口腔頜面外科學(xué)：第1章 緒論

1、 口腔頜面外科學(xué) 緒 論 口腔頜面外科學(xué) 定義與內(nèi)容發(fā)展簡史特點(diǎn)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系展望典型病例介紹定 義口腔頜面外科學(xué)(oral and maxillofacial surgery, OMS) - 一門臨床學(xué)科 以外科治療為主 研究某些疾病的防治為主要內(nèi)容 口腔器官(牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等) 頜面諸骨(上頜骨、下頜骨、顴骨等) 面部軟組織 顳下頜關(guān)節(jié) 唾液腺 頸部分支學(xué)科 口腔頜面部麻醉與鎮(zhèn)痛(anesthesia and analgesia) 牙及牙槽外科(dental and alveolar surgery) 牙頜面種植外科(dental and maxillofacial im

2、plant surgery) 口腔頜面部感染(infections) 口腔頜面部創(chuàng)傷(trauma) 口腔頜面部腫瘤(tumors) 唾液腺疾病(diseases of salivary glands) 顳下頜關(guān)節(jié)疾病(disease of temporomandibular joint) 口腔頜面神經(jīng)疾病(neurological diseases) 口腔頜面先天性畸形和缺損(congenital deformities and defects) 口腔頜面后天畸形和缺損(acquired deformities and defects) 正頜外科(orthognathic surgery)三

3、部分 口腔頜面整形外科 各種先天畸形 各種后天畸形 通過整形外科、顯微外科、正頜外科技術(shù)整形修復(fù)和功能重建 傳統(tǒng)的口腔外科 麻醉與鎮(zhèn)痛 牙及牙槽外科 口腔頜面神經(jīng)疾病 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 口腔頜面創(chuàng)傷 口腔頜面感染 口腔頜面腫瘤 各種良惡性腫瘤及類腫瘤 唾液腺腫瘤 通過手術(shù)切除或綜合治療復(fù)雜牙列缺失的種植修復(fù)口腔種植 復(fù)雜牙列缺失的種植修復(fù)口腔種植 發(fā)生于上唇的癰口腔頜面感染 顴上頜復(fù)合體的多發(fā)性陳舊性骨折口腔頜面創(chuàng)傷口腔頜面創(chuàng)傷頜面部多發(fā)性陳舊性骨折唾液腺疾病下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石口腔頜面神經(jīng)疾病面神經(jīng)移植 術(shù)后1周術(shù)后1年半口腔頜面神經(jīng)疾病口腔頜面腫瘤早期口腔癌晚期口腔癌口腔頜面腫瘤口腔頜面腫瘤下頜

4、骨成釉細(xì)胞瘤口腔頜面腫瘤骨牽引成骨、種植修復(fù)唇腭裂畸形的外科矯治口腔頜面畸形牙頜面畸形的正頜外科矯治牙頜面畸形口腔頜面外科發(fā)展簡史5000年前 中國 埃及人工牙種植修復(fù)缺失牙南美洪都拉斯發(fā)現(xiàn)的化石 公元前600年 用貝殼磨成牙狀植入下頜骨切牙缺失部位 X線片顯示有致密骨環(huán)繞貝殼,兩者結(jié)合良好都是一些技藝和匠人公元前3世紀(jì) 我國最早的醫(yī)書內(nèi)經(jīng) 口腔生理、病理及其與全身關(guān)系的記述西晉朝史書(公元265316年)有唇裂修復(fù)術(shù)的記載“對兔缺可割而補(bǔ)之,但須百日進(jìn)粥,不得笑語”國外著名整形外科專家Ralph.Millard將其收入專著“Cleft Graft”中被認(rèn)為是世界文獻(xiàn)中所記載的第一例唇裂手術(shù)唐

