雙向情感障礙中躁狂發(fā)作的治療

1、雙向情感障礙的含義：雙向情感障礙是一類既有躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作， 又有抑郁發(fā)作的常見(jiàn)精神障礙。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性，多次反復(fù)發(fā)作之后會(huì)出現(xiàn)發(fā)作頻率加快、病情越發(fā)復(fù)雜等現(xiàn)象。雙向情感障礙的病理心理特征是心境不穩(wěn)定。因而對(duì)于各種類型的雙相情感障礙患者，心境穩(wěn)定藥既是標(biāo)準(zhǔn)治療，也是基礎(chǔ)用藥。什么是心境穩(wěn)定劑？從廣義上講：是指能使個(gè)體從抑郁、焦慮、躁狂等各種病理情緒恢復(fù)常態(tài)的化學(xué)物質(zhì)。心境穩(wěn)定劑常用的有碳酸鋰、丙戊酸鈉，丙 戊酸鎂，卡馬 西平等。雙向情感障礙用藥原則：首選原則：診斷一經(jīng)確立，就應(yīng)首選心境穩(wěn)定藥。長(zhǎng)期或全程使用原則： 心境穩(wěn)定藥的使用應(yīng)貫徹雙向情感障礙治療的全過(guò)

2、程。足量原則：如聯(lián)合用藥時(shí)，心境穩(wěn)定藥是主要和足量使用的治療藥物。雙相情感中的躁狂發(fā)作（躁狂癥）：躁狂發(fā)作是雙向情感障礙的一種發(fā)作 形式。以情感高漲、思維奔逸、意志行為增強(qiáng) “三高 ”癥狀為特征。情感高漲：是躁狂發(fā)作的最主要的、原發(fā)的癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為輕松愉快、 興高采烈、無(wú)憂無(wú)慮、樂(lè)觀熱情，可有相當(dāng)?shù)母腥玖ΑＳ械牟∪嗽缙谇楦懈邼q不典型，只表現(xiàn)為易激惹。易激惹：指輕微刺激即可引起短暫強(qiáng)烈的惡劣情緒 反應(yīng)。易激動(dòng)、易怒，甚至大發(fā)雷霆，爭(zhēng)吵不休（接觸此類患者要注意方式方 法，不和其發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，不激惹患者）思維奔逸：指患者的思維聯(lián)想速度明顯加快?；颊弑憩F(xiàn)為講話顯得急促、躍， 注意不集中， 隨境轉(zhuǎn)移， 有

3、音聯(lián)、 意聯(lián)， 感到腦子特別靈， 常有腦子 開(kāi)了竅、 變聰明了的體驗(yàn)。意志行為增強(qiáng)：躁狂發(fā)作時(shí)患者表現(xiàn)為活動(dòng)明顯增多，難以安靜。愛(ài)管閑 事， 易沖動(dòng)。伴隨癥狀：患者外觀常表現(xiàn)為面色紅潤(rùn)，兩眼有神。自我感覺(jué)良好，少有 軀 體不適，睡眠時(shí)間需要減少，沒(méi)有疲倦感，盡管患者終日奔波，但仍不知疲 倦，沒(méi)有腳，做事不過(guò)腦丁號(hào)O躁狂發(fā)作的危害：如不治療，易反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致疾病慢性化、人格改變和社會(huì)功能受 損。受病前人格和疾病癥狀的影響，易發(fā)生酒依賴、物質(zhì)濫用、藥物依賴等。由于易激惹、沖動(dòng)控制能力弱、判斷力受損，易做出非理智行為。躁狂發(fā)作的治療原則：早期識(shí)別，早期治療，足量足療程治療，全程治療。藥物治療、物

4、理治療、心理社會(huì)干預(yù)和危機(jī)干預(yù)聯(lián)合進(jìn)行，以改善治療依從性。樹(shù)立長(zhǎng)期治療理念，患者和家屬共同參與，家庭給予支持和幫助。躁狂發(fā)作的藥物治療：以心境穩(wěn)定劑（藥）為主治療和預(yù)防發(fā)作。及時(shí)監(jiān)測(cè)藥物的作用和副作用。心境穩(wěn)定劑常用的有碳酸鋰、丙戊酸鈉，丙戊酸鎂，卡馬西平等?？咕癫∷幹饕青蚱?、奧氮平、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮等；臨床中常用的心境穩(wěn)定劑：一、碳酸鋰（一）適應(yīng)癥躁狂或輕躁狂的急性發(fā)作及其維持治療。預(yù)防雙相抑郁的復(fù)發(fā)及自殺。作為抗抑郁藥的增效劑，治療難治性抑郁及雙相抑郁發(fā)作。控制激越、沖動(dòng)行為。（二）禁忌癥嚴(yán)重的鈉代謝紊亂及嚴(yán)重的腎功能衰退，甲狀腺功能低下、心功能不全、 12 歲以下兒童、哺

