尿石癥講稿-莊志明課件

1、Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone尿石癥第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。概述(i sh) 上尿路結(jié)石(jish)下尿路結(jié)石(jish)尿石癥是最常見的泌尿外科疾病之一，一直是醫(yī)學(xué)中的重要問題之一，歷史悠久 目錄第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。1了解泌尿系結(jié)石(jish)的病因、病理生理 3掌握泌尿系結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun) 2熟悉(shx)泌尿系結(jié)石治療及預(yù)防 教學(xué)目的第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。簡(jiǎn)介泌尿系統(tǒng)結(jié)石是個(gè)古老的疾病。7000年以前(yqin)古埃及木乃伊中，發(fā)現(xiàn)有1例膀胱結(jié)石。5000多年以

2、前古印度，將結(jié)石分成4類，即由膿、氣、膽汁及精等形成相應(yīng)的磷酸鹽、草酸鹽和尿酸結(jié)石。概述(i sh)概述(i sh) Hippocrates oath: “I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft.”概述第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。概述(i sh)2000多年前黃帝內(nèi)經(jīng)素問提到 淋癥其中 石淋 即指結(jié)石病金匱要略華佗中藏經(jīng)景岳全書第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。6位置(wi zhi)差異雙側(cè)占10-20兩側(cè)無差別單個(gè)結(jié)石占61.4。發(fā)病年齡(ninlng)多在20歲

3、-50歲最多見于30歲-40歲女性發(fā)病高峰30歲55歲。性別差異男性(nnxng)發(fā)病率高男性是女性的3倍概述流行病學(xué)第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。發(fā)病率復(fù)發(fā)率 患病率1左右。發(fā)達(dá)國(guó)家的人群患病率4%20% 。 占住院病人總數(shù)(zngsh)的百分比1990年新疆喀什地區(qū)泌尿外科住院病人2768例，80.1為尿石癥。29省市45所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)10876例泌尿外科住院病人，2424例為尿石癥，占22.3。 10年為10-50，20年為80左右(zuyu)。 Recurrence rate without treatment for calcium oxalate renal stones: 10% at 1 y

4、ear, 35% at 5 years, 50% at 10 years. 20% recurrent stone underwent surgery develop mild renal insufficiency. 概述(i sh)第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。8 理化性質(zhì) 基質(zhì)占2.5（蛋白65、醣15、無機(jī)物10、結(jié)合水10）一水、二水草酸鈣：6070磷酸鈣：2030（羥基磷灰石最常見，還有碳酸磷灰石、磷酸氫鈣、磷酸八鈣等）磷酸鎂銨：10 尿酸、尿酸氫銨：10 胱氨酸、黃嘌呤結(jié)石(jish)：少見概述(i sh)第八頁(yè)，共五十六頁(yè)?！静菟徕}：6070】桑椹狀可有突起晶體毛刺(moc)狀褐色光滑呈

5、類圓形【磷酸鎂銨】粗糙灰白(hubi)易碎可呈鹿角狀概述(i sh)第九頁(yè)，共五十六頁(yè)?！灸蛩峤Y(jié)石(jish)：10】光滑或粗糙黃或紅棕色【胱氨酸結(jié)石，少見(sho jin)】光滑蠟樣，色黃概述(i sh)第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。1%0.01%含量0.01：鋅鐵鋁鋇鍶鉀含量1：鈣磷鈉鎂含量0.01：鉛銅鎵鉬錳鉻鎳鈷釩鈦銀釔錫鑭鈹鈧次要成分概述(i sh)第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。理化(lhu)性質(zhì)含鈣結(jié)石(jish)外觀(wigun)硬度X線a桑椹狀可有突起晶體b呈毛刺狀褐色c光滑呈類圓形感染結(jié)石粗糙灰白易碎可呈鹿角狀尿酸結(jié)石光滑或粗糙黃或紅棕色胱氨酸結(jié)石光滑蠟樣色黃概述第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。機(jī)理(j

6、 l)Supersaturation過飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism of Stone FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留Matrix Formation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism of Stone FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽

