區(qū)危急值登記報(bào)告本追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄查職能部門(mén)是否有相應(yīng)的規(guī)定職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之七：門(mén)診追蹤 1.診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。 2.診療質(zhì)量：抽查門(mén)診病歷50份評(píng)分；多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。 3.病人安全：有無(wú)各種突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。 4.門(mén)診相關(guān)管理制度，門(mén)診工作人員的崗位職責(zé)。 5.方便病人的相關(guān)措施。 6.感染性疾病綜合門(mén)診設(shè)置情況。 7.健康教育資料。 8.門(mén)診病人

8、的投訴管理渠道及記錄。 9.門(mén)診分診與導(dǎo)診情況。 10.無(wú)假日門(mén)診和夜間門(mén)診門(mén)診追蹤檢查方法： 門(mén)診病人就診流程：隨機(jī)選取一門(mén)診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）問(wèn)題情況分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）候診（環(huán)境與健康教育）就診（診療質(zhì)量）檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）收款取藥等全過(guò)程，詢問(wèn)該病人就醫(yī)感受。追蹤檢查之九： 重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄聯(lián)合查房記錄危重程度評(píng)分記錄呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問(wèn)進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問(wèn)心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問(wèn)職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

9、追蹤檢查之十：介入診療管理 隨機(jī)選取介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）檢查其適應(yīng)癥和禁忌證術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)知情同意告知術(shù)手者資質(zhì)（授權(quán)管理）高值耗材來(lái)源、標(biāo)識(shí)醫(yī)、患防護(hù)抗菌藥物的使用手術(shù)記錄病例隨訪資料相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況職能部門(mén)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十三：手術(shù)治療 抽四個(gè)科室病歷各5份，4級(jí)手術(shù)2例（其中1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）預(yù)防使用抗菌素合理性重大、急診手術(shù)制度落實(shí)

10、情況手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)術(shù)后特殊治療指征并發(fā)癥防治“骨關(guān)節(jié)、脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有無(wú)預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。追蹤檢查之十四：麻醉科之追蹤 手術(shù)科室5個(gè)病例或現(xiàn)場(chǎng)抽2例4級(jí)手術(shù)病例查麻醉師授權(quán)資格與能力（中級(jí)以上）麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)）重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問(wèn)題與對(duì)策，記錄在病歷中。） 麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備變更麻醉要

11、有明確理由并獲得上級(jí)醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情記錄在病歷中麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書(shū)執(zhí)行手術(shù)安全核查完整規(guī)范填寫(xiě)麻醉單，充分體現(xiàn)過(guò)程麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)術(shù)中輸血指針鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。追蹤檢查之十五：康復(fù)醫(yī)學(xué)科 隨機(jī)抽取住院需要康復(fù)治療的病歷康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬落實(shí)康復(fù)計(jì)劃康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)（診療標(biāo)準(zhǔn)與

12、規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）康復(fù)治療與治療效果評(píng)定記錄患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。追蹤檢查之十七： 核心制度落實(shí)情況 選取核心制度一項(xiàng)評(píng)價(jià)質(zhì)量處該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性查相應(yīng)培訓(xùn)資料查考核記錄查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況查這來(lái)那個(gè)出督查資料查定期分析反饋資料查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十八： 危重病人管理 隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄查危重病例上報(bào)與管理制度詢問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。追蹤檢查之十九：傳染病管理 抽查傳染病科1例病人檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫(xiě)情況檢查專職人

13、員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)詢問(wèn)培訓(xùn)情況檢查培訓(xùn)制度追查培訓(xùn)資料。 1同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況3現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。4文字資料：追蹤到公衛(wèi)處傳染病疫情管理的通報(bào)情況，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況、公衛(wèi)處對(duì)臨床的檢查、指導(dǎo)、反饋資料。輸血追蹤檢查法個(gè)人追蹤案例：心臟病患者（造影和心臟手術(shù)）1、了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資

14、源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過(guò)程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問(wèn)病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。 6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫(xiě)記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。個(gè)人追蹤案例：心臟病患者（造影和心臟手術(shù)）步驟一： 評(píng)審專家

