宮頸機(jī)能不全課件

1、 子宮頸機(jī)能不全鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院宮頸機(jī)能不全的定義宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。指在沒(méi)有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現(xiàn)為孕中期或孕晚期的早期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出。宮頸機(jī)能不全的病因 宮頸內(nèi)口無(wú)真正括約肌，多由上皮、腺體、結(jié)締組織及平滑肌組成，其中結(jié)締組織占 85%，平滑肌占 15%。結(jié)締組織主要由膠原纖維組成，彈性強(qiáng)，對(duì)妊娠宮頸起到括約肌的功能。 宮頸機(jī)能不全的病因 先天性宮頸發(fā)育不良，主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少，在妊娠中期子宮峽部伸長(zhǎng)擴(kuò)張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸

2、在無(wú)腹痛情況下開大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。 宮頸機(jī)能不全的病因 外科創(chuàng)傷見于分娩造成的宮頸裂傷、宮頸擴(kuò)張過(guò)快、宮頸錐切術(shù)或 LEEP 術(shù)后導(dǎo)致宮頸括約功能的完整性受損。其中錐切術(shù)后是否引起宮頸機(jī)能不全，與錐切術(shù)后頸管的長(zhǎng)短有關(guān)。 此外，孕婦本人胎兒期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宮頸機(jī)能不全的高危因素。宮頸功能不全的表現(xiàn)宮頸功能不全的表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn)，反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%15% 。宮頸機(jī)能不全所致流早產(chǎn)，約占所有妊娠的 0. 05% 1. 8%，約有 20%發(fā)生在妊娠 13 27 周。 宮頸機(jī)能不全的診斷 宮頸機(jī)能不全的診斷主要依據(jù)妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)早產(chǎn)史和經(jīng)陰 B 超

3、測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長(zhǎng)度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴(kuò)張器探查宮頸內(nèi)口寬度，這些方法都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)驗(yàn)證。 輔助檢查 非孕時(shí)在黃體期用 8 號(hào)宮頸擴(kuò)張器試探宮頸內(nèi)口無(wú)阻力； 子宮輸卵管碘油造影檢查，宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度 0. 6cm。但這些方法經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的試驗(yàn)后證實(shí)無(wú)效，需結(jié)合病史和超聲檢查。 超聲檢查 經(jīng)陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法。正常妊娠 14 30 周宮頸長(zhǎng)度( cervicallength，CL) 是 35 40mm，第 10 百分位數(shù)是 25mm。妊娠頭 30 周宮頸長(zhǎng)度是穩(wěn)定的。在妊娠晚期宮頸進(jìn)行性縮短，另有報(bào)告 14 28 周宮頸長(zhǎng)度是 4. 161. 02

4、cm，28 40 周是 3. 23 1.16cm，孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長(zhǎng)度。幾乎所有孕婦，早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長(zhǎng)度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于 18 22 周。因此，無(wú)論是否有過(guò)典型病史，宮頸長(zhǎng)度開始測(cè)量的時(shí)間應(yīng)該是 14 16 周，而宮頸長(zhǎng)度的臨界值定于 25mm。懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦，可于 14 16 周開始，間隔 2 周連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸的變化情況。超聲檢查 經(jīng)腹部超聲因膀胱充盈可能使子宮頸拉長(zhǎng)以及胎兒對(duì)宮頸顯示的阻擋，其診斷準(zhǔn)確性不如經(jīng)陰超聲。經(jīng)會(huì)陰超聲因探頭遠(yuǎn)離宮頸，其準(zhǔn)確性也差。檢查時(shí)患者排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸黏膜的長(zhǎng)軸回聲。用足夠的壓力壓迫宮頸，但不能

5、過(guò)度以免宮頸延長(zhǎng)。沿宮頸管測(cè)量宮頸內(nèi)外口的長(zhǎng)度，測(cè)定 3 次宮頸管閉合部分的長(zhǎng)度，以 mm 記錄最短的數(shù)據(jù)。宮底加壓 15s 記錄宮頸長(zhǎng)度和漏斗的變化?！癟、Y、V、U”四種字型來(lái)描述 B 超下所見的宮頸管變化。如果宮頸管是關(guān)閉的，只需測(cè)量 CL這一個(gè)參數(shù)。宮頸管有彎曲時(shí)，可用軌跡的方法或兩條直線相加的方法?？s短的宮頸大都是直的。彎曲的宮頸通常意味著 CL 25mm。 在有高危因素的孕婦中，檢測(cè)到宮頸縮短的孕齡越早，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大，14 18 周 CL 25mm， 35 周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 70% ; 19 24 周 CL 25mm， 35 周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 40% 。單純宮頸縮短而沒(méi)有早產(chǎn)的高危因素，早產(chǎn)

