手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題0830課件

1、手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)(xinggun)問題 南京醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)南京兒童醫(yī)院 神經(jīng)科 盧孝鵬第一頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)概述(i sh)手足口病(ku bn)是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹 重癥及危重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎及腦干腦炎；肺水腫；循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播第二頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)EV71

2、屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無外殼(wi k)、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA第三頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)EV71 （理化(lhu)性質(zhì)）560C以上高溫會(huì)失去活性對乙醚(y m)有抵抗力，20%乙醚(y m)，4作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性第四頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)EV71特點(diǎn)(tdin)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)(bof)、流行較高的重癥率和

3、病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重突然較難做到重癥病例的早期識別第五頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)EV71嗜神經(jīng)性：腦炎，腦膜炎，腦干腦炎，腦脊髓炎，急性遲緩性麻痹. EV71對脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起(ynq)急性遲緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）的非脊灰腸道病毒（non-polio enterovirus，NPEV）,EV71潛伏期一般為37天中樞性呼吸循環(huán)衰竭（第170位氨基酸，丙吉氨酸）第六頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30) EV71感染 手足(shuz)口病/咽峽

4、炎病毒(bngd)侵襲 腦脊髓炎神經(jīng)(shnjng)源性反應(yīng)肺、心損害（非炎性損害？繼發(fā)！） 死亡或后遺癥康復(fù)EV71第七頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)臨床表現(xiàn)普通(ptng)病例重癥病例危重癥病例第八頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)普通(ptng)病例臨床表現(xiàn)潛伏期：一般27,無明顯(mngxin)前驅(qū)癥狀。主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱和或手足口病。口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手背、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性

5、分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約37mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。皰疹性咽峽炎。 一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈。第九頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)手足口病皮疹分布(fnb)特點(diǎn)手足口病(ku bn)皮疹分布 1. 頰粘膜和手指; 2. 手掌 3. 足底 4. 唇粘膜 5.咽峽炎12345第十頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)手、足、口第十一頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)臨床表現(xiàn)普通(ptng)病例重癥病例危重癥病例

6、第十二頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)臨床表現(xiàn)3歲以下多見病情進(jìn)展迅速多在病程25天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因(s yn)主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。第十三頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（神經(jīng)系統(tǒng)） 腦炎(no yn)，腦膜炎，腦干腦炎，腦脊髓炎，急性遲緩性麻痹。第十四頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引起警覺持續(xù)高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻

7、痹嚴(yán)重腦干腦炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳(xn tio)停止第十五頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（呼吸系統(tǒng)）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X 線檢查(jinch)也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影第十六頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（呼吸系統(tǒng)？）以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速(xn s)，大部分入院幾小時(shí)-2天死亡病因不明（

8、開始）尸體解剖：肺水腫，肺出血肺炎RDS？心源性？病理：否定！第十七頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（呼吸系統(tǒng)） EV71-嚴(yán)重腦干腦炎中樞性-腎上腺素神經(jīng)(shnjng)興奮 體循環(huán)血管收縮（高血壓，皮膚發(fā)花）-短時(shí)大量血液涌入肺循環(huán)肺水腫，肺出血第十八頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（呼吸系統(tǒng)）神經(jīng)(shnjng)源性肺水腫第十九頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（呼吸系統(tǒng)神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸(hx)急

9、促胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影第二十頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)第二十一頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（呼吸系統(tǒng)）腦疝-中樞性呼吸衰竭第二十二頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺；出冷汗。心率增快或減慢(jin mn)。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。第二十三頁，共四十四頁。

10、手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)（循環(huán)系統(tǒng)衰竭）心源性？感染性？低血容量(rngling)性？神經(jīng)源性!第二十四頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)臨床表現(xiàn)一般(ybn)重癥病例危重癥病例第二十五頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)一般(ybn)重癥病例持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體(zht)肌陣攣，肢體(zht)無力、抽搐 第二十六頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)危重癥病例(bngl)神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡或昏睡；昏迷；抽搐呼吸(hx)系統(tǒng)：呼吸(hx)促或