5、乳期婦女及孕婦禁用。老年及體弱者應(yīng)酌情減量。 有腦器質(zhì)疾病、 嚴(yán)重軀體疾病及低鈉血癥者慎 用。用藥 xx ：1. 碳酸鋰有裸片與緩釋兩種口服制劑，后者可減少胃腸道不良反應(yīng)。2?成人劑量為1000-2000mg/d ，分2? 3 次飯后服用。先從小劑量開(kāi)始，逐漸加至治療量。當(dāng)癥狀完全緩解后繼續(xù)原劑量至少 3 個(gè)月以鞏固療效。維持治療期可適當(dāng) 減 量，以維持在低治療劑量為宜。建議治療中應(yīng)定期測(cè)血鋰濃度以監(jiān)測(cè)其療效及毒性反應(yīng)。 急性治療期血鋰濃度為 0.8? 1.2mmol/L ，維持治療期為 0.4? 0.8mmol/L ，老年人以不超過(guò)1.0mmol/L 為 xx 。定前一晚 8:00 時(shí)服末次

6、藥物， 12h 后（即次日晨8:00 時(shí)）空腹抽取靜脈血送檢。當(dāng)達(dá)到治療劑量時(shí)、或療效不明顯時(shí)、或有明顯不良反應(yīng)應(yīng)予測(cè)定。維持治療期可每 2? 3 個(gè)月測(cè) 1 次，以便調(diào)整合適劑量，也可做監(jiān)測(cè)依從性之用。（三）注意事項(xiàng)碳酸鋰的治療劑量與中毒劑量很接近，血鋰濃度超過(guò)1.4mmol/L 易于中 毒。因此，治療中慎重調(diào)節(jié)劑量，密切觀察如有以下表現(xiàn)警惕鋰鹽中毒：在治 療過(guò)程中，一度緩解的惡心、嘔吐等消化道癥狀重新出現(xiàn)或出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、 嘔吐或腹瀉；患者出現(xiàn)顯著的疲乏無(wú)力、倦怠思睡、反應(yīng)遲鈍等癥狀，手指由 細(xì)微震顫變?yōu)殡p手或四肢粗大震顫，或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙，即為中毒早期表現(xiàn)，處理：應(yīng)立即測(cè)血鋰濃

7、度并減藥，或停藥觀察，或按中毒處理。碳酸鋰在治療劑量時(shí)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為： 胃腸道癥狀，如食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、多飲，或上腹痛。因此，宜飯后服藥或改用緩釋劑。 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多為手細(xì)微震顫、精神不振、無(wú)力、思睡、視物模糊 和腱反射亢進(jìn)等，上述不良反應(yīng)多輕微，僅部分存在，不須特殊處理。對(duì)癥狀較重者或不能耐受者可換用其他心境穩(wěn)定藥。 鋰可引起血液白細(xì)胞增多， 一般不須處理。 低鹽飲食及失水可增高血鋰濃度，增加中毒可能。大量飲水，輸含鈉液體可降低血鋰濃度，影響療效。長(zhǎng)期服用者可引起甲狀腺腫大及功能低下，也可引起腎功能損害。因此， 應(yīng)定期檢驗(yàn)甲狀腺功能及腎功能。當(dāng)患者有大量飲水及多尿

8、，類似尿崩癥狀 時(shí)，要考慮有腎功能損害，應(yīng)停藥并進(jìn)行腎功能全面檢查及治療?；蛉泶执?震顫，癲癇發(fā)作，低血壓或休克及腎功能明顯損害。 處理： 應(yīng)立即停藥， 給予 輸液補(bǔ)鈉以促進(jìn)鋰的排出。同時(shí)給予對(duì)癥支持治療及護(hù)腦藥物，注意水、電解 質(zhì)平衡。必要時(shí)可行血液透析。如有癲癇發(fā)作可用抗抽搐藥。恢復(fù)后改用其他 心境穩(wěn)定藥治療。5. 藥物相互作用。本藥與氨茶堿、咖啡因合用可促鋰排泄而降低療效；與吡 羅 昔康合用使血鋰濃度增高；與氯丙嗪合用可降低氯丙嗪的血藥濃度及療效。二、丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）（一）適應(yīng)癥躁狂或輕躁狂的急性發(fā)作及其維持治療。混合性發(fā)作及快速循環(huán)發(fā)作及其維持治療。（二）禁忌癥造血系統(tǒng)

