家庭困難認(rèn)定使用表

1、附表1廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)校：廣東省揭陽市高級技工學(xué)校年級班別（專業(yè)）院（系）（高校學(xué)生填寫）宿舍（高校學(xué)生填寫）學(xué)（籍）號姓名性別民族出生年月學(xué)生基本情況身份證號戶口（轉(zhuǎn)入學(xué)校戶口的學(xué)生填寫入學(xué)前戶口）口城鎮(zhèn)農(nóng)村家庭情況家庭人口數(shù)家庭成員在學(xué)人數(shù)1.建檔立卡貧困戶成員是否2.特困供養(yǎng)人員是否3.最低生活保障家庭成員戶口是否4.特困職工子女口是否5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員是否6.孤兒口是否7.父母不能履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童是否8 .父母一方撫養(yǎng)口是否9.享受國家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象子女口是否10.因公犧牲警察子女口是否健康狀71.殘疾口是否2.患重大疾病是否兄 如是殘

2、疾，請選擇類別：口視殘口聽殘口智殘其 他：殘疾等級：口一級口二級三級四級家庭信息戶籍地址?。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）（門牌號）郵政編碼聯(lián)系電話家庭人均年收入（人民幣元）住房情況口自有口租賃其他：購車情況無車口小轎車口貨車口農(nóng)機(jī)車家庭成員情況直系親屬，含祖父母姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況(.影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型。學(xué)生已獲資助情況年月起享受免學(xué)費(fèi)口2500 / 3000 / 3500 / 5000 / 6000 / 7000 / 7500 / 9000 / 10500 元_年月起已享受助學(xué)金元、年月起已享受精準(zhǔn)扶貧元

3、。家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭欠債情況：。其他情況：。簽章本人保證所填資 料真實(shí)，并同意授權(quán)民 政部門通過信息核對 系統(tǒng)，對所填資料進(jìn)行 查詢、核對。手寫簽名：年月日本人是同學(xué)的（口父 親口母親監(jiān)護(hù)人），該同 學(xué)所填資料真實(shí)，同意授 權(quán)民政部門通過信息核對 系統(tǒng)，對所填資料進(jìn)行查 詢、核對。學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人手寫簽名：年月日!學(xué)生家庭所在地村委會(huì)（居委會(huì)） 意見口情況屬實(shí)情況不屬實(shí)其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道意見口情況屬實(shí)情況不屬實(shí)其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）一注：1.本表供學(xué)生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定用，可復(fù)印。請如實(shí)填寫，到戶籍所在地村委會(huì)（居委會(huì)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道核實(shí)、蓋章后，連同相關(guān)證明材料交到學(xué)校。2.家庭成員健康狀況主精心整理要填寫是否