睪丸扭轉(zhuǎn)專題知識培訓(xùn)

1、睪丸扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生部北京醫(yī)院泌尿外科鄧庶民1第1頁概況定義：睪丸順精索縱軸旋轉(zhuǎn)造成睪丸血流受阻、降低或中止引發(fā)睪丸缺血性病變，最終睪丸組織壞死，繼而發(fā)生睪丸萎縮。有些人又稱其為精索扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)是男科臨床中常見急癥之一，需緊急醫(yī)療干預(yù)，普通認(rèn)為扭轉(zhuǎn)4小時(shí)以上即可引發(fā)睪丸損傷。2第2頁概況歷史：1776年，英國Hunter匯報(bào)一例18歲男孩滑冰后左睪丸劇痛，數(shù)周后睪丸萎縮；第二年右側(cè)睪丸又出一樣癥狀1840年，法國Delasiauve匯報(bào)一例15歲男孩發(fā)生隱睪扭轉(zhuǎn)并手術(shù)切除1852年，法國Follin在C動(dòng)物試驗(yàn)基礎(chǔ)上確認(rèn)了睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸萎縮之間關(guān)系1857年，法國Curling提出為預(yù)防隱睪術(shù)后扭轉(zhuǎn)

2、將其固定于陰囊1879年，Miflet觀察到犬睪丸實(shí)質(zhì)組織對血液降低很敏感1894年，德國Lauenstein發(fā)表了睪丸扭轉(zhuǎn)圖解資料并將此病進(jìn)行了分類1897年，英國Taylor描述了新生兒精索扭轉(zhuǎn)3第3頁概況歷史：1896年，Enderlen發(fā)覺犬睪丸在扭轉(zhuǎn)16小時(shí)后發(fā)生嚴(yán)重病理損害19，Brunzel觀察到睪丸扭轉(zhuǎn)后睪丸位置抬高活動(dòng)受限并強(qiáng)調(diào)了術(shù)前診療主要性1970年，Skoglund經(jīng)過718例病例研究后指出睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在出生后第一年和青春發(fā)育期兩個(gè)高峰階段1980年，Bartsch匯報(bào)即使在8小時(shí)以內(nèi)經(jīng)外科處理可能保持睪丸大小，但仍有組織學(xué)上改變；在小于4小時(shí)即取得處理者仍有50%人精

3、液分析會出現(xiàn)異常1984年，Rabinowitz指出兒童提睪反射消失可能存在睪丸扭轉(zhuǎn)1989年，Barada匯報(bào)在18歲前缺失睪丸中相當(dāng)一部分是因?yàn)椴G丸扭轉(zhuǎn)引發(fā)睪丸、陰囊疼痛20小時(shí)以上而延誤治療所造成。所以提醒一定要重視在青少年中出現(xiàn)不明原因陰囊、睪丸疼痛等臨床癥狀。4第4頁概況 病因 普通認(rèn)為鞘膜囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)是因?yàn)楣潭úG丸附睪精索在陰囊內(nèi)有不一樣程度呈游離狀態(tài)（鈴鐺樣結(jié)構(gòu)） ，鞘膜壁層在精索部位止點(diǎn)高，使睪丸附睪在陰囊內(nèi)活動(dòng)范圍增加所致。所以睪丸扭轉(zhuǎn)經(jīng)常發(fā)生在有睪丸鞘膜積液病人。5第5頁概況病因： 睪丸引帶、系膜過長或缺如 隱睪、睪丸下降不全 腹股溝疝、交通性鞘膜積液 提睪肌發(fā)育不良6第6

4、頁概況 發(fā)病情況 大多數(shù)發(fā)生在睡眠中（60-70%）或剛才醒來時(shí)，認(rèn)為可能與睡眠時(shí)睪丸呈擰扭位置，醒來時(shí)刺激引發(fā)提睪肌突然收縮牽拉上提睪丸所致。 也可發(fā)生在有： 創(chuàng)傷 體育活動(dòng) 性生活 7第7頁概況發(fā)病年紀(jì)：各個(gè)年紀(jì)組均可發(fā)病 經(jīng)常發(fā)生在青春發(fā)育之前；（出生后第1年） 但也可發(fā)生在開始青春發(fā)育后（13-18歲），可能是因?yàn)榍啻喊l(fā)育同時(shí)精索血管也扭曲增加緣故。8第8頁分類按扭轉(zhuǎn)部位分：鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，發(fā)生睪丸鞘膜內(nèi)，最常見，主要與解剖異常相關(guān)。 鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)發(fā)生在睪丸鞘膜上方，鞘膜之外，主要見于新生兒。 睪丸與附睪之間扭轉(zhuǎn)，較少見，普通睪丸與附睪附著部位有先天畸形。9第9頁分類按扭轉(zhuǎn)發(fā)生

5、時(shí)間：主要在新生兒分宮腔內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，出生后才被發(fā)覺經(jīng)產(chǎn)道睪丸扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)道擠壓、提睪肌收縮等引發(fā)10第10頁診療及臨床表現(xiàn)疼痛：突然發(fā)生患側(cè)睪丸劇痛（84%）；少數(shù)逐步加重（16%）；疼痛可只局限在陰囊（35%），也可放射到腹股溝和下腹部（525%）；很多病人既往有自行緩解 急性陰囊、睪丸疼痛和腫脹病史。 患側(cè)睪丸觸痛顯著，托起陰囊或移動(dòng)睪丸時(shí)疼痛顯著加劇。（睪丸抬高試驗(yàn)及Prehn征）11第11頁診療及臨床表現(xiàn)腫脹： 睪丸腫大，早期睪丸、附睪界限可顯著觸及，數(shù)小時(shí)后因?yàn)槟[脹顯著，高溫附睪界限不清。惡心嘔吐少數(shù)低熱12第12頁診療及臨床表現(xiàn)陰囊皮膚：發(fā)病早期無顯著改變，隨時(shí)間 延長陰囊皮膚可出現(xiàn)紅

