狂犬病暴露后處置規(guī)范課件

1、向疾控系統(tǒng)的各位專家(zhunji)致敬！第一頁，共五十七頁。 創(chuàng)建(chungjin)于1950年。 國家醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、免疫學(xué)、細胞工程、基因工程的主要研究(ynji)機構(gòu)。 國家第一批博士、碩士(shush)培養(yǎng)點，生物制品系統(tǒng)唯一博士學(xué)位授予單位。 中南區(qū)計劃免疫指導(dǎo)中心。 武漢生物制品研究所簡介第二頁，共五十七頁。 武漢生物制品研究(ynji)所是國內(nèi)狂犬病疫苗研究(ynji)、生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施最完善的廠家。 擁有(yngyu)國內(nèi)唯一狂犬病街毒實驗室。擁有系統(tǒng)內(nèi)唯一(wi y)狂犬病毒基礎(chǔ)和應(yīng)用研究機構(gòu)：基因工程室。第三頁，共五十七頁。一流品質(zhì)的保障先進、完善(wnshn)的檢測技術(shù)街毒

2、分離(fnl)與培養(yǎng)狂犬病毒核蛋白、糖蛋白專項檢測(jin c) RFFITRT-PCR等第四頁，共五十七頁。 武漢生物制品研究(ynji)所在狂犬病疫苗研究(ynji)、生產(chǎn)上獨樹一幟。 起草2005版中國藥典狂犬病疫苗(ymio)制造規(guī)程。承擔(dān)(chngdn)狂犬病疫苗中國國家標(biāo)準(zhǔn)品的制備。 承擔(dān)國家“十五”攻關(guān)項目“狂犬病疫苗評價”課題 。 第五頁，共五十七頁。全國狂犬病報告發(fā)病(f bng)情況第六頁，共五十七頁。兒童(r tng)狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40以上。極易咬傷頭面部、頸部(jn b)及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容

3、易被忽視。第七頁，共五十七頁?？袢〉闹饕?zhyo)傳染源區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，貓，貓鼬，非洲(fi zhu)狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染(gnrn)狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。第八頁，共五十七頁。彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm 75 nmRNA基因組編碼5種蛋白(dnbi): N, NS, M, G和L蛋白(dnbi)有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成

4、釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以產(chǎn)生病毒中和抗體結(jié) 構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白 糖蛋白 核糖核蛋白 垂直切面 第九頁，共五十七頁。 狂犬病病毒的理化(lhu)特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、4570%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，在PH 510時相對穩(wěn)定，其核酸在-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液(rngy)殺滅，磺胺藥和抗菌素對本病毒無效；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。第十頁，共五十七頁?？袢≈虏C理(j l)

5、通過(tnggu)神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起(ynq)全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒第十一頁，共五十七頁。預(yù)防(yfng)免疫，越早越好一旦感染(gnrn) (被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)(shnjng)結(jié)合 病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn) 病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第十二頁，共五十七頁。WHO對暴露(bol)后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多

6、處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如果有可靠病史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實驗室檢驗證實未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國(zhn u)國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。第十三頁，共五十七頁。暴露(bol)后免疫的3個關(guān)鍵步驟清潔(qngji)傷口主動免疫按疫苗(ymio)的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越

7、早越好第十四頁，共五十七頁。被動免疫(bi dn min y)的重要性1、被動免疫的免疫學(xué)原理2、WHO和國家藥典(yodin)規(guī)定3、臨床分析第十五頁，共五十七頁。 被動免疫(bi dn min y)的原理GMT (IU/ml)在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗(ymio)后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險(wixin)區(qū)域需要被動免疫(RIGs)安全區(qū) WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免 疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。