6、的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低; 單純有高危因素而無(wú)宮頸縮短，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也很低，對(duì)于這些孕婦，如果在 18 24 周 CL 35 mm，在高危單胎或雙胎中早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)只有 4%。宮頸機(jī)能不全的處理 1 經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù) 1955 年，印度孟買 Shirodkar 用患者大腿的闊筋膜進(jìn)行了宮頸縫合，在其經(jīng)典的描述中，不去除縫線而行剖宮產(chǎn)術(shù)。1957 年澳大利亞 McDonald 提出了更易操作的宮頸緊縮技術(shù)。Shirodkar 手術(shù)方法為將陰道前、后穹窿橫向切開一小口，用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過(guò)陰道黏膜下至后穹窿切口兩側(cè)穿出，打結(jié)，上、下共2 針，然后縫合陰道黏膜切口。 改良 Shirodkar 法是宮頸陰道前壁黏

7、膜切開，后壁不切開，按左后左前右前右后順序完成環(huán)扎縫合，在宮頸陰道后方打結(jié)。連續(xù)縫合切開的陰道黏膜。目前我們多采用不切開陰道黏膜的 U 字縫合法: 只需縫合 2 針，在宮頸陰道黏膜交界處從 11 點(diǎn)進(jìn)針，7 點(diǎn)出針，套一段橡皮管;5 點(diǎn)進(jìn)針，1 點(diǎn)出針，外套 0 5 1cm 的橡皮管( 可用橡皮導(dǎo)尿管，術(shù)中根據(jù)宮頸陰道段寬度決定管的長(zhǎng)度) ，以避免絲線嵌入宮頸組織。 McDonald 法則為在宮頸與陰道交界處，至少應(yīng)進(jìn)入 2/3 以上肌層深度，但不能穿透黏膜，環(huán)形繞宮頸縫 4 5 針，注意避開兩側(cè)血管，然后打結(jié)，使宮頸內(nèi)口縮小，但能通過(guò) 4 號(hào) Hegar 擴(kuò)張器。 選擇性宮頸環(huán)扎孕前、孕早期

8、已明確診斷，宮頸尚未變化前進(jìn)行的預(yù)防性宮頸環(huán)扎。2003 年ACOG 推薦5: 3 次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，建議在 13 16 周進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎; 對(duì)于3 次以下的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)者，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持預(yù)防性環(huán)扎，建議行陰道超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。在宮頸短于 25mm 或漏斗率大于 25% 的非選擇的113 例婦女中，宮頸環(huán)扎不能防止早產(chǎn); 沒(méi)有早產(chǎn)高危病史有宮頸縮短和漏斗形成的婦女進(jìn)行宮頸環(huán)扎并不能改善妊娠結(jié)局。應(yīng)急宮頸環(huán)扎宮頸發(fā)生了變化包括頸管縮短或漏斗形成。這些婦女通常因?yàn)樵绠a(chǎn)高危因素或非特異性癥狀而行超聲檢查，如背痛、宮縮、陰道點(diǎn)滴出血或黏性分泌物。緊急宮頸環(huán)扎當(dāng)宮口開大，有

9、無(wú)胎膜膨出時(shí)均可行緊急宮頸環(huán)扎，但應(yīng)沒(méi)有宮縮或?qū)m縮已有效抑制。Debby 等6報(bào)道了 99 例 16 27 周的急診宮頸環(huán)扎的回顧性隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn): 單胎、胎膜完整、宮口開大 4cm，宮頸以雙合診檢查為準(zhǔn)，有或無(wú)超聲檢查。75 例無(wú)羊膜囊膨出，24 例有漏斗形成并羊膜囊突入陰道。兩組分別延長(zhǎng)孕周( 14 3 65w vs 9 3 4 8w，P = 0 007) ，分娩時(shí)平均孕齡( 346 4 6w vs 29 5 3 2w，P = 0 001) 。中期妊娠宮頸機(jī)能不全行急診宮頸環(huán)扎術(shù)有良好的新生兒結(jié)局，即使有羊膜囊膨出時(shí)也有較好的結(jié)局。 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理宮頸環(huán)扎術(shù)僅僅是宮頸機(jī)能不全的治療

