科主任例會(huì)課件

1、張家口市第一醫(yī)院 質(zhì)控辦科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的采集和分析2017.02.172目錄1.評(píng)審要看哪些數(shù)據(jù)2.數(shù)據(jù)的采集和分析3.“質(zhì)控平臺(tái)”的作用3（一）第七章（日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)）共六節(jié)1.評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)行的基本情況:資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果（評(píng)審前五年）。 2.評(píng)價(jià)住院醫(yī)療質(zhì)量與安全：重點(diǎn)是：重返、死亡、并發(fā)癥 1）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（監(jiān)測(cè)十八個(gè)病種） 2）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（監(jiān)測(cè)十八類(lèi)手術(shù)） 3）麻醉（監(jiān)測(cè)四項(xiàng)指標(biāo)） 4）住院患者安全類(lèi)指

2、標(biāo)（監(jiān)測(cè)九項(xiàng)指標(biāo)）一、評(píng)審要看哪些數(shù)據(jù)43.單病種管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染（體現(xiàn)規(guī)范診療）4.重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（體現(xiàn)醫(yī)院急危重癥收治能力）5.合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（醫(yī)院執(zhí)行力）6.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（醫(yī)院執(zhí)行力）5（二）一至六章具體條款涉及的指標(biāo)第一章：1.1.1.1、1.1.3、1.2.3、1.2.4第四章：4.2.7、4.4.1、4.4.2、4.4.3、4.4.4。 4.4.5、4.4.6、4.5.2 4.5.7、4.6.8、4.8.4第五章：5.3.10第六章：6.2.5共計(jì)176個(gè)指

3、標(biāo)。上述所有是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)醫(yī)院質(zhì)理管理的客觀(guān)的、量化的要求。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)醫(yī)院質(zhì)理管理的客觀(guān)的、量化的要求.docx。數(shù)量持續(xù)改進(jìn)百分比%合格率正確率達(dá)標(biāo)率知曉率評(píng)估率準(zhǔn)確率。數(shù)量次/年件/年/百?gòu)埓参豁?xiàng)目時(shí)限61131臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！尽?診療科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【】符合“”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專(zhuān)科【】符合“

4、”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委依托醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)等數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)，收集匯總?cè)?jí)綜合醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，并以此作為考核的重要依據(jù)和方法。 對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，電子病歷首頁(yè)填寫(xiě)的重點(diǎn)和難點(diǎn)是出院診斷，包括主要診斷的選擇、次要診斷的排列、出院診斷對(duì)應(yīng)入院病情的填寫(xiě)。72015年1.型糖尿病占住院患者總數(shù)的比例8.40%2.腦梗賽占住院患者總數(shù)的比例7.12%3.冠心病占住院患者總數(shù)的比例6.93%2016年1.腦梗塞占住院患者總數(shù)的比例6.20%2.冠心病占住院患者總數(shù)的比例5.49%3.型糖尿病占住院患者總數(shù)的比例4.48%序號(hào)住 院 重 點(diǎn) 疾 病1急性心肌梗死2充血性心力衰竭3腦出血和

5、腦梗死4創(chuàng)傷性顱腦損傷5消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6累及身體多個(gè)部位的損傷7細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12前列腺增生13腎衰竭14敗血癥（成人）15高血壓病（成人）16急性胰腺炎17惡性腫瘤術(shù)后化療18惡性腫瘤維持性化學(xué)治療我院上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)10 1、和科室相關(guān)的主要有哪些數(shù)據(jù)？ “質(zhì)控平臺(tái)”- 指標(biāo)說(shuō)明書(shū)。 2、如何分析職能科室通報(bào)的數(shù)據(jù)？ 3、如何采集科室的過(guò)程數(shù)據(jù) 4、如何利用管理工具 困惑科主任的問(wèn)題：二.科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的采集和分析11醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)匯總表（醫(yī)管

6、科 2017年月）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)值產(chǎn)科 婦科骨外一科骨外二科泌尿外科普外一科普外二科神經(jīng)外科血管外科耳鼻喉科口腔科眼科工作負(fù)荷門(mén)診量出院人數(shù)手術(shù)例數(shù)三四級(jí)手術(shù)例數(shù)20%工作效率平均住院日12實(shí)際使用病床數(shù)實(shí)際病床使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)治療質(zhì)量死亡例數(shù)危重患者搶救例數(shù)危重患者搶救成功率醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)非計(jì)劃重返手術(shù)室例數(shù)住院超過(guò)30日患者例數(shù)住院超過(guò)30日患者上報(bào)率100%輸血申請(qǐng)單合格率100%不良事件報(bào)告例數(shù)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診職能部門(mén)通報(bào)的質(zhì)控指標(biāo)1.病源結(jié)構(gòu)、病種變化2.有無(wú)化療及危重癥轉(zhuǎn)科患者3.醫(yī)技檢查等待時(shí)間3.臨床路徑、單病種的管理1.危重

7、癥及疑難患者的占比?2.并發(fā)癥及非計(jì)劃再次手術(shù)?3.多學(xué)科診療銜接?4.醫(yī)療糾紛？12醫(yī)院效率醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平管理水平1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【】1對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。【】符合“”，并1門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3近五年住院天

8、數(shù)有降低趨勢(shì)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)111 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！尽?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1。【】符合“”，并1臨床科室主任具有正高職稱(chēng)90%。2護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者50%。3平均住院日12 天。4保持適宜的床位使用率93%。5開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有

9、增加床位的申請(qǐng)記錄。【】符合“”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。4.5.7.4【C】對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。【A】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。4.5.7.5【C】 對(duì)住院

10、時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)（）1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3.有主管部門(mén)監(jiān)管?！綛】符合“C”，并：主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。16科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值床位使用率85%-93%平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者滿(mǎn)意度95%甲級(jí)病案率90%入出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率95%臨床主要診斷病理診斷符合率80%處方合格率95%輸血適應(yīng)癥合格率90%開(kāi)展成分輸血比例90%CT檢查陽(yáng)性率70%MRI檢查陽(yáng)性率70%大型X光檢查陽(yáng)性率70%法定傳染病報(bào)告率100%重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）50%臨床路徑管理病種完成率70%科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率80%科室重點(diǎn)疾病平均住院日（科室疾病譜前三位）科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率90%科室重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用住院時(shí)間超30天人數(shù)15天內(nèi)再住院人數(shù)31天內(nèi)再住院人數(shù)外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率98%擇期