急救模擬課件

1、 模擬急救案例分析來自浙二醫(yī)院(yyun)急診科護(hù)士長金靜芬老師的講座，在此表示感謝！ 臺州醫(yī)院護(hù)理部 2006.11.6第一頁，共六十七頁。模擬(mn)急救案例分析浙 醫(yī) 二 院 急 診 中 心金靜芬第二頁，共六十七頁。案例分析(fnx)一：模擬情景1一位55歲內(nèi)科住院病人，被發(fā)現(xiàn)在病房內(nèi)突然不省人事。你是一個(gè)到現(xiàn)場(xinchng)的醫(yī)護(hù)人員，此時(shí)你將如何處置？第三頁，共六十七頁。分 析 任何情況下，發(fā)現(xiàn)不省人事的病人，均先按照BLS的步驟(bzhu)，即先確定病人意識狀況，查看是否有反應(yīng)第四頁，共六十七頁。處理程序 呼叫病人名字，此時(shí)病人仍無反應(yīng)，無意識。尋求其他醫(yī)護(hù)人員急救，啟動(dòng)醫(yī)院內(nèi)

2、急救系統(tǒng)，立即呼叫。在其他救援未到之前(zhqin)，再依BLS步驟給予ABC程序之CPR： 打開呼吸道，沒有呼吸 先給予呼吸皮囊按兩口氣 摸測脈搏，無脈搏 胸外心臟按壓 按壓/吹氣30：25第五頁，共六十七頁。模擬(mn)情景2 此時(shí)，其他(qt)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場，帶來急救藥品，除顫儀及呼吸道急救設(shè)備。這時(shí)候你將采取何種步驟？第六頁，共六十七頁。分 析當(dāng)急救小組到達(dá)時(shí)，在合作默契良好情況下，每個(gè)人的工作角色，會(huì)清楚分明，一般由資深者擔(dān)任現(xiàn)場指揮(zhhu)（Team Leader），判斷觀看負(fù)責(zé)現(xiàn)場一切，并下達(dá)處置方式，分配工作一個(gè)有訓(xùn)練之CPR及ACLS，在急救開始時(shí)，團(tuán)隊(duì)工作精神，就

3、應(yīng)明確而有效率第七頁，共六十七頁。分工：包括施行心臟按壓，維持(wich)呼吸道，操作除顫儀，開放靜脈及注射藥物等。對于目前病例，應(yīng)立即裝上電極板（Paddle Look），觀看心律第八頁，共六十七頁。處理程序打開除顫儀開關(guān)，將電擊板放置于胸骨(xingg)右側(cè)及心尖位置另一位施救者，則先放置口咽管，及給予呼吸皮囊觀看除顫儀上之心律第九頁，共六十七頁。模擬(mn)情景3除顫儀上的心電圖如圖所提示，你將如何(rh)處置？如下圖：第十頁，共六十七頁。分 析心電圖提示室顫（VF）VF 的治療，愈早電擊愈好單相波除顫儀360j，雙相波除顫儀：雙相指數(shù)波150-200J(方波雙相波） 雙相衰減正弦波12

4、0J（直線雙相波）電擊時(shí)注意其他人員(rnyun)勿接近病人。 第十一頁，共六十七頁。處理程序?qū)⒊潈x充電到360j 雙相120-200J下達(dá)電擊360j口令(kulng)，并清場，囑咐其他人員離開。勿接觸病人身體。 電擊360j 電擊后立即再觀看心律第十二頁，共六十七頁。分 析如果仍然(rngrn)是VF 或一直線 CPR302， 5個(gè)循環(huán)評估一次，2分鐘輪換（5秒內(nèi)完成）注意：評估時(shí)應(yīng)盡量避免檢查脈搏、分析心律或進(jìn)行其他操作而中斷按壓第十三頁，共六十七頁。模擬(mn)情景4 此時(shí)，心電圖仍提示VF，病人仍然沒有反應(yīng)，下一步(y b)，將如何處置？第十四頁，共六十七頁。分 析視心律不同而依照