8、第十六頁，共五十七頁。國內(nèi)外抗狂犬病血清(xuqng)使用效果 時間 地點 肇事動物 重傷人數(shù)(rn sh) 處理 死亡人數(shù)(rn sh) 死亡率 伊朗 瘋狼 13 疫苗抗血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3 60 1981- 中國 瘋狼 26 疫苗抗血清 0 01982 3 單用疫苗 3 10017年間 伊朗 364 疫苗抗血清 19 5.3% 298 單用疫苗 75 25- 蘇聯(lián) 22 疫苗抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等狂犬病和狂犬病疫苗中國醫(yī)藥科技出版社 2001年 p190-191第十七頁，共五十七頁。暴露情況與暴露后處理 在廣西、貴州、江蘇三地178個病例

9、中，128例 (72%)為 III 級暴露， 50例 (28%)為 II級暴露；受傷在下肢的49例 (28%)、在上肢(shngzh)的 101例 (57%)、在胸部與背部的5例 (3%)、在頭頸部的 23例 (13%)。 118個病例（66）沒有進行任何傷口處理，68例（34）用肥皂水沖洗。 129例（72%）沒有接種疫苗，在其余的49例中，分別有2、4、9、15、19例接種1、2、3、4、5（或更多）針次（按時接種的僅35例）。僅2例接種血清。 第十八頁，共五十七頁。湖北省蘄春縣4歲小女孩臨床(ln chun)檢測2006年1月27日被狗咬傷頭面部（大面積撕裂傷），僅注射2劑狂犬病疫苗，傷

10、口未作任何處理，未注射免疫球蛋白。2月27日發(fā)病(f bng)，恐光恐風(fēng)恐水次日死亡第十九頁，共五十七頁。正確使用(shyng)人狂犬病免疫球蛋白1、人狂犬病免疫球蛋白評價(pngji)（1）免疫原（2）生產(chǎn)工藝（3）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（4）臨床評價2、人狂犬病免疫球蛋白使用方法（1）適用人群（2）注射劑量（3）注射方法第二十頁，共五十七頁?！拔渖?wshng)”牌狂犬病人免疫球蛋白第二十一頁，共五十七頁。嚴(yán)格(yng)質(zhì)量管理 武漢生物制品研究所是我國最先研制開發(fā)(kif)出狂犬病人免疫球蛋白的廠家。 嚴(yán)格(yng)按照國家血液制品生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定組織生產(chǎn)。采用來自機采血漿站的血源并按中國藥典2005版

11、規(guī)定嚴(yán)格排查。 擁有完善的質(zhì)量保證體系：崗位SOP、QA及QC系統(tǒng)第二十二頁，共五十七頁。先進(xinjn)的生產(chǎn)工藝 “八五”醫(yī)藥衛(wèi)生科技(kj)攻關(guān)項目 獻血員狂犬病疫苗(ymio)特殊免疫技術(shù)： 國內(nèi)首創(chuàng)、國際領(lǐng)先。 三 重 病 毒 去 除、滅 活工藝：低溫乙醇、低PH孵放 、 DV50膜過濾。 第二十三頁，共五十七頁。狂犬病人免疫球蛋白病毒(bngd)滅活工藝低溫乙醇(y chn)處理：分離組分蛋白，清除包膜病毒低pH孵放：滅活病毒50nm膜過濾：清除50nm的病毒顆粒第二十四頁，共五十七頁。HIV： 有包膜，對酸敏感(mngn)，100120nmHBV：有包膜，42nmHCV：有包膜

12、，60nm第二十五頁，共五十七頁。低pH孵放對HIV病毒(bngd)滅活驗證結(jié)果第二十六頁，共五十七頁。低pH孵放對VSV病毒滅活驗證(ynzhng)結(jié)果第二十七頁，共五十七頁。低pH孵放對Sindbis病滅活驗證(ynzhng)結(jié)果第二十八頁，共五十七頁。人抗狂犬病免疫(miny)球蛋白的檢定標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共五十七頁。卓越(zhuyu)品質(zhì)IgG純度96.0%,遠高于2005版藥典(yodin)三部標(biāo)準(zhǔn)(90.0%) IgG單體(dn t)及二聚體含量之和96.0%, 遠高于2005版藥典 三部標(biāo)準(zhǔn)(90.0%) “武生”狂免：安全、高效、穩(wěn)定抗體效價均110IU/ml，高于2005版藥典