15、看完病例后，首先到達(dá)急診室并找到診治錢(qián)先生的醫(yī)護(hù)人員談話，討論范圍涵蓋溝通、評(píng)估、效能改善、藥品管理等議題。評(píng)審委員可能提出的問(wèn)題如下：（1）錢(qián)先生大約兩周前因?yàn)樾赝春喜⒏哐獕?、糖尿病?lái)急診室就診，請(qǐng)問(wèn)如何進(jìn)行分診與處置？（2）作為心臟病人，在自覺(jué)感受到心臟疾病的第一癥狀后，這時(shí)來(lái)就診往往已經(jīng)有所延遲了，所以，請(qǐng)問(wèn)急診室有沒(méi)有能夠縮短診治時(shí)間，緊急啟動(dòng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的計(jì)劃或機(jī)制？（3）一旦決定進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，怎樣告知病人必要性？步驟二 評(píng)審專家接著來(lái)到心導(dǎo)管室，與責(zé)任護(hù)士、心臟科醫(yī)師談?wù)撽P(guān)于口頭醫(yī)囑、評(píng)估、醫(yī)療環(huán)境，相關(guān)問(wèn)題大約如下： （1）就錢(qián)先生來(lái)到心導(dǎo)管室之前，急診室與心導(dǎo)管室在 之間做了哪些

16、溝通？ （2）如何確認(rèn)錢(qián)先生使用顯影劑或者其他藥物應(yīng)用的安全？ （3）有什么管理程序來(lái)確保使用的醫(yī)療器械是安全的？步驟三 在手術(shù)室，與對(duì)錢(qián)先生進(jìn)行手術(shù)的有關(guān)人員訪談，討論焦點(diǎn)在于藥品使用、麻醉看護(hù)、醫(yī)患同意書(shū)填寫(xiě)、部位確認(rèn)、醫(yī)療環(huán)境與感染控制等問(wèn)題，大致如下（1）在錢(qián)先生到達(dá)手術(shù)室之前，你接受到哪些訊息，執(zhí)行了有哪些評(píng)估單？（2）請(qǐng)說(shuō)明向錢(qián)先生取得手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)過(guò)程（3）在進(jìn)行手術(shù)前，請(qǐng)問(wèn)你遵循什么程序來(lái)確保正確的病人、正確的醫(yī)療程序？步驟三（續(xù)）（4）在開(kāi)心手術(shù)期間，曾使用高濃度的鉀離子藥劑，如何管理未被稀釋的鉀離子藥劑？（5）進(jìn)行心臟繞道手術(shù)其病人感染的風(fēng)險(xiǎn)偏高，請(qǐng)問(wèn)你采取什么預(yù)防

17、性措施以降低此風(fēng)險(xiǎn)？（6）如何確定肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置是正確的？如何維護(hù)這些儀器？你是如何被培訓(xùn)來(lái)操作這些儀器的？（7）請(qǐng)問(wèn)當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，你如何做應(yīng)變？ 也會(huì)要求提供麻醉醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師的資格證件等檔案。步驟四 接著到訪復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉醫(yī)師與復(fù)蘇室護(hù)士面談，談?wù)撽P(guān)于疼痛管理、口頭醫(yī)囑、臨床操作指引及設(shè)備管理等內(nèi)容，可能會(huì)提出的問(wèn)題：（1）在手術(shù)之后，采用靜脈輸液泵來(lái)做疼痛管理。請(qǐng)問(wèn)開(kāi)始使用此醫(yī)療設(shè)備前，你做了哪些查檢程序？（2）誰(shuí)可以決定錢(qián)先生可以離開(kāi)復(fù)蘇室？（3）接受呼吸機(jī)治療時(shí)是否受約束？脫離呼吸機(jī)的決策是如何形成的？（4）要求檢視醫(yī)院的麻醉復(fù)蘇指引、靜脈輸液泵的預(yù)防性保養(yǎng)及測(cè)試記錄、復(fù)蘇室護(hù)