7、、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留Matrix Formation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism of Stone FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留Matrix Formation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggre

8、gation聚集Mechanism of Stone FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留Matrix Formation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism of Stone FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留Matrix Formation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Su

9、persaturation過飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism of Stone FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留Matrix Formation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物主要(zhyo)因素第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。尿液因素(yn s)泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)因素1）尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加2）尿PH 堿性尿：磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石酸性尿：尿酸結(jié)石和獷氨酸結(jié)石3 ）尿液濃縮（尿量減少(jinsho)） 4）抑制

10、晶體形成的物質(zhì)不足 枸櫞酸 腎素鈣 鎂 酸性黏多糖等1）尿液瘀滯2）尿路感染 尤其與磷酸鎂銨和硫酸鈣結(jié)石的形成有關(guān)3）尿路異物 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿、小線頭等可成為結(jié)石的核心逐漸形成機(jī)理第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。病理(bngl)生理腎石病的原發(fā)病理改變與結(jié)石發(fā)生的原因有關(guān)(yugun) 。尿路結(jié)石可以引起泌尿系統(tǒng)的直接損傷、腎功能損害、感染和惡性變。 Urinary calculi概述(i sh)第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。感染(gnrn)結(jié)石(jish)形成梗阻(gngz)結(jié)石引起損傷、梗阻、感染，梗阻與感染也可使結(jié)石增大，三者互為因果，加重泌尿系損害病理生理?yè)p傷黏膜-血尿膀胱刺激征疼痛、絞痛、腎積水概述第十

11、六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 以自然排出和取出之結(jié)石進(jìn)行分析，作為(zuwi)預(yù)防和進(jìn)一步治療的依據(jù)； 概述(i sh)尿路結(jié)石(jish)的預(yù)防（上尿路） 2.治療后應(yīng)定期隨訪、觀察（X線、超聲檢查） 3.解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素；4.根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素決定預(yù)防方法； （1）一般性預(yù)防方法； （2）特殊性預(yù)防方法。 第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)上尿路結(jié)石(jish) 腎 結(jié) 石 40 輸 尿 管 結(jié) 石 40 膀 胱 結(jié) 石 17 尿 道 結(jié) 石 3上尿路下尿路第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)腹段盆段壁內(nèi)段一、發(fā)病率多為單側(cè)，雙側(cè)占10%男

12、多于(du y)女青壯年多發(fā)(du f) 二、狹窄（輸尿管結(jié)石好發(fā)）1、腎盂與輸尿管移行處；2、與髂血管交叉處；3、壁內(nèi)部。下1/3者多見（75） 第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。結(jié)石形成(xngchng)主要在腎臟位于腎盞及腎盂中較小者常集于下盞上尿路結(jié)石(jish)臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、形態(tài)、位置、活動(dòng)與否，以及(yj)引起的損傷、梗阻、感染有關(guān)；第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)部位(bwi)：腰部、肋脊角或上、中、下腹部； 主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)(yugun)的血尿和疼痛 性質(zhì)：隱痛、鈍痛或絞痛發(fā)作，持續(xù)或間歇性 腎絞痛特點(diǎn)：1）突然發(fā)生、劇烈、刀割樣2）持續(xù)或陣發(fā)性加劇3）向下腹、外陰、

13、大腿內(nèi)側(cè)放射4）伴排尿、尿液異常和全身表現(xiàn) 其它：輸尿管末端結(jié)石，有膀胱刺激征 第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)主要(zhyo)表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛 1.多為鏡下血尿(xu nio)2.常在疼痛后相繼出現(xiàn)：（1）有痛性（2)先痛后有血尿3.與活動(dòng)有關(guān)，少數(shù)人僅為活動(dòng)性血尿第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)膿尿 并發(fā)感染時(shí)，可呈腎盂腎炎，膀胱炎表 現(xiàn)而被誤診或漏診(lu zhn)，延誤治療 第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。排石史梗阻腎功能損害其他癥狀既往(j wn)或疼痛、血尿發(fā)作史慢性(mn xng)或急性腎功不全表現(xiàn)：如急性無尿并發(fā)(bngf)感染相關(guān)表現(xiàn)。其他結(jié)石

