關(guān)于胸科手術(shù)麻醉課件

1、 胸科手術(shù)的麻醉婁底市中心醫(yī)院麻醉教研室李垚胸科手術(shù)心臟手術(shù)胸內(nèi)大血管手術(shù)氣管重建術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)肺手術(shù)剖胸和側(cè)臥位對呼吸與循環(huán)的影響 剖胸所引起的病理生理改變 側(cè)臥位對呼吸生理的改變 麻醉對側(cè)臥位肺生理的影響 剖胸時對呼吸的影響肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV V/Q比例降低(通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失 反常呼吸 縱隔擺動氣體交換面積急劇減少開胸后肺萎陷開胸后肺萎陷 原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺彈性回縮，肺泡萎陷。影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣

2、/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進而影響循環(huán)功能。 縱隔擺動 吸氣相：健側(cè)胸腔負(fù)壓更增加，促使縱隔更向健側(cè)推移。 健側(cè)肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，而開胸側(cè)萎陷肺仍保持正壓，開胸側(cè)肺內(nèi)氣體流向健側(cè)，進一步使縱隔移向健側(cè)。呼氣相：健側(cè)肺內(nèi)壓從負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開胸側(cè)肺。 健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小，促使縱隔移向開胸側(cè)?？v隔擺動造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下可以消除。 肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比例異常開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使

3、V/Q小于0.8，肺靜脈分流增多。導(dǎo)致SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚?。?cè)臥位對呼吸生理的影響 正常人清醒狀態(tài)時：臥側(cè)肺通氣量對側(cè)肺 （膈肌上抬，F(xiàn)RC減低） 臥側(cè)肺血流量對側(cè)肺 （重力作用） 通氣/血流比值(VA/Q) 基本不變麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的VA/Q比值變化 膈肌收縮功能下降或消失縱隔壓迫（非臥側(cè)肺通氣量臥側(cè)肺)臥側(cè)肺血流增加 VA/Q小結(jié) 開胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響呼吸：肺萎陷、縱隔移動及擺動和反常呼吸循環(huán)：心排出量降低、心律失常第二節(jié) 麻醉前評估與準(zhǔn)備肺部疾病大體可以分為兩類：阻塞性疾病:以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制

4、性肺疾病:以肺順性下降為特征，肺容量減少，如各種原因應(yīng)引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者 兩者均可低氧血癥、高二氧化碳血癥，可合并感染。術(shù)前肺功能異常術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加23倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難臨床體征、有無紫紺或杵狀指 肺心病跡象、有無氣管移位 氣管狹窄、有無頭后仰障礙、牙槽外凸等插管困難的征象 、結(jié)合輔助檢查判斷有無肺不張和氣胸 、有無喘鳴和干、濕羅音 、有無感冒、發(fā)燒(三)肺功能測定及動脈血氣分析常用的肺功能測定項目： 1、

5、FVC （用力肺活量） 2、FEV1 （第一秒用力呼氣量） 3、FEV1 /FVC 4、MVV （最大自主通氣量）呼吸系疾病肺功能測定指標(biāo)簡易的心肺功能測定時間肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸氣后作最大呼氣，如呼氣時間5秒，可能存在氣道阻塞性肺疾患； 屏氣試驗，在平和呼吸后如屏氣時間15-20秒，或深呼吸數(shù)分鐘后再深吸氣時，屏氣時間30秒，可提示心肺儲備功能不足； 登樓試驗病人緩步登上第四層樓，如病人心率及呼吸頻率能在10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)登樓前水平且無心律失常，提示可較好耐受心胸手術(shù)。 靜息狀態(tài)下的動脈血氣分析 PaO2 肺的氧合情況（80-100mmHg） PaCO2

6、 肺的通氣功能(35-45mmHg) A-aDO2 肺的換氣功能 (5-10mmHg)二、麻醉前準(zhǔn)備 改善心肺功能停止吸煙（4周以上效果較好）控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入(慢阻肺病人)對并存的心血管方面情況的處理第三節(jié) 胸科手術(shù)麻醉的特點與處理 呼吸管理要求較復(fù)雜 對血流動力學(xué)影響大 術(shù)后疼痛劇烈 避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散 、術(shù)前引流 、術(shù)中吸引 、單肺通氣 、氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引與手術(shù)野吸引相結(jié)合 、注意監(jiān)聽呼吸音呼吸道內(nèi)吸引的注意事項 保證一定程度的麻醉深度 吸引時間不宜過長 吸引管不宜過粗，負(fù)壓不宜超過25cmH2O 要及時吸引 必要時借用纖支鏡檢查

7、、沖洗、吸引保持PaO2與PaCO2基本正常 減輕VA/Q 比值失調(diào)PEEP技術(shù)調(diào)節(jié)呼吸頻率設(shè)定通氣量10毫升/公斤患側(cè)肺給氧 或膨肺 減輕循環(huán)障礙 、適當(dāng)增加輸液，彌補回心血量的減少 、調(diào)整麻醉深度 、注意失液失血量，CVP、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 、全肺切除前后要調(diào)整輸液速度 保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時為多注意體溫監(jiān)測，尤其對術(shù)時較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫，用加熱器加溫輸入液體和血液二、單肺通氣概 念：單肺通氣是指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進行通氣的方法“隔離”作用，防止患側(cè)肺內(nèi)容進入健側(cè)肺給手術(shù)創(chuàng)造好的條件控制呼吸單肺通氣優(yōu)點單肺通氣的絕