9、疾病，如血小板減少、白細(xì)胞減少禁用。肝功能不全、孕婦、哺乳期禁用。腎功能不全者減量慎用， 6 歲以下兒童不宜使用。用藥 xx ：1?丙戊酸鈉單獨(dú)使用時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，成人400 ? 600mg/d , 分 2? 3 次服 用。逐漸增至治療量600? 1200mg/d ，最高不宜超過(guò)1800mg/d 。有效血藥濃 度為 50?100u g/ml 。與其他心境穩(wěn)定劑合用時(shí)，所用藥物應(yīng)酌情減量。老年人應(yīng)適當(dāng)減量。維持治療期視情況可適當(dāng)減量。當(dāng)達(dá)到有效劑量而療效不好時(shí) , 或有明顯不良反應(yīng)時(shí), 可測(cè)血藥濃度以調(diào) 整劑量 , 或更換藥物 , 或合并其他心境穩(wěn)定劑。能 1 次。如有明顯異常應(yīng)停藥 , 改換

10、其他心境穩(wěn)定劑治療。（三）注意事項(xiàng)本藥在治療劑量時(shí)可有胃腸道不良反應(yīng) , 如惡心、嘔吐、厭食及腹瀉等, 多不須特殊處理。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)有嗜睡、手震顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮或煩躁不安 等 , 但不多見(jiàn)。偶見(jiàn)過(guò)敏皮疹, 血小板減少或出血, 白細(xì)胞減少及谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高 , 應(yīng)停藥給予對(duì)癥處理。極個(gè)別可發(fā)生胰腺炎 , 應(yīng)立即停藥請(qǐng)專科醫(yī)師處理。嗜睡或昏迷等中毒癥狀, 應(yīng)立即停藥, 給予對(duì)癥處理。藥物相互作用。與氯硝西泮合用時(shí)少數(shù)人可引起癲癇失神發(fā)作；與阿司匹 林合 用使本藥血濃度增加；與各種抗凝血藥合用增加出血危險(xiǎn)；與卡馬西平時(shí), 兩藥血藥濃度均降低而影響療效。三、 xx（一）適應(yīng)癥躁狂或輕躁狂的急性發(fā)作及其

11、維持治療?；旌闲园l(fā)作及快速循環(huán)發(fā)作及其維持治療。（二）禁忌癥造血系統(tǒng)疾病，心肝腎功能損害者，小腦病變及孕婦、哺乳期者禁用。青 光眼及 老年人慎用。用藥 xx ：1?本藥單獨(dú)使用時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，成人 600? 1200mg/d ， 分 2? 3 次飯后 服用。有效血藥濃度為 6? 12 u g/ml 。維持劑量每日 300600mg 。需停藥時(shí)宜逐漸減量，突然停藥有可能誘發(fā)抽搐。雙相障礙維持治療時(shí)，多采用兩種以上。 與鋰鹽合用時(shí)兩 者應(yīng)減量，與丙戊酸鹽合用時(shí)可不用減量。有條件的單位可在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血藥濃度。治療前及治療中定期測(cè)血常規(guī)，肝腎功能，心電圖。如有異常，應(yīng)停藥， 給予 相應(yīng)處理。（三

12、）注意事項(xiàng)本藥治療時(shí)可有不良反應(yīng)，常見(jiàn)者有眩暈感、頭疼、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)，多 在服 藥過(guò)程中逐漸減輕或消失。少見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、惡心、嘔吐腹瀉、皮疹等。偶見(jiàn)白細(xì)胞或血小板減少、再生障礙性貧血及肝腎功能異常。有個(gè)案報(bào)道發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡、剝脫性皮炎、心臟傳導(dǎo)阻滯或充血性心力衰竭者。急性中毒多發(fā)生在大量誤服時(shí)， 可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、 譫妄甚至昏迷。 應(yīng)給予 洗胃、 服活性炭、血液透析及對(duì)癥支持治療。藥物相互作用。氟西汀可升高本藥血藥濃度；苯巴比妥、苯妥英、氯硝西 泮、 丙戊酸鹽類可降低本藥血藥濃度；與鋰鹽、氟哌啶醇或硫利達(dá)嗪合用時(shí)， 可增加神經(jīng) 毒性；與氯氮平合用可能增加白細(xì)胞減少的概率。躁狂發(fā)作的心理治療在藥物治療基礎(chǔ)上輔助心理治療，可以識(shí)別和改善患者不良的認(rèn)知模式、情緒和行為模式，提供危機(jī)干預(yù)，以提高治