14、梗阻、腎積水表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。病史(bn sh)體檢(tjin)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)影像檢查輸尿管腎鏡是否有結(jié)石數(shù)目、部位、形態(tài) 雙腎功能 合并癥 全身情況 上尿路結(jié)石診斷第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。病史(bn sh)和體檢典型絞痛(jio tn)發(fā)作和血尿，以及排石史 腎區(qū)壓叩痛，輸尿管走行區(qū)壓痛(ytng) 嚴(yán)重腎積水：腰腹部包塊 較大輸尿管末端結(jié)石：陰道、肛門指檢可觸及 1234上尿路結(jié)石第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)腎功能測(cè)定(cdng)血、尿鈣磷尿培養(yǎng)(piyng)尿Rt上尿路結(jié)石第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。KUB+IVP逆行造影CTB超影像學(xué)診斷上尿

15、路結(jié)石(jish)KUB:（1）腸道準(zhǔn)備(zhnbi) （2）必要時(shí)加側(cè)位片或 置管鑒別 IVP：1）顯示結(jié)構(gòu)、功能改變(gibin)和有無局部異常；2）陰性結(jié)石的診斷 B超：顯示結(jié)構(gòu)改變和腎積水，以及小結(jié)石，陰 性結(jié)石等 逆行腎盂造影：僅適用其它方法不能確定時(shí) 第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)腎影八字形，T12上緣L2下緣， 輸尿管開口在L2橫突水平右腎低12厘米腎盂在L1L2橫突之間KUB包括雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺（女性(nxng)尿 道），T11上緣恥骨聯(lián)合，兩腎輪廓、腰大 肌影清晰，脊柱骨紋理清楚， 腸內(nèi)積氣少。第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)IVP第三

16、十頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish) 腎結(jié)石 （Calculus of Kidney） 根據(jù)結(jié)石顯影情況分為陽(yáng)性結(jié)石和陰性結(jié)石兩種。結(jié)石可單側(cè)或雙側(cè)，陽(yáng)性結(jié)石表現(xiàn)為位于腎竇內(nèi)，呈圓形、卵圓形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均勻，也可不(k b)均或分層，側(cè)位片結(jié)石與脊柱重疊。陰性結(jié)石無異常表現(xiàn) 輸尿管結(jié)石 （Calculus of Ureter） 常位于生理狹窄處，表現(xiàn)為輸尿管走行區(qū)小圓形或橢圓形高密度致密影第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。腎內(nèi)鈣化(gihu)： 骨鈣化(gihu) 腹腔(fqing)內(nèi)容物鈣化的腎乳頭、腫瘤、肉芽 腫、膽脂瘤、結(jié)核肋軟骨鈣化、腰椎橫突皮質(zhì)骨密度增高 、骨島膽結(jié)石、腹腔

17、淋巴結(jié)鈣化、糞石盆腔靜脈石：兩坐骨棘聯(lián)線下方近盆腔 側(cè)壁髂血管鈣化：骶髂關(guān)節(jié)下方新月影上尿路結(jié)石X線鑒別診斷第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish) 腎結(jié)石 （Calculus of Kidney） 集合系統(tǒng)內(nèi)見強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后方(hufng)帶有聲影，當(dāng)結(jié)石伴有腎積水時(shí)，可表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張并呈液性暗區(qū) 輸尿管結(jié)石 （Calculus of Ureter） 可顯示上段及膀胱開口處輸尿管結(jié)石，中、下段輸尿管結(jié)石難以顯示。顯示輸尿管結(jié)石常伴有腎盂及上段輸尿管積水，表現(xiàn)為擴(kuò)張輸尿管末端出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)影，其后方伴有聲影，病灶以上輸尿管擴(kuò)張，其內(nèi)為液性暗區(qū)第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(j