5、朝醫(yī)書千金方(公元652年)對口腔膿腫有切開引流的記述對顳下頜關(guān)節(jié)脫位整復(fù)方法的介紹基本符合現(xiàn)代解剖生理學(xué)的解釋新石器時(shí)代(4000年前)文物考證 中國已有拔牙術(shù) 廣東省增城縣貝邱遺址 山東省寧陽縣與泰安縣之間的大汶口遺址 江蘇省和山東省邊境的大墩子遺址 臺灣省高山族和墾丁等墓地出世的頭骨和頜骨 證實(shí)當(dāng)?shù)赜邪窝懒?xí)俗 唐詩記事方干曾為10余名患者成功地進(jìn)行了唇裂手術(shù)人們稱之為“唇裂醫(yī)生”世界上第一位有姓名記載的行唇裂手術(shù)的醫(yī)師宋朝(9601279年)小兒衛(wèi)生總微論方“小兒生下唇缺，亦能彌補(bǔ)，然不能掩其痕”15世紀(jì)古今圖書集成，醫(yī)部全錄 外科醫(yī)生洪濤曾為成化皇帝第九子進(jìn)行唇裂修補(bǔ)術(shù)，達(dá)到“如天成”

6、水平 1688年日本國的魏士哲醫(yī)生西渡到我國福建向名醫(yī)黃金發(fā)學(xué)習(xí)中國的唇裂修復(fù)術(shù)回國后給日本國王之子孫尚益及其他6名患者在麻醉下作唇裂修復(fù)術(shù)唐朝孫思邈千金翼方(公元682年)顳下頜關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù) “以一人提頭， 兩手指牽其頤， 以漸推之， 令復(fù)入口中， 安竹簡如指許大， 不爾牙傷人指” 中國近代口腔頜面外科發(fā)展史1919年 華西大學(xué)牙科系 牙醫(yī)學(xué)院 課程設(shè)置 口腔外科學(xué) 我國最早出現(xiàn)的“口腔外科”這一術(shù)語1941年 北平大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（北大醫(yī)院） 牙科診療室 北大口腔醫(yī)學(xué)院前身 其中設(shè)有口腔外科1943年 南京軍醫(yī)學(xué)校附屬牙科醫(yī)院 （第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院前身） 設(shè)有口腔外科1945年

7、司徒博創(chuàng)辦上海牙醫(yī)?？茖W(xué)校 其中設(shè)有口腔外科學(xué)1951年 華西大學(xué)存仁醫(yī)院 內(nèi)設(shè)面頜外科住院部（12張床位） 新中國成立后最早出現(xiàn)的口腔頜面外科1954年 教育部、衛(wèi)生部召開全國高等醫(yī)學(xué)教育會議 口腔醫(yī)學(xué)系內(nèi)設(shè)立3個(gè)教研室 口腔內(nèi)科學(xué) 口腔頜面外科學(xué) 口腔矯形學(xué) 最早政府正式命名的口腔頜面外科學(xué)科1950年 北京大學(xué)牙醫(yī)學(xué)系正名為口腔醫(yī)學(xué)系 衛(wèi)生部高等院校教材編審會議 牙醫(yī)學(xué)(dentistry)口腔醫(yī)學(xué)(stomatology)1953年 華西大學(xué)正式成立口腔頜面外科病房(40張病床) 我國最早規(guī)模最大的口腔頜面外科病房1953年 上海第二醫(yī)學(xué)院建立口腔頜面外科病房1955年 北京醫(yī)學(xué)院建立

8、口腔頜面外科病房 為我國口腔頜面外科發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)中國口腔頜面外科的特點(diǎn)強(qiáng)大的口腔頜面外科 中國口腔醫(yī)學(xué)的最大特色牙科學(xué)(dentistry) 缺乏臨床醫(yī)學(xué)(general medicine, general surgery)的全面訓(xùn)練牙科醫(yī)生(dentist) 局限于牙槽突范圍口腔外科醫(yī)生(oral surgeon) 從事牙槽突外科、顳 下頜關(guān)節(jié)疾病、正頜外科、創(chuàng)傷等西方國家的口腔頜面外科腫瘤 頭頸外科唇腭裂 整形外科唾液腺疾病 耳鼻喉科口腔頜面外科醫(yī)生資格 雙學(xué)位(DDS+MD) 牙科學(xué)院畢業(yè)后臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)46年牙科醫(yī)院 設(shè)口腔外科綜合醫(yī)院 設(shè)口腔頜面外科中國的口腔頜面外科20世紀(jì)50年