5、其治療流程(lichng)而決定治療之方向 ：藥物/360j再電擊一次如為粗大VF，可考慮360j再電擊一次如為一直線或細(xì)小VF給予腎上腺素藥物治療此時(shí)給藥途徑，有兩種方式第十五頁，共六十七頁。 靜脈注射：在急救時(shí)，以前臂靜脈為最先考慮。注射后再以10-20mlNS沖注，促進(jìn)藥物進(jìn)入中央循環(huán)(xnhun)，并將手臂高舉，也可在股靜脈放置中心靜脈管，管徑較大，方便給藥氣管內(nèi)管：其藥量為靜脈劑量的2-2.5倍給藥方式第十六頁，共六十七頁。處理程序立即(lj)施行氣管插管，及時(shí)開通靜脈通路如需：腎上腺素靜脈注射或有氣管內(nèi)管給藥或者給予加壓素40U第十七頁，共六十七頁。模擬(mn)情景5 氣管內(nèi)管已經(jīng)

6、插上，靜脈(jngmi)腎上腺素已注射完畢，病人仍呈VF。此時(shí)的CPR、胸外心臟按壓，5個(gè)循環(huán)，心電圖仍是VF 。 下一步處置如何？第十八頁，共六十七頁。分 析電擊1次不成功，VF可能屬于低幅波類型(lixng)，再次電擊的成功率甚小，可考慮藥物 若靜脈很難打上，則以氣管內(nèi)管給藥途徑，勿花費(fèi)太多時(shí)間尋找血管 第十九頁，共六十七頁。處理程序 CPR同時(shí)腎上腺素注射， CPR3025也可考慮再次電擊/注射可達(dá)龍300mg慢推10分鐘，或給予利多卡因1-1.5mg/kg慢推如果心律恢復(fù)，而且有自發(fā)性循環(huán)(xnhun)時(shí)，除了給必要的輸液、升壓藥等，應(yīng)該給予維持量的利多卡因每分鐘2-4mg靜推 第二十

7、頁，共六十七頁。分 析模擬(mn)病人腎上腺素VF治療(zhlio)的流程：電擊(din j)電擊/藥物除顫CPR腎上腺素CPR電擊/藥 物除顫30：230：2第二十一頁，共六十七頁。案例(n l)分析二：模擬情景1無脈搏的電活動(dòng)-PEA45歲病人，住加護(hù)病房，因?yàn)榉窝缀喜⒑粑ソ撸奶烨安骞?，目前使用呼吸機(jī)（CPAP ）治療中。護(hù)士經(jīng)由氣管內(nèi)抽痰，在抽痰之中，病人非常躁動(dòng)，突然(trn)，情況轉(zhuǎn)壞，失去意識，沒有反應(yīng)。此時(shí)心電圖監(jiān)視如下圖，血壓測不出，脈搏摸不到。你如何評估這病人？ 第二十二頁，共六十七頁。分 析病人的緊急狀況評估，以ABCD 方式思考病人已經(jīng)住加護(hù)病房，且在四天前已插管，并

8、使用呼吸機(jī)。呼吸機(jī)帶動(dòng)時(shí)，胸部似乎有起伏動(dòng)作（初次AB，似乎沒有問題？）然后考慮C，病人沒有脈搏，沒有血壓。因此立刻(lk)心臟按壓第二十三頁，共六十七頁。分 析再次ABCDA-確定呼吸道是否通暢B-氣管導(dǎo)管的位置是否正確，固定是否恰當(dāng)？再仔細(xì)聽兩側(cè)肺呼吸音，觀察肺部起伏C-胸部按壓的頻率和技術(shù)是否正確，ECG的導(dǎo)連是否脫落，有些PEA經(jīng)過呼吸及通氣后，可能轉(zhuǎn)為其它心律(xn l)，因此需要再次辯別正確的心律(xn l)診斷。建立靜脈通路，給予必要的藥物，再次確定是否有脈搏及血壓D-臨床鑒別診斷：尋找PEA的病因（5-H，5-T）第二十四頁，共六十七頁。分 析但以上的ABC判斷正確性，仍存在疑

9、點(diǎn)如： 有抽痰動(dòng)作，并不表示氣管(qgun)導(dǎo)管的位置正確。適當(dāng) 有可能氣管導(dǎo)管偏到右肺或食道 有可能張力性氣胸 有可能氣管內(nèi)管的氣囊破裂第二十五頁，共六十七頁。處理程序CPR后，立即靜脈注射腎上腺素1mg情況并未改善，仍然沒有血壓，沒有脈搏(mib)，此時(shí)應(yīng)考慮5H5T的診斷在X光或其他檢查儀器尚未使用前，疑似張力氣胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空針插入鎖骨中線第二肋間排氣第二十六頁，共六十七頁。模擬(mn)情景2 腎上腺素1mg IV 后，心跳維持在30/分，仍然沒有血壓(xuy)，摸不到脈搏，在第二肋間插入空針后，仍無氣胸排氣現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)如何處置？第二十七頁，共六十七頁。分 析尋找