18、ish) 腎結(jié)石 （Calculus of Kidney） 腎盞或腎盂內(nèi)圓形或橢圓形高密度灶，CT值達(dá)200Hu以上，可伴有腎積水，表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張 輸尿管結(jié)石(jish) （Calculus of Ureter） 于輸尿管部位見小圓形高密度影，高密度影上方輸尿管及腎盂可見不同程度擴(kuò)張 增強(qiáng)掃描 （Enhancement Scan） 當(dāng)難以確定高密度灶是否位于輸尿管內(nèi)時(shí)可行CT增強(qiáng)掃描第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。逆行(nxng)腎盂造影上尿路結(jié)石(jish)逆行腎盂造影(zoyng)：僅適用其它方法不能確定時(shí)第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)輸尿管腎鏡檢查 第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。

19、上尿路結(jié)石(jish)鑒別診斷： （1）膽囊炎、膽石癥 （2）急性(jxng)闌尾炎 （3)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂 第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。目的：解除痛苦取出結(jié)石保護(hù)腎功預(yù)防(yfng)復(fù)發(fā) 3. 有無(yu w)確定的病因。 2.有無繼發(fā)感染，梗阻(gngz)損害程度。 1.結(jié)石大小、數(shù)目、位置、形態(tài)。 上尿路結(jié)石 4. 全身情況及治療條件。 治療： 第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)1解癥止痛(zh tn) 2補(bǔ)液 3防治(fngzh)感染 腎絞痛的處理 第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。保守療法(bo shu lio f) 設(shè)法(shf)使結(jié)石溶化或防止增大；使尿 路松弛，擴(kuò)張，以利結(jié)石

20、排出 一般性綜合(zngh)治療 有針對(duì)性的治療 結(jié)石?。篸0.6cm.光滑 無明顯梗阻、感染、腎功 損害。 目的 方法適應(yīng)癥 上尿路結(jié)石第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish) 適應(yīng)癥的選擇（注意禁忌(jnj)的情況) 碎石(su sh)及排石過程中相關(guān)問題的處理（“石 街” 再治療等） 第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)合并(hbng)泌尿系畸形或癌腫等 無功能(gngnng)膿腎 急診梗阻性少尿或無尿 并發(fā)嚴(yán)重感染治療無效或梗阻 結(jié)石大或復(fù)雜估計(jì)難以排出或 非手術(shù)治療無效 指征手術(shù)治療第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)非開放手術(shù)治療(zhlio)： （1）輸尿

21、管腎鏡取石或碎石術(shù)；（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL） 第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。上尿路結(jié)石(jish)開放手術(shù)(shush)治療：（a.腎積水 b.無萎縮(wi su)腎） （a.嚴(yán)格把握指征 b.對(duì)腎 功能良好） 第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則： （1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)， 條件允許，可同時(shí)處理。 （2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理 輸尿管結(jié)石。 （3）雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決 定。 a.原則上盡可能保留腎； b.一般先處理簡(jiǎn)單、安全一側(cè)； c.若功能(gngnng)極壞、梗阻重、全身情況差， 宜先行經(jīng)皮腎造瘺，待情況改善后再處 理結(jié)石

22、。 （4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引 起急性完全性梗阻無尿的處理： a.明確診斷 b.若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù) c.若全身情況不允許：先行輸尿管引流 或腎造瘺，二期再手術(shù)。上尿路結(jié)石(jish)第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。下尿路結(jié)石(jish)下尿路結(jié)石(jish)來源：1.原發(fā)性和繼發(fā)性 2.多見于10歲以下(yxi)男孩和患BPH的老 年人。 膀胱結(jié)石第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)主要為膀胱刺激(cj)癥狀，日間活動(dòng)時(shí)尤甚； 典型表現(xiàn)：排尿困難、尿流突然中斷而劇痛；放射至?xí)幓蜿幥o頭部，改變體位后又能繼續(xù)排尿終末性血尿及膿尿。 下尿路結(jié)石(jish)第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。2、臨床檢查雙合診檢查尿液檢查金屬尿道(niodo)探子檢查B超X線膀胱鏡下尿路結(jié)