9、代 學(xué)習(xí)前蘇聯(lián)經(jīng)驗(yàn)口腔醫(yī)學(xué) 不局限于牙科學(xué) 本科生期間學(xué)習(xí)并實(shí)踐臨床醫(yī)學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后可直接從事口腔頜面外科蘇聯(lián)專家來華辦學(xué)習(xí)班（1950年代） 口腔外科 口腔頜面外科專業(yè)范圍較西方國家的口腔頜面外科更廣 傳統(tǒng)的口腔外科 口腔頜面整形外科 口腔頜面頭頸腫瘤外科口腔專科醫(yī)院內(nèi)設(shè)立大規(guī)模的口腔頜面外科病房口腔頜面外科前輩經(jīng)歷了艱辛的創(chuàng)業(yè)過程初期 進(jìn)手術(shù)室遭歧視腮腺腫瘤切除術(shù) 普通外科主動讓出顯微外科游離組織瓣修復(fù)顱頜外科切除晚期腫瘤日夜守護(hù)在患者身旁20世紀(jì)70年代90年代 口腔頜面外科大發(fā)展時(shí)期口腔頜面外科最能做學(xué)問報(bào)考研究生最多進(jìn)修口腔頜面外科最難分配工作想進(jìn)口腔頜面外科不容易能做多大手

10、術(shù)代表口腔頜面外科水平口腔頜面外科水平代表口腔科水平綜合醫(yī)院口腔科紛紛設(shè)立并擴(kuò)大病房全國各地普遍開展大型口腔頜面外科手術(shù)口腔頜面外科與其他學(xué)科的關(guān)系口腔頜面外科 口腔醫(yī)學(xué)的重要分支學(xué)科 臨床醫(yī)學(xué)的重要分支 防治疾病的思想 理論 原則 技術(shù)互相滲透交叉掌握全面的醫(yī)學(xué)知識及相關(guān)學(xué)科的技能與臨床醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的疾病診治 侵及顱底的口腔頜面部腫瘤 顱底 樓板 神經(jīng)外科與口腔頜面外科一板之隔 顱頜面外科 神經(jīng)外科與口腔頜面外科合作 顱頜面畸形（囟門早閉） 顱頜面外科 神經(jīng)外科與口腔頜面外科合作 面中部多發(fā)性骨折 鼻篩眶骨折 與眼科、耳鼻喉科合作口腔頜面部惡性腫瘤的綜合治療 化療 腫瘤內(nèi)科 放療 放射治療科

11、 病理診斷 病理科 稱職的口腔頜面部腫瘤醫(yī)生應(yīng)該是： 半個(gè)病理醫(yī)生 半個(gè)放療醫(yī)生 半個(gè)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生 自體頜下腺移植治療重癥干眼癥 用口腔頜面外科手段治療眼科疾病 需要口腔頜面外科與眼科的緊密合作 DAV 下頜下腺移植治療重癥角結(jié)膜干燥癥眼表濕潤，結(jié)膜充血減輕畏光癥狀緩解角膜熒光染色減少阻塞性睡眠呼吸障礙疾病_俗稱鼾癥 多學(xué)科交叉 呼吸科 耳鼻喉科 口腔頜面外科 口腔正畸科 神經(jīng)內(nèi)科 正頜外科 綜合治療的重要手段之一 頜骨牽引成骨25mm與口腔其他學(xué)科相關(guān)的疾病診治頜(牙合)功能性重建 牙頜面畸形矯治 顳下頜關(guān)節(jié)成形 頜骨缺損的功能性重建 咬(牙合)關(guān)系需要與其他學(xué)科合作口腔正畸科口腔修復(fù)科口腔

12、種植科唇腭裂的序列治療唇裂修復(fù)腭裂修復(fù)語音訓(xùn)練咽成形牙槽嵴裂植骨鼻唇繼發(fā)畸形矯正正畸治療外科正頜治療新生兒 術(shù)前正畸6個(gè)月唇裂修復(fù)術(shù)11.5歲 腭裂修復(fù)術(shù)3 4歲腭裂語音治療唇腭裂序列治療910歲牙槽裂修復(fù)術(shù)1112歲牙頜畸形矯正1618歲頜骨畸形手術(shù) 矯正形態(tài)和功能的完美統(tǒng)一唇腭裂序列治療唇腭裂治療組成員口腔頜面外科或整形外科醫(yī)生口腔正畸醫(yī)生語音病理學(xué)專家及語音治療師耳鼻喉科醫(yī)生口腔修復(fù)醫(yī)生社會學(xué)、心理學(xué)專家兒童及婦產(chǎn)科醫(yī)生遺傳學(xué)專家牙源性囊腫 相關(guān)牙的保存治療(牙體牙髓科)口腔種植 種植體周圍炎(牙周病學(xué)科)口腔頜面腫瘤 口腔病理科影像診斷 口腔放射科整復(fù)重建外科 口腔材料學(xué) 缺少這些學(xué)科