10、PEA的可能(knng)原因，才是最根本的治療臨床檢查，病史，心電圖可提供診斷的線索第二十八頁，共六十七頁。第二十九頁，共六十七頁。第三十頁，共六十七頁。處理程序確定PEA 的形成原因(yunyn)重復(fù)腎上腺素1mg或 使用較高的劑量。第三十一頁，共六十七頁。急性(jxng)冠心癥 所謂急性冠心癥，不只與缺血性胸痛(xin tn)相關(guān)，而且是同一病況的連續(xù)變化，它所含的癥候群包括 不穩(wěn)定性心絞痛 無Q波的心梗 有Q波的心梗第三十二頁，共六十七頁。 這三種情況不是獨(dú)立的病況，而是動(dòng)態(tài)變化的。均是由于心臟外層血管內(nèi)的粥樣硬塊破裂(pli)造成的，粥樣硬塊的脫落，會(huì)引起血小板凝結(jié)，維持原血塊形成，及

11、冠狀動(dòng)脈栓塞血管阻塞數(shù)秒內(nèi)，即可造成心肌缺氧（ischemia） 20-40分鐘內(nèi)，即造成心肌受損（ injury ）1到2小時(shí)內(nèi)，逐漸演變成梗塞（infarction）的過程第三十三頁，共六十七頁。有Q波的心梗診斷(zhndun)依據(jù) 連續(xù)心電圖檢查，出現(xiàn)異常Q波前壁梗塞(gngs)時(shí)，R波消失 后壁梗塞時(shí)，出現(xiàn)異常R波血清心肌酶異常升高及ST段異常，或T波異常第三十四頁，共六十七頁。無Q波的梗塞(gngs)診斷依據(jù) 血清(xuqng)中心肌酶異常升高 ST段異常，或T波異常 第三十五頁，共六十七頁。第三十六頁，共六十七頁。大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中發(fā)生，只有(zhyu)10-

12、15%發(fā)生在過度勞累或精神壓力之下多數(shù)在兩個(gè)時(shí)間段發(fā)作早上6點(diǎn)到中午為第一高峰，黃昏時(shí)間。以每周時(shí)段而言，周一早上最常見第三十七頁，共六十七頁。由于早晨，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，兒茶分胺釋放增加，血小板活性變強(qiáng)，而且胞漿素原抑制者與胞漿素原比列的改變，造成粥樣板塊容易破裂，形成血栓阿司匹林及乙型阻斷劑會(huì)減少在早晨發(fā)作的心梗及心室心律不齊。而血栓溶解在黃昏(hunghn)時(shí)間作用效果較好第三十八頁，共六十七頁。胸痛的臨床(ln chun)描述典型：胸骨(xingg)后及心前區(qū)疼痛，鈍痛或壓迫感，可牽痛到上臂及頸部，可合并呼吸困難，心悸，盜汗，惡心及嘔吐非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛

13、，姿勢變化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表現(xiàn) 第三十九頁，共六十七頁。缺血性胸痛(xin tn)的特征梗塞最明顯的癥狀是胸骨后疼痛，及急性發(fā)作的胸痛。另外，心臟病突發(fā)的征兆包括：不適的壓迫感、脹痛，擠壓痛或胸部中央疼痛，通常超過15分鐘疼痛擴(kuò)散(kusn)到肩膀，頸部，臂部，下頜或兩肩之間的背痛。胸悶合并頭暈，暈倒，盜汗，惡心或呼吸困難全身不適，煩躁焦慮不安，或覺得末日將近第四十頁，共六十七頁。立即(lj)評估病人狀況臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評估病人的癥狀是否或即將演變成AMI。包括：1.測量血壓及其他重要生命跡象(jxing)2.經(jīng)皮氧飽和度測定3.檢查12導(dǎo)連心電圖，由醫(yī)生判斷4.病史及體格檢查，注意是否

