中心靜脈穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥與護(hù)理課件

1、中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與護(hù)理 一、中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為： 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。 輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管

2、，必要時(shí)行胸穿抽液。 1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷 鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無(wú)靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開(kāi)始輸注高滲液體。 1）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷 常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷

3、胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針?lè)湃雽?dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。2）導(dǎo)管留置期并發(fā)

4、癥靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。 導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液

5、封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 3）導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營(yíng)養(yǎng)液在配制過(guò)程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來(lái)也得到重視。導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即

6、停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問(wèn)病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3）導(dǎo)管感染后敗血癥經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降。如體溫不降超過(guò)612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來(lái)自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無(wú)菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。 二、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理一、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合（一）穿刺置管置管物品準(zhǔn)備彎盤(pán)（內(nèi)有碘酒及酒精棉球或碘伏）鑷子無(wú)菌紗布無(wú)菌手套0.9%NS和利多卡因各

7、一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等（二）病人準(zhǔn)備神志清楚患者，應(yīng)耐心與其溝通，充分說(shuō)明穿刺置管的必要性和重要性，取得患者的配合；取合適的體位；配合醫(yī)生暴露穿刺部位，清理局部皮膚。（三）術(shù)中配合為操作醫(yī)生準(zhǔn)備消毒用品；準(zhǔn)備麻醉藥品以及急救藥品等；穿刺置管完成及時(shí)封管備用。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理2、連接輸液輸液時(shí)，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素鈉鹽水沖洗方可接輸液器。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理3、若連續(xù)24小時(shí)輸液，每日須更換輸液器，每日輸液結(jié)束后用肝素鈉鹽水沖洗，沖洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可連續(xù)使用

8、7天。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理5、導(dǎo)管接頭利用中心導(dǎo)管輸液或監(jiān)測(cè)時(shí)，若接頭為非旋轉(zhuǎn)式，輸液器或延長(zhǎng)管易與接頭脫落，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，既浪費(fèi)藥液又污染接頭，增加了CVC - RI 的機(jī)會(huì)。建議使用旋轉(zhuǎn)式接頭，并盡量減少輸液旁路的操作，減少不必要的附加裝置，定期更換輸液裝置，不重復(fù)使用三通，保證三通連接緊密，輸液終端使用濾器等。無(wú)針輸液系統(tǒng)“CLC2000 型可來(lái)?！陛斠航宇^用于中心靜脈置管病人效果滿意。但價(jià)格昂貴，難以在臨床推廣。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理6、封管液與封管方法建議使用含10 U/ mL 的肝素液,每次用量5 mL 。目前,臨床采用的是邊推封管液邊退針的封管方法,但由

9、于肝素帽的橡膠致密度極強(qiáng),退針時(shí)容易將封管針頭一下子退出套管外,則不會(huì)引起負(fù)壓封管,建議將針頭斜面插入肝素帽即勻速推注封管液可避免以上現(xiàn)象的出現(xiàn)。二、中心靜脈穿刺置管術(shù)后的一般護(hù)理7、規(guī)范護(hù)理管理為了加強(qiáng)操作統(tǒng)一性，應(yīng)制定建立相應(yīng)的操作規(guī)范，置管處的的護(hù)理應(yīng)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行記錄，保持護(hù)理記錄的完整。1、導(dǎo)管堵塞當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素和病人體位，排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。導(dǎo)管堵塞也可由藥物沉積引起，用0. 1 mol/ L 的鹽酸可清除非配伍藥物的沉積，70 %乙醇可清除脂肪沉積，降低p H 值可提高溶解度溶解沉淀物，從而恢復(fù)導(dǎo)管通暢。為長(zhǎng)期保持導(dǎo)管通暢，建議在輸入酸、堿藥物

10、之間用生理鹽水沖管;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管。 一次測(cè)量中心靜脈壓的時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)。一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時(shí)可注入溶栓液后將導(dǎo)管關(guān)閉30min 以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。2、液體泄漏當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 3、穿刺

11、點(diǎn)出血患者凝血功能差或大范圍地活動(dòng)所致，應(yīng)盡早糾正凝血功能，術(shù)后先給予制動(dòng)。4、感染原因：急診穿刺消毒不夠，或無(wú)菌觀念不強(qiáng)，尤其是配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，不注意無(wú)菌操作導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)穿刺點(diǎn)消毒、換藥不到位臨床不合理或亂用抗生素其他感染的預(yù)防和處理嚴(yán)格無(wú)菌操作，尤其是營(yíng)養(yǎng)液的配制時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，原則上不要超過(guò)2周穿刺點(diǎn)勤消毒、更換敷料合理使用抗生素系統(tǒng)的培訓(xùn)和CVC的管理四、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)營(yíng)與CVCRI的關(guān)系行全胃腸道營(yíng)養(yǎng)( TPN)治療的病人大多為危重、術(shù)后及晚期腫瘤等機(jī)體免疫力低下者，腸道處于靜息狀態(tài)，降低了腸黏膜的屏障功能，可使腸道細(xì)菌移居導(dǎo)管處繁殖。留置時(shí)間長(zhǎng)，身體其他部位感染灶的致病微生

12、物經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)并停留在導(dǎo)管內(nèi)繁殖，促進(jìn)了導(dǎo)管性敗血癥的發(fā)生。因此應(yīng)按無(wú)菌操作規(guī)程在空氣凈化臺(tái)上配制當(dāng)天的營(yíng)養(yǎng)液。配制前認(rèn)真檢查所有藥物的有效期及質(zhì)量，每袋營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)注明配制時(shí)間，宜在24 h 內(nèi)輸完，輸注前后用生理鹽水沖管。用1. 2 m 孔徑的終端過(guò)濾器，能有效阻攔細(xì)菌及真菌，又不影響輸液。五、建議系統(tǒng)的培訓(xùn)和CVC 管理機(jī)制的改革也是降低CVC - RI 的措施之一首先應(yīng)建立CVC 準(zhǔn)入制度，制訂操作流程及護(hù)理常規(guī)，建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，以資格確認(rèn)的方式來(lái)界定CVC 的操作者。其次是建立完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，如CVC 動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄單、CVC 效果評(píng)估單等。全面的健康教育應(yīng)貫穿在整個(gè)CVC 置管過(guò)程

13、始終。六、CVC RI研究方向CVC -RI的發(fā)生將導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。當(dāng)然, CVC - RI 的發(fā)生還有病人易患性的因素，如年齡、自身免疫機(jī)能、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病情況等，但作為可控制因素的醫(yī)護(hù)方面的原因就顯得尤為重要。目前對(duì)CVC - RI 因素的研究尚存在以下問(wèn)題: 多數(shù)的研究缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)感染因素的認(rèn)識(shí)論證強(qiáng)度不高； 多數(shù)學(xué)者都是從一個(gè)側(cè)面來(lái)研究CVC - RI 的因素，而CVC - RI 的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，因此對(duì)感染因素的認(rèn)識(shí)上存在片面性； 這些研究均未把病人自身疾病和身體狀況考慮進(jìn)去，存在著重局部(置管部位)輕整體(完整的有機(jī)體)的傾向，忽視了CVC - RI 發(fā)生的內(nèi)在原因