13、的基本知識、理論和技能要成為一名合格的口腔頜面外科醫(yī)師是不可能的要高質(zhì)量地完成口腔頜面外科手術(shù)也同樣是不可能的 注意處理好幾個(gè)關(guān)系口腔頜面外科學(xué)為醫(yī)學(xué)科學(xué)的一部分處理好局部與整體的關(guān)系加強(qiáng)全身觀念應(yīng)從臨床各種主訴(主觀癥狀) 體征(客觀癥狀)探尋疾病的本質(zhì)不被表面現(xiàn)象所迷惑處理好現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系口腔醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)、經(jīng)驗(yàn)科學(xué)口腔頜面外科學(xué) 實(shí)踐性、操作性很強(qiáng)的學(xué)科不會開刀的醫(yī)師 不是好的外科醫(yī)師沒有理論指導(dǎo)不能進(jìn)一步提高不學(xué)、不懂理論的醫(yī)師 是匠人，不是醫(yī)師處理好實(shí)踐與理論的關(guān)系在實(shí)踐中加強(qiáng)能力(理論自學(xué)能力)培養(yǎng)努力成為學(xué)術(shù)型的外科醫(yī)師 口腔頜面外科發(fā)展展望21世紀(jì) 生命科學(xué)的時(shí)代 口腔頜面部

14、疾病的診斷 臨床診斷 影像學(xué)診斷 細(xì)胞學(xué)診斷 組織病理診斷 分子診斷 基因芯片等 在形態(tài)學(xué)未發(fā)生改變的疾病早期作出診斷 口腔頜面惡性腫瘤的綜合治療 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)藥物治療 生物治療 基因治療 重組人P53腺病毒注射液(今又生) 分子靶向治療 單抗藥物尼妥珠（泰欣生） 干細(xì)胞治療 多形性紅斑，舍格倫綜合征 生物治療將成為綜合治療的重要手段之一微創(chuàng)外科 減少患者機(jī)體組織器官、生理及 精神心理創(chuàng)傷的外科治療方式各種內(nèi)鏡的應(yīng)用 關(guān)節(jié)鏡、唾液腺內(nèi)鏡等內(nèi)鏡輔助手術(shù) 三叉神經(jīng)痛、骨折復(fù)位固定、 正頜外科等微創(chuàng)拔牙術(shù)介入治療 頜骨中心性動靜脈畸形導(dǎo)航外科 顱底腫瘤切除組織間放射性粒子植入腮腺惡性腫瘤

15、術(shù)后外照射放療肌上皮癌復(fù)發(fā)術(shù) 前半年后復(fù)查術(shù)后6個(gè)月功能性外科在治愈疾病的基礎(chǔ)上保存或重建相應(yīng)器官的形態(tài)和功能保存性功能外科修復(fù)性功能外科保存性功能外科功能性頸淋巴清除術(shù) 保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)功能性唾液腺外科傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除新術(shù)式 部分腮腺切除保留相關(guān)組織 腮腺導(dǎo)管 保留深部腮腺功能 耳大神經(jīng) 避免耳垂麻木 腮腺咬肌筋膜 降低味覺出汗綜合征84.6 81.3傳統(tǒng)術(shù)式 腫瘤及腮腺淺葉或全腮腺切除面部凹陷畸形面神經(jīng)損傷味覺出汗綜合征 患側(cè)腮腺功能喪失腮腺良性腫瘤 并發(fā)癥：改良術(shù)式 部分腮腺切除術(shù) （區(qū)域性腮腺切除術(shù)）腫瘤及瘤周部分正常腮腺切除頜后區(qū)凹陷明顯 面部無凹陷 有味覺出汗征無