11、減慢；肺部羅音；泡沫痰/血性痰；肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：心率快（180/min），花紋，出冷汗、四肢末端涼，末梢循環(huán)不良第二十七頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21497.7肺部羅音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水腫2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花紋2.92435.1四肢末端涼1.91468.4PICU病例主要臨床(ln chun)癥狀出現(xiàn)時(shí)間和構(gòu)成先兆危重

12、癥狀(zhngzhung)出現(xiàn)距起病時(shí)間12h5d（平均2.1d） 第二十八頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)危重癥病例(bngl)的先兆持續(xù)昏睡(hn shu)頻繁嘔吐抽搐第二十九頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)危重癥病例出現(xiàn)(chxin)呼吸衰竭（神經(jīng)源性肺水腫）高危因素 （一）高血糖。（二）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高(znggo)。（三）急性弛緩性麻痹 三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素第三十頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥病例(bngl)主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例(bngl)全部

13、累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因?yàn)椋悍嗡[、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。第三十一頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)物理學(xué)檢查(jinch)胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例單側(cè)（右側(cè)）為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變(gibin)?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變(gibin)。第三十二頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)診斷(zhndun)普通

14、(ptng)病例？重癥病例？（一般重癥還是危重癥？）第三十三頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)診斷(zhndun)臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病(f bng)，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)危癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實(shí)驗(yàn)室和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，或結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。第三十四頁，共四十四頁。手足口病診治

15、中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)治療(zhlio)按臨床表現(xiàn)分4個(gè)階段的治療手足(shuz)口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復(fù)期第三十五頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)重癥手足(shuz)口病診治的關(guān)鍵點(diǎn)及早(jzo)發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候高水平的救治手段第三十六頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)治療(zhlio)（重癥及危重癥病例）嚴(yán)密監(jiān)測，動(dòng)態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥!生命指征瞳孔(tngkng)、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈有條件CVP、ABP監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)怆娊赓|(zhì)胸片/MRI第三十七頁，共四十四頁。

16、手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)治療(zhlio)（神經(jīng)系統(tǒng)受累）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，必要時(shí)加用等量的甘油果糖(gutng)交替使用，速尿。酌情應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分25天給予。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。第三十八頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)治療(zhlio)（神經(jīng)系統(tǒng)

17、受累）酌情應(yīng)用(yngyng)靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分25天給予。 持續(xù)高熱頭痛、嘔吐、持續(xù)昏睡及抽搐；腦脊髓炎，脊髓炎，肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹；嚴(yán)重腦干腦炎（呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止）者用第三十九頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)治療(zhlio)（神經(jīng)系統(tǒng)受累）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。持續(xù)高熱頭痛、嘔吐、持續(xù)昏睡及抽搐(chuch)者一般劑量；腦脊髓炎，脊髓炎，肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩

18、性麻痹；嚴(yán)重腦干腦炎（呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止）者，甲基潑尼松龍20mg/kgd（單次最大劑量不超過1g）三天甲基潑尼松龍10mg/kgd三天甲基潑尼松龍5mg/kgd三天甲基潑尼松龍1-2mg/kgd逐漸減量；病情穩(wěn)定甲基潑尼松龍20mg/kgd（單次最大劑量不超過1g）三天甲基潑尼松龍1-2mg/kgd逐漸減量。第四十頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)治療(zhlio)（恢復(fù)期）做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)(huf)的藥物功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療第四十一頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)小結(jié)(xioji)初期：手足口；一般治療（普通病例-大部分病例）。腦炎期：易驚、肢體抖動(dòng)、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白（重癥病例少部分病例；如累及腦干-危重癥病例）。呼吸循環(huán)衰竭期：ICU對癥處理（危重癥病例-個(gè)別病例）。影響病情(bngqng)愈后的關(guān)鍵點(diǎn)：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，救治成功率較低。早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期。第四十二頁，共四十四頁。手足口病診治中的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)問題(-08-30)謝