14、合乎溶栓的治療5.立即檢查血清心肌酶6.檢查電解質(zhì)及血液凝固功能7.30分鐘內(nèi)使用床邊X線檢查肺部第四十一頁，共六十七頁。立即(lj)處置吸氧、建立靜脈通道、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)血管(xugun)使用氧氣4l/m阿司匹林160-325mg硝酸甘油（舌下或噴劑）嗎啡慢推1-5mgMONA第四十二頁，共六十七頁。十二(sh r)導(dǎo)連心電圖檢查 立即處置后，按心電圖結(jié)果，采取不同處置方式（如流程圖）心電圖ST-T波段上升心電圖ST-T下降或T波倒置 心電圖無診斷性發(fā)現(xiàn) 注意(zh y)動(dòng)態(tài)觀察ECG 第四十三頁，共六十七頁。第四十四頁，共六十七頁。AMI的診斷(zhndun)臨床癥狀(zhngzhung)

15、心電圖變化 心肌酶上升：磷酸肌酸激酶（CK） 起病后58小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，一般在4872小時(shí)恢復(fù)正常。正常值：速率法25200U/LCK-MB：正常2倍乳酸脫氫酶（LDH） 起病后810小時(shí)開始升高，35天達(dá)高峰，714天恢復(fù)正常。正常值：120230U/TnT肌鈣蛋白：（+）第四十五頁，共六十七頁。心電圖的評估(pn )診斷心電圖變化： ST波上升有意義的變化包括ST上升至少 0.1mv，而且出現(xiàn)在連續(xù)有關(guān)的兩個(gè)導(dǎo)連ST壓低0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置(dozh)如果病人小于75歲，癥狀在12小時(shí)內(nèi)，此時(shí)是接受溶栓治療的最好時(shí)機(jī)第四十六頁，共六十七頁。第四十七頁，共六

16、十七頁。案例(n l)分析 患者，男，60歲，因1小時(shí)前在無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，呈壓榨樣絞痛，并向肩背部放射 查體： 神志清，臉色蒼白，唇色紫紺，T36.8 ，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖區(qū)可聞及奔馬律，雙肺呼吸音清，雙下肢無浮腫 EKG：、avF異常Q波，ST段抬高。請作出診斷及急救護(hù)理(hl)措施第四十八頁，共六十七頁。溶栓的治療(zhlio) 急性心梗的緊急治療方式中，最重要的是及時(shí)對于阻塞的血管給予(jy)血流再灌注，減少心肌缺癢及梗塞。血流再灌注的方式包括：給予血栓溶解劑直接實(shí)施PTCA即冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)放置支架（Stent）CABG：冠脈搭橋第四十九

17、頁，共六十七頁。腦出血的危險(xiǎn)(wixin)因素 如果給予溶栓，有些病人比較容易發(fā)生腦出血的并發(fā)癥。這些病人腦出血的危險(xiǎn)因素(yn s)有： 65歲 體重小于70kg 發(fā)作時(shí)血壓大于180/110mmhg 使用抗凝劑第五十頁，共六十七頁。臨床(ln chun)病例-1 69歲的COPD病人，由于呼吸困難，送到急診室，在臨床評估(pn )時(shí)，病人突然沒有反應(yīng)。 如果確定呼吸停止，先給予呼吸道輔助器，如呼吸皮囊，再測摸脈搏。 立刻接上心電監(jiān)護(hù)，記錄主要體征仍然沒有自發(fā)性呼吸是否須要呼吸輔助器材或是氣管插管。 第五十一頁，共六十七頁。臨床(ln chun)病例-2 58歲COPD住ICU之病人，已插管

18、5小時(shí)，血?dú)夥治鎏崾綜O2分壓增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？分析ABCD，注意氣管內(nèi)管位置是否正確此時(shí)若無呼吸，則改用帶瓣面罩（BVM）再次ABCD之評估討論此時(shí)心跳緩慢(hunmn)之原因。第五十二頁，共六十七頁。臨床(ln chun)病例-372歲嚴(yán)重?zé)煱a病人，2天前從ICU轉(zhuǎn)入病房(bngfng)，最近2小時(shí)，愈來愈喘，病人女兒跑到護(hù)理站，說病人沒有呼吸了注意由ABCD分析病人狀況此時(shí)應(yīng)用何種呼吸器材？若合并無脈搏時(shí)，應(yīng)如何處理？若仍有脈搏，呼吸停止，該如何處置？第五十三頁，共六十七頁。臨床(ln chun)病例-464歲高血壓病人送到急診室時(shí)，呼吸急促，明顯(m