18、士及其他員工人事檔案等。步驟五 在醫(yī)院的心臟監(jiān)護(hù)病房與主治醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師及感染控制醫(yī)師互動(dòng)。主題包含溝通、評(píng)估、臨床操作指南、資格認(rèn)證、感染控制、設(shè)備管理與藥物管理等?？赡芴岢龅膯?wèn)題如下：（1）錢(qián)先生被轉(zhuǎn)送到心臟監(jiān)護(hù)病房時(shí)，手術(shù)室與心臟監(jiān)護(hù)病房有何溝通來(lái)說(shuō)明錢(qián)先生在手術(shù)室已進(jìn)行哪些處置？（2）在錢(qián)先生手術(shù)后，采用靜脈注射泵來(lái)做疼痛管理，請(qǐng)問(wèn)你能提供關(guān)于錢(qián)先生的疼痛評(píng)估、處置、再評(píng)估后的書(shū)面文件嗎？步驟五（續(xù)） 評(píng)審專家可能會(huì)要求檢視醫(yī)院的呼吸機(jī)相關(guān)感染控制數(shù)據(jù)、呼吸機(jī)維修保養(yǎng)記錄、呼吸治療師與營(yíng)養(yǎng)師的人事檔案。 評(píng)審專家將檢視員工的資格、能力、教育與培訓(xùn)等檔案資料。步驟六 在接受治療的

19、外科病房進(jìn)行綜合評(píng)估。接上心臟監(jiān)護(hù)器的監(jiān)護(hù)，請(qǐng)問(wèn)你能在此病房的所有位置都能聽(tīng)到監(jiān)護(hù)器的報(bào)警聲嗎？（1）請(qǐng)問(wèn)當(dāng)警報(bào)聲響了，關(guān)閉警報(bào)的程序是什么？（2）你能描述一下錢(qián)先生的用藥計(jì)劃嗎？（3）當(dāng)今天下午錢(qián)先生辦理出院，提供什么書(shū)面的藥物訊息？錢(qián)先生他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時(shí)教育他？如何說(shuō)、做？住院期間有無(wú)會(huì)診？會(huì)診是否符合要求？（4）如何提供營(yíng)養(yǎng)與體重管理給錢(qián)先生？（5）關(guān)于錢(qián)先生的出院計(jì)劃？ 評(píng)審專家檢視了病人健康教育的資料（文件或模型）并和錢(qián)先生、錢(qián)太太談話談?wù)撽P(guān)于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員所提供的教育、同意書(shū)程序及醫(yī)護(hù)行為等。系統(tǒng)追蹤四種方法： 1、藥物管理 2、醫(yī)院感染 3、質(zhì)安改進(jìn) 4、設(shè)備安管

20、質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門(mén)各職能部門(mén)科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)1、藥物管理追蹤 藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 藥

21、物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過(guò)程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”藥物追蹤目的：評(píng)估醫(yī)院藥物管理流程中潛在的系統(tǒng)漏洞接受考察的人員：護(hù)士、醫(yī)生、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、臨床藥師、質(zhì)量管理部門(mén)、患者、工程師藥物管理追蹤從開(kāi)具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤高危藥物人員訪談制度與流程、管理、改進(jìn)數(shù)據(jù)與資料查核藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論符合、部分符合、不符合病房藥事管理委員會(huì)藥房管理現(xiàn)場(chǎng)追蹤藥庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)追蹤門(mén)診藥房藥品管理系統(tǒng)追蹤：設(shè)施管理和安全系統(tǒng) 4、系統(tǒng)追蹤：設(shè)備管理和安全系統(tǒng)這一環(huán)節(jié)評(píng)估醫(yī)院設(shè)施管理和安全（Facility Management and Safety System）以及風(fēng)險(xiǎn)管理績(jī)效調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作： 明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì) 明確或確定解決任何所找出問(wèn)題的所必須措施 評(píng)估或確定醫(yī)院對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的符合度5W1H提問(wèn)技術(shù)醫(yī)用氣體站值班巡視標(biāo)準(zhǔn)化提問(wèn)問(wèn)題結(jié)論What目的：做了什么巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障Why為什么要這樣做設(shè)備運(yùn)行需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)When什么時(shí)間做每小時(shí)一次Where在哪里做醫(yī)用氣體機(jī)房?jī)?nèi)Who由誰(shuí)做值班人