8、對適應(yīng)證防止病側(cè)肺內(nèi)容物進入健側(cè)肺 支氣管擴張癥，痰液量每天超過50ml 肺膿瘍、大咯血控制通氣 支氣管胸膜瘺 單側(cè)肺大泡或巨大囊腫 單側(cè)肺支氣管灌洗單肺通氣的相對適應(yīng)證胸主動脈瘤全肺切除術(shù)食道腫瘤切除術(shù)肺葉切除胸腔鏡檢查或手術(shù)單肺通氣應(yīng)用方法支氣管堵塞法雙腔支氣管導(dǎo)管支氣管堵塞導(dǎo)管雙腔氣管導(dǎo)管的選擇左雙腔右雙腔男性37-39F女性35-37F左右支氣管解剖特點成人門齒隆突的距離2832cm插入導(dǎo)管深度左支氣管細(xì)長而角度小較水平右支氣管粗短而角度大較陡，右上肺葉開口位置較高，導(dǎo)管插入過深可導(dǎo)致右上肺葉肺不張雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定聽診：雙側(cè)、上下肺呼吸音氣道阻力變化，呼吸波形誘導(dǎo)插管后體位改變后

9、術(shù)中操作，呼吸改變纖維支氣管鏡（直視定位） 單肺通氣時的呼吸管理（一）盡可能采用雙肺通氣,盡量縮短單肺通氣時間單肺通氣潮氣量為8-10ml/kg。PEEP運用 應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持于37-40mmHg一般通氣頻率較雙肺時增加20%血氣分析由雙肺通氣改為單肺通氣時先進行手法通氣以使機體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化 PaO2下降或低氧血癥處理 （一） 如麻醉用了氧化亞氮應(yīng)即停止使用檢查有無操作不當(dāng)，導(dǎo)管位置是否正確，麻醉機有無故障，血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，對支氣管進行吸引清除分泌物先改善上肺（非通氣肺）的VA/Q比值采用通氣側(cè)呼氣末正壓通氣（PEEP）也可開始就行通氣側(cè)PEEP以改善VA/Q比

10、值 若PaO2明顯降低，應(yīng)通知術(shù)者進行雙肺通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動脈或其分支以改善VA/Q比值第四節(jié) 常見胸科手術(shù)的麻醉處理 肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù) 食道手術(shù) 縱隔手術(shù) 胸壁手術(shù) 氣管或主支氣管手術(shù) 肺部手術(shù)麻醉處理肺部手術(shù)包括: 肺葉切除 肺大泡結(jié)扎手術(shù) 一側(cè)全肺切除 支氣管胸膜瘺 肺部手術(shù)麻醉處理麻醉選擇: 靜吸復(fù)合麻醉/全憑靜脈麻醉 有效快速輸注的靜脈通路監(jiān)測:EKG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量體位:多為側(cè)臥位,注意導(dǎo)管位置和麻醉深度， 動脈直接測壓的必要性關(guān)胸時注意:有無漏氣、肺膨脹程度、排氣 及排血水等拔管指征合理的術(shù)

11、后鎮(zhèn)痛麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理保持呼吸道通暢：分泌物、導(dǎo)管扭曲等防止支氣管痙攣維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常輸血補液肺葉切除可在氣管內(nèi)插管/支氣管插管全麻下完成 對于濕肺的病人要采取隔離通氣 ,麻醉誘導(dǎo)須平順，同時手術(shù)過程及時吸引膿血和分泌物.OLV時要行氣道壓力監(jiān)測 重視術(shù)后鎮(zhèn)痛肺大泡結(jié)扎手術(shù) 麻醉方法基本類似于肺葉手術(shù)術(shù)前存在氣胸的病人，麻醉誘導(dǎo)前需先行閉式引流 IPPV時要注意控制氣道壓力一側(cè)全肺切除 肺惡性腫瘤或肺嚴(yán)重感染麻醉方法基本與肺葉手術(shù)相同注意點為： 離斷支氣管前要將支氣管導(dǎo)管退到總氣內(nèi) 注意檢查縱隔位置是否在中線一側(cè)肺切除后要控制輸液 術(shù)后胸腔引流管禁用負(fù)壓吸引支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺:患者幾乎均有胸膜腔內(nèi)感染液體聚積,病人肺功受損，情況較差，健肺也處于被污染的危險之中麻醉處理多采用先吸氧、快誘插雙腔管、單肺通氣 食管手術(shù)種類常見食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺食管手術(shù)病人的處理應(yīng)注意易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口經(jīng)左側(cè)胸腹切口無需用雙腔支氣管 不用N2O 引起低血壓，心率失常