13、三部標(biāo)準(zhǔn)(100IU/ml) 第三十頁，共五十七頁?？袢∪嗣庖?miny)球蛋白檢定批號無菌異常毒性熱原質(zhì)抗HBs鑒別熱穩(wěn)定20040101合格合格合格8.1合格合格20040402合格合格合格17.2合格合格20040503合格合格合格35.1合格合格20040504合格合格合格25.7合格合格20041105合格合格合格62.6合格合格藥典陰性符合規(guī)定符合規(guī)定1.0符合規(guī)定符合規(guī)定第三十一頁，共五十七頁。武漢所狂犬病人免疫(miny)球蛋白檢定批號狂犬病抗體效價外觀PH蛋白含量g/L純度單加雙體20040101101合格7.097.998.399.120040402106合格6.9159

14、97.698.320040503106合格6.717098.498.320040504103.6合格6.75997.599.320041105125合格6.967.697.899.3標(biāo)準(zhǔn)100符合規(guī)定6.4-7.41809090第三十二頁，共五十七頁。應(yīng) 用 實 例2006年5月8日浙江臺州瘋狗咬傷29人，瘋狗經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實驗室檢測為狂犬病毒陽性。29人均為III度暴露傷口(shngku)，經(jīng)傷口(shngku)規(guī)范處理、狂犬病疫苗接種，使用武漢生物制品研究所生產(chǎn)的人狂犬病免疫球蛋白作傷口(shngku)浸潤注射，所有人員全部存活至今。第三十三頁，共五十七頁。卓越(zhuyu)品質(zhì)

15、 制品有效期達三年，每批制品都進行(jnxng)有效期內(nèi)的跟蹤 監(jiān)測實驗。 優(yōu)秀的穩(wěn)定劑配方，保證(bozhng)免疫球蛋白分子結(jié)構(gòu)良好的 穩(wěn)定性，促進吸收。 “武生”狂免：安全、高效、穩(wěn)定 十余年臨床應(yīng)用證明：無免疫失敗發(fā)生，無血傳疾病 病例。 歷次抽檢無不合格現(xiàn)象。 第三十四頁，共五十七頁。暴露(bol)后免疫 被動免疫對于WHO推薦方案(fng n)中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。第三十五頁，共五十七頁。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用(shyng)方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白

16、/血清以中和病毒(bngd)，如傷口多時可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進行皮膚過敏試驗。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。第三十六頁，共五十七頁。人狂犬病免疫(miny)球蛋白肌肉注射后血清抗體觀察（RFFIT)人數(shù)0天3天7天14天28天42天90天365天狂特免20IU/Kg1600.100.080.060.070.05-5針狂犬病

17、疫苗300-9.24-10.85-狂特免20IU/Kg5針狂犬病疫苗1600.110.123.95-9.503.171.04狂特免40IU/Kg1100.410.110.110.100.11-狂特免40IU/Kg5針狂犬病疫苗1300.290.143.52-9.082.540.68結(jié)論(jiln)：抗血清只有傷口浸潤注射才有效，肌肉注射效果不明顯！第三十七頁，共五十七頁。局部(jb)浸潤注射標(biāo)準(zhǔn)方法進針(jn zhn)退針時注射(zhsh)進針點第三十八頁，共五十七頁?？衩饨欁⑸?zhsh)原則針次盡量減少注射時應(yīng)消毒,應(yīng)避開神經(jīng)組織，應(yīng)回抽針頭進退時不能接觸(jich)傷處，但注射時離傷口

18、越近越好標(biāo)準(zhǔn)：狂免注射液從傷處滲出第三十九頁，共五十七頁。特殊(tsh)傷口的浸潤“注射”（一）1 無肌肉組織(j ru z zh)或脂肪組織的部位如：頭皮，踝部 -將狂免滴注或打濕滅菌藥用紗布敷于傷處直至狂免結(jié)晶2 局部神經(jīng)豐富的部位如：臉部 -經(jīng)驗豐富護士注射，也可采取第一種方法3 局部血管豐富的部位如：嘴唇，外生殖器 -注射時避開血管，注意回抽，也可采取第一種方法，浸泡第四十頁，共五十七頁。突出部位(bwi) 如：耳，鼻，手指 -盡可能注射，不能時采取第一種方法5 無法注射的部位部位 如：眼睛-滴注特殊傷口的浸潤(jnrn)“注射”（二）第四十一頁，共五十七頁。嚴(yán)重暴露患者規(guī)范傷口處理(