19、ngxin)聽到痰鳴，意識逐漸昏睡，血壓200/100mmHg。此時(shí)如何處置？ 注意呼吸道通暢，吸痰。立即評估全身狀況，是否腦中風(fēng)，此時(shí)，呼吸道應(yīng)如何維持？是否立即氣管插管？血壓應(yīng)如何控制？第五十四頁，共六十七頁。心臟(xnzng)電除顫定義：用電能來治療異位性的快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。最早用于消除心室顫動(dòng)，故也稱心臟電復(fù)律機(jī)理(j l)：利用除顫器發(fā)出高能量短時(shí)限脈沖電流通過心肌，使所有心肌纖維瞬間同時(shí)除極，因而消除折返激動(dòng)，抑制異位心律，恢復(fù)竇性心律第五十五頁，共六十七頁。電擊(din j)治療電擊(din j)治療的種類非同步電擊：電擊能量的釋放，與心臟細(xì)胞反應(yīng)周期無關(guān)，

20、電擊后立即放電。同步電擊：電擊器能力之釋放，與心電圖之R波同步，在R波高峰期放電 第五十六頁，共六十七頁。電擊(din j)的能量 能量=電壓*電流*時(shí)間真正產(chǎn)生除顫影響力的是電流量(liling)，而這種電流量(liling)，經(jīng)過胸廓的阻力，會(huì)減少其能量。人體胸廓的阻力大約為70-80歐姆第五十七頁，共六十七頁。影響(yngxing)胸部阻力的因素電擊的能量：能量越大時(shí)，穿過胸廓的阻力就越小電擊板的大小：在一定范圍內(nèi)，電擊板越大，穿過胸廓阻力就越小。成人電擊板大小大約是8-12cm的直徑(zhjng)，或50平方cm的面積電擊板面積接觸；皮膚會(huì)增加電擊阻力，使用乳膠可使阻力減少第五十八頁，

21、共六十七頁。影響(yngxing)胸部阻力的因素持電擊板的壓力(yl)：電擊板和胸部之間接觸面越緊密，效果越好，握力至少要有20鎊的壓力，大約是11kg.空氣阻力：氣體會(huì)使電流的傳導(dǎo)變差，吐氣時(shí)段，心臟與電擊板距離變近，因此效果較好。VF 發(fā)生時(shí)，呼吸停止，此時(shí)病人處于吐氣末期電擊板的間距：標(biāo)準(zhǔn)的電擊板位置，一是放在胸骨右側(cè)，鎖骨下方，另一個(gè)電擊板則至于左腋前線第五肋間乳頭的外側(cè)。另一種前后位置的擺法，則為胸骨下方的左側(cè)，另一則在背部，心臟正后方的位置第五十九頁，共六十七頁。 快速電擊板觀看(gunkn)心律（Quick Paddle Look） 使用時(shí)機(jī)：沒有脈搏，或沒有循環(huán)現(xiàn)象(xinxi

22、ng)的病人，并且無裝置心電監(jiān)護(hù)時(shí)使用方法：打開電擊開關(guān)。（此時(shí)先不要急于啟動(dòng)其他開關(guān)）直接將電擊板放在病人胸部胸骨右側(cè)及心尖部位，可先涂導(dǎo)電糊 直接觀察機(jī)器上的心電圖變化觀察結(jié)果：沒有脈搏，使用電擊板查看心律時(shí)，監(jiān)視器的心律出現(xiàn)以下四種情況： VF或VT（無脈搏） 直接充電360j，然后電擊Asystole或PEA，確定沒有脈搏后，將電擊板放回機(jī)器上，開始CPR 第六十頁，共六十七頁。非同步電擊(din j)步驟暴露胸壁，清潔局部皮膚打開開關(guān)快速電極板觀察心律（quick paddle look）：VF/無脈搏VT涂導(dǎo)電糊在電極板選擇適當(dāng)?shù)哪芰侩姌O板充電并置于胸壁壓緊（10kg）告知并環(huán)視四周，保證(bozhng)周圍人員離開同時(shí)按壓兩只放電