10、措施之一，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及完善的術(shù)后管理十分重要。宮頸機(jī)能不全一旦確診，應(yīng)告知患者臥床休息，如果宮口已開大，甚至伴有羊膜囊脫出應(yīng)當(dāng)絕對(duì)臥床，必要時(shí)抬高床尾; 保持大便通暢，防止屏氣用力。術(shù)前除完成常規(guī)檢查如血、尿常規(guī)、凝血功能、病毒系列、心電圖等外，還應(yīng)完成超聲檢查和宮頸分泌物檢查，必要時(shí)行胎兒羊水染色體檢查。陰道和宮頸的炎癥應(yīng)先治療，陰道清潔度良好、宮頸無(wú)血性分泌物是手術(shù)成功的必要條件。術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)墊高床尾，使患者臀部抬高。保持外陰清潔，住院期間每日會(huì)陰擦洗2 次。每日檢查會(huì)陰墊，對(duì)于術(shù)后 7 日分泌物仍多或血性分泌物者，行陰道檢查，對(duì)于縫線部位分泌物較多者給予碘伏擦洗，必要時(shí)

11、應(yīng)用栓劑。直至陰道分泌物正常。禁作增加腹壓的活動(dòng)及體力勞動(dòng)，持續(xù)導(dǎo)尿 24h，前 3 天進(jìn)食少渣食物，以后多食纖維素豐富的食物，保持患者大便通暢，防止便秘，必要時(shí)用開塞露。同時(shí)，術(shù)后常規(guī)靜滴 25% 硫酸鎂 40 60ml，連續(xù) 3 天( 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后可增加劑量和時(shí)間) ; 常規(guī)給抗生素預(yù)防感染，有血性分泌物者延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間。如無(wú)異常改宮縮抑制劑口服。一般認(rèn)為如有剖宮產(chǎn)指征者可在行剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線。計(jì)劃經(jīng)陰分娩者可在妊娠 37 38 周拆除縫線。如有胎膜早破、宮縮、陰道出血、有感染跡象應(yīng)及時(shí)拆線。宮頸環(huán)扎術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方法，術(shù)后可能發(fā)生出血、感染、胎膜早破; 產(chǎn)時(shí)還可能發(fā)生宮口梗

12、阻性難產(chǎn)，宮頸撕裂，產(chǎn)后出血。因此，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，完善術(shù)前、術(shù)后的管理。絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內(nèi)，活動(dòng)性子宮出血都是宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對(duì)禁忌。前置胎盤，胎兒生長(zhǎng)受限是環(huán)扎術(shù)的相對(duì)禁忌。 患者楊紅彥，女，33歲。以“停經(jīng)94天，B超提示宮頸口擴(kuò)張12天”為主訴入院。自訴平素月經(jīng)周期40天，量中等。末次月經(jīng)2009年10月1日，停經(jīng)40天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)2月出現(xiàn)早孕反應(yīng)。孕早期無(wú)感冒、發(fā)熱、服藥及陰道流血史。未感胎動(dòng)。12天前來(lái)我院就診行彩超檢查提示宮內(nèi)妊娠，12周+3天，宮頸機(jī)能不全，建議孕14周后入院手術(shù)治療。近日無(wú)腹痛及陰道出血。今日就診。門診以“宮內(nèi)孕14周+

13、3天宮頸機(jī)能不全”收入院。病后一般情況可，精神飲食正常，大小便無(wú)改變，體重?zé)o變化。平素體健，無(wú)慢性病病史，無(wú)肝炎結(jié)核及外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史及輸血史，孕8產(chǎn)0。自2001年1月至2008年孕齡2-6流產(chǎn)7次，沒(méi)有產(chǎn)后大出血及感染史。查體：體溫37.1，呼吸21次/分，脈搏82次/分，血壓120/80mmHg,神志清，精神好，查體合作。頭顱無(wú)畸形，耳鼻正常，唇不發(fā)紺，咽不充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率正常，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，肝脾未觸及，無(wú)反跳痛及肌緊張。宮底位于臍下2指，宮體無(wú)壓痛，子宮放松良好，胎心140次/分，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)好，雙下肢無(wú)浮腫。婦科檢查：外陰：陰毛女性分布，已婚未產(chǎn)式。陰道：暢，容二指，見少許咖啡色分泌物。宮頸：光滑，外口未開。宮體：前位，形態(tài)規(guī)則，如孕3+月大小，質(zhì)中軟，無(wú)壓痛。附件：雙附件區(qū)未觸及包塊及壓痛。輔助檢查：1.彩超（2009.12.23本院）宮內(nèi)孕，符合12周+3天頭位；