6、腫。睪丸上移：睪丸上移抬高呈橫位、精索變粗變短、有時(shí)睪丸可升至外環(huán)口或腹股溝管，陰囊內(nèi)空虛。透光試驗(yàn)陰性，提睪反射消失；患側(cè)炎癥刺激反應(yīng)還可造成局部腹壁擔(dān)心、壓痛。但普通大便、腸鳴正常；也沒有膀胱和排尿方面異常。13第13頁診療及臨床表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)方向與程度： 大多數(shù)由外側(cè)向中線旋轉(zhuǎn)，左側(cè)逆時(shí)針、右側(cè)順時(shí)針；扭轉(zhuǎn)多為180-360 左右睪丸均可發(fā)生，但以左側(cè)常見。14第14頁診療及臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)： 多普勒超聲，可發(fā)覺睪丸血流降低或完全中止；Baker報(bào)道在急性睪丸疼痛、急性陰囊腫脹病人診療中彩色多普勒診療敏感性為889%、特異性988%、假陽性僅1%。所以很多醫(yī)院把超聲作為是否手術(shù)主要參考指標(biāo)。

7、但Allen等，及許多學(xué)者也報(bào)道了術(shù)前多普勒結(jié)果與手術(shù)探查部分病例不一致。15第15頁診療及臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)： 核素掃描（99m锝），睪丸核素分布降低，或出現(xiàn)圓形放射缺損區(qū)。Levy匯報(bào)核素掃描陽性預(yù)測值為75%、敏感性90%、特異性89%；高度水腫陰囊、嬰兒太小陰囊和睪丸核素成像困難等是影響核素掃描原因。 超聲和核素掃描結(jié)合，診療準(zhǔn)確率更高，尤其是明確診療有疑問時(shí)（Paltiel,1998,） 16第16頁判別診療急性睪丸附睪炎：是睪丸扭轉(zhuǎn)需主要判別 疾病17第17頁判別診療睪丸、附睪附件扭轉(zhuǎn)： Muller管、Wolff管遺址、中腎管遺址（旁睪）、迷走管等 多在013歲兒童發(fā)生，癥狀類似睪

8、丸扭轉(zhuǎn)，但睪丸不上移物橫位改變，提睪反射存在，睪丸血運(yùn)良好。 有時(shí)可與睪丸扭轉(zhuǎn)同時(shí)發(fā)生18第18頁判別診療 嵌頓疝：重復(fù)出現(xiàn)陰囊或腹股溝腫塊，有腹部癥狀、體征，睪丸附睪無陽性體征睪丸缺血性疼痛：主要發(fā)生在有動(dòng)脈粥樣硬化老年人，重復(fù)、休息后可緩解，睪丸無抬高。輸尿管結(jié)石：活動(dòng)后發(fā)病，原發(fā)疼痛在腹部或腰部，腎區(qū)叩痛，尿液化驗(yàn)異常。急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)燒、腹膜炎癥狀體征，白細(xì)胞升高。19第19頁治療 睪丸扭轉(zhuǎn)一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行治療，目是解除扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)睪丸血運(yùn)、挽救睪丸，復(fù)位固定睪丸、防止再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)。20第20頁治療手法復(fù)位：適合成人和發(fā)病早期兒童睪丸扭轉(zhuǎn)，新生兒不宜手法復(fù)位。按扭轉(zhuǎn)相反方

9、向旋轉(zhuǎn)睪丸，復(fù)位成功標(biāo)志是睪丸下降、精索松弛、疼痛減輕、血流恢復(fù)正常。但手法成功復(fù)位睪丸有再次扭轉(zhuǎn)可能。21第21頁治療手術(shù)復(fù)位：新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)（多發(fā)生鞘膜 外扭轉(zhuǎn)）；手法復(fù)位失敗者或睪丸扭轉(zhuǎn)不能完全確診時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)探查、固定睪丸。 術(shù)中判定睪丸血供情況、睪丸有沒有生機(jī)十分主要，決定是否切除或固定睪丸。 復(fù)位后溫?zé)猁}水熱敷精索10-15分鐘、術(shù)中超聲探查、或切開睪丸白膜觀察有否出血有助判斷。22第22頁治療手術(shù)復(fù)位： 手術(shù)將睪丸縫合固定于陰囊壁及陰囊中隔； 決定切除睪丸一定要慎重，尤其是雙側(cè)睪丸同時(shí)或先后發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)；普通主張盡可能保留有可能存活或部分存活睪丸（Cosentino,1985;Nagler,1982），但也應(yīng)該注意后期隨訪，觀察有可能對健側(cè)帶來影響； 單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)，一定要同時(shí)探查對側(cè)睪丸并同時(shí)加以固定 23第23頁治療激素替換治療： 若因扭轉(zhuǎn)，雙側(cè)睪丸壞死手術(shù)切除病人，術(shù)后需終生用雄激素替換治療以維持男性特征。 睪丸切除手術(shù)一定要慎重選擇。24第24頁預(yù)后缺血與扭轉(zhuǎn)： 扭轉(zhuǎn)程度越大、時(shí)間越長，睪丸缺血愈重、挽救機(jī)會越小。扭轉(zhuǎn)5Hr挽救率83%、10Hr為70%、大于10Hr僅有20%得到挽救、超出24Hr睪丸幾乎完全壞死。68%被挽救睪丸繼發(fā)萎縮、生精功效異常激素水平改變： 單側(cè)扭轉(zhuǎn)90%患者T、FSH、LH正常；雙側(cè)患者T降低、FSH