16、味覺出汗征改良術(shù)式 傳統(tǒng)術(shù)式 部分腮腺切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)Brit J Oral Maxillofac Surg, 1998, 36:186-189手術(shù)范圍縮小 縮短手術(shù)時(shí)間只暴露部分面神經(jīng)切除組織少降低味覺出汗綜合征發(fā)生率保留腮腺生理功能減少面神經(jīng)損傷面部凹陷減輕修復(fù)性功能外科頜骨缺損的功能性重建 上頜骨缺損重建 下頜骨缺損重建頜骨缺損的功能性重建頜骨缺損的功能性重建頜骨缺損的功能性重建頜骨缺損的功能性重建 數(shù)字化外科 計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)三維重建技術(shù)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)(computer assisted design,CAD)計(jì)算機(jī)輔助制造技術(shù)(computer assisted manufactu

17、re,CAM)手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)(surgical navigation)機(jī)器人輔助手術(shù)(rabot assisted surgery)作 用 CAD 術(shù)前診斷更加精確 手術(shù)方案設(shè)計(jì)更加量化、直接、合理CAM 術(shù)前加工個(gè)性化植入體成為可能 明顯提高手術(shù)效果 節(jié)省術(shù)中塑形的時(shí)間 作 用 手術(shù)導(dǎo)航 通過術(shù)中患者解剖結(jié)構(gòu)與術(shù)前影像 學(xué)資料的配合 實(shí)時(shí)顯示醫(yī)師操作的手術(shù)部位 提高手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性 為微創(chuàng)外科和功能性外科提供技術(shù)保障 作 用 穿刺導(dǎo)航 三叉神經(jīng)痛射頻治療 顱底面?zhèn)壬顓^(qū)腫物穿刺活檢 面?zhèn)壬顓^(qū)惡性腫瘤放射性粒子植入作 用 機(jī)器人輔助手術(shù) 利用機(jī)器人高精度、 高穩(wěn)定性的特點(diǎn) 有效提高手術(shù)的安全性

18、和準(zhǔn)確性再 生 醫(yī) 學(xué)應(yīng)用少量種子細(xì)胞借助成型的支架形成各類軟硬組織和 不具特殊生理功能的器官(外耳、外鼻等)目前能產(chǎn)業(yè)化的組織 粘膜 皮膚典型病例介紹 復(fù)雜病例的功能性重建 大型、復(fù)雜的頜面缺損功能性重建 是一個(gè)大型工程 精確的設(shè)計(jì)非常重要 數(shù)字外科在設(shè)計(jì)中發(fā)揮重要作用術(shù)前臨床表現(xiàn) 臨床問題 吞咽困難 因氣道受阻只能坐著睡覺 上頜畸形 因舌運(yùn)動受限語言障礙 因疤痕收縮致頸部運(yùn)動受限 術(shù)前 CT下頜骨大型缺損下頜升支移位 上頜牙弓變窄X 線表現(xiàn) 外科重建4階段 I 期： 腓骨攜皮島重建面下部 II 期：正頜外科矯正上頜畸形 III期：松解頸部疤痕 IV期： 口腔種植及軟組織整形 I期：腓骨瓣重建下頜骨 計(jì)算機(jī)輔助虛擬外科手術(shù) 模型外科 制作樹脂導(dǎo)板：指導(dǎo)腓骨瓣塑形 制作頜板：指導(dǎo)腓骨瓣定位 設(shè)計(jì)一個(gè)大的皮島（ 20 x6cm） 虛擬外科 下頜升支重新就位于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū) 根據(jù)“新”的升支和上頜牙弓設(shè)計(jì)腓骨瓣的外形和位置虛擬外科模型外科外科實(shí)際操作過程 - 指導(dǎo)腓骨瓣塑形 顯露缺損，升支就位 保留顳肌、翼內(nèi)外肌附著 用樹脂板和頜板指導(dǎo)腓骨瓣塑形和就位手術(shù)實(shí)際操作過程固定腓骨瓣，口底肌肉固定于骨瓣下緣根據(jù)導(dǎo)板進(jìn)行腓骨瓣塑形手術(shù)實(shí)際操作過程皮島修復(fù)軟組織缺損 術(shù)畢口內(nèi)所見 術(shù)后6個(gè)月X 線表現(xiàn)I期重建效果 面形明顯改善 下頜可以運(yùn)動 口底肌