19、chl)案例2007年3月31日瘋狗咬傷4歲幼女家養(yǎng)犬經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實驗室檢測為狂犬病陽性(yngxng)。女孩頭部及軀干上肢多部位嚴(yán)重咬傷第四十二頁，共五十七頁。武漢市CDC正確(zhngqu)、及時的救治后縫合傷口。經(jīng)RFFIT檢測，患者于注射狂犬病疫苗后第三天檢出抗體，第14天抗體效價達到8.5 IU/ml。已康復(fù)出院。第四十三頁，共五十七頁。禁忌癥1. 對免疫球蛋白有過敏史者。2. 有IgA抗體(kngt)的選擇性IgA缺乏者。第四十四頁，共五十七頁。不良反應(yīng)處理(chl)1、一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊(tsh)處理，可自行恢復(fù)。2、接種后留病人觀察至少3

20、0分鐘。3、對出現(xiàn)過敏者進行抗過敏治療。第四十五頁，共五十七頁。注意事項1.本品不得用作靜脈注射。 2.本品肌內(nèi)注射不需做過敏試驗。 3.如有異物或搖不散的沉淀，玻璃瓶出現(xiàn)裂紋或過期(guq)失效等情況，不得使用。 4運輸及貯存過程中嚴(yán)禁凍結(jié) 第四十六頁，共五十七頁。“ 武生欣寧” :凍干(dn n)人用狂犬病疫苗 第四十七頁，共五十七頁。優(yōu)良(yuling)的疫苗株 CTN株 1956年分離于國內(nèi)，由中國藥品生物制品檢定所建株和保存，全面檢定合格后經(jīng)SFDA批準(zhǔn)用于生產(chǎn)。 1983年經(jīng)WHO狂犬病專家委員會確認(qurn)為理想的疫苗生產(chǎn)用毒株。第四十八頁，共五十七頁。2005年中國新分離(

21、fnl)毒株G基因進化樹圖湖南組武漢組江蘇組疫苗(ymio)株1、CTN株最接近中國(zhn u)街毒流行株第四十九頁，共五十七頁。2、CTN株遺傳學(xué)最穩(wěn)定(wndng) Homology(%)Strain CTN-7 CTN-28 CTN-35 Nucleic acid Amino acid Nucleic acid Amino acid Nucleic acid Amino acidCTN 96.8 95.7 96.8 95.7 96.5 94.8 PV 85.5 94.8 85.5 94.8 85.2 93.9 aG 86.4 92.6 86.4 92.6 86.1 91.7第五十頁，共

22、五十七頁。3、CTN株疫苗唯一(wi y)通過街毒攻擊實驗街毒株 武生欣寧 病毒接種 疫苗組 街毒對照組 稀釋(xsh)倍數(shù) 途徑 存活率（） 存活率（)上海狗 1：5 肌肉 100(10/10） 10(1/10)寧夏人 1：5 肌肉 100(20/20) 20(2/10)重慶狗 1：5 肌肉 100(20/20) 20(2/10)武漢狗 1：5 肌肉 100(20/20) 0(0/10)結(jié)論(jiln)：CTN疫苗株能100保護小鼠抵抗我國4個街毒代表株的攻擊第五十一頁，共五十七頁。高純、高效(o xio)出廠(ch chng)標(biāo)準(zhǔn)4.0IU/劑,每劑0.5ml第五十二頁，共五十七頁。國家(guji)十五攻關(guān)課題“狂犬病疫苗評價” 147份血樣RFFIT檢測結(jié)果樣品數(shù)量疫苗廠家0天