二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介藥劑科二甲評(píng)審部分演示文稿

1、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介藥劑科二甲評(píng)審部分演示文稿第一頁(yè)，共五十頁(yè)。 醫(yī)院評(píng)審的內(nèi)容與評(píng)價(jià)方法醫(yī)院評(píng)審與復(fù)評(píng)的相關(guān)文件評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)追蹤要點(diǎn)及舉例藥劑科相關(guān)核心條款1234第二頁(yè)，共五十頁(yè)。Part1醫(yī)院評(píng)審的內(nèi)容與評(píng)價(jià)方法第三頁(yè)，共五十頁(yè)。定義方法原則特點(diǎn)作用第四頁(yè)，共五十頁(yè)。第二條 醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)

2、。1.1 醫(yī)院評(píng)審？ 第五頁(yè)，共五十頁(yè)。1.2 醫(yī)院評(píng)審的作用 作為政府部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理的一 種手段； 通過(guò)評(píng)估和審查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全的持 續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展； 為社會(huì)公眾提供可信度標(biāo)志，即為社會(huì)和群 眾提供明確的醫(yī)療質(zhì)量、安全可信度信息。 第六頁(yè)，共五十頁(yè)。符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)；涵蓋了近幾年來(lái)的法律辦法規(guī)范；有強(qiáng)大的國(guó)際安全質(zhì)量運(yùn)動(dòng)背景；采用了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；以病人為中心以安全質(zhì)量為主線；使老百姓得實(shí)惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。1.3 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn) 第七頁(yè)，共五十頁(yè)。以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)；評(píng)審工作目標(biāo)轉(zhuǎn)換：各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià) “以病人為中心” 的

3、醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo) 對(duì)醫(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等過(guò)程項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。1.4 醫(yī)院評(píng)審的原則 第八頁(yè)，共五十頁(yè)。以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。1.5 醫(yī)院評(píng)審的方法 第九頁(yè)，共五十頁(yè)。Part2醫(yī)院評(píng)審與復(fù)評(píng)相關(guān)文件第十頁(yè)，共五十頁(yè)。 2.1 醫(yī)院評(píng)審與復(fù)評(píng)的文件衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年9月21日發(fā)布： 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 （衛(wèi)辦醫(yī)管函20115號(hào)） 第十一頁(yè)，共五十

4、頁(yè)。 第四條 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。 第六條 醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。 周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。 不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 第十七條 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。 第十五條 醫(yī)院評(píng)審周期為4年。 第二十四條 醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。

5、第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。 2.2 醫(yī)院評(píng)審與復(fù)評(píng)的文件衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年1月13日發(fā)布： 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版） （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號(hào)） 本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。 2.3 醫(yī)院評(píng)審與復(fù)評(píng)的文件衛(wèi)生部醫(yī)管司2012年5月31日發(fā)布： 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201257號(hào)） 第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。2.2.1 衛(wèi)生部

6、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)架 章節(jié)條款核心條款條款目錄第一章 醫(yī)院功能任務(wù)6272931.1.2.1 1.4.3.2 1.6.4.1第二章 醫(yī)院服務(wù)8374832.3.4.2 2.6.1.1 2.7.1.1 第三章 患者安全10252663.1.2.1 3.3.3.1 3.4.2.1 3.6.2.1 3.9.1.1 3.9.2.1第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)25141322134.3.5.1 4.6.2.2 4.6.8.3 4.8.2.1 4.8.4.1 4.14.5.1 4.14.5.7 4.16.4.1 4.18.5.1 4.18.5.2 4.18.5.5 4.19.3.2 4.23.5

7、.1 第五章 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)5315315.3.3.1第六章 醫(yī)院管理116010576.1.3.1 6.2.1.2 6.4.2.1 6.8.2.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2 合計(jì)6332158333藥劑科相關(guān)核心條款11個(gè)最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款 第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。2.2.2 衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)文體表達(dá)形式 名稱表達(dá)形式章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 節(jié) 七、投訴管理?xiàng)l1.7.1 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”款1.7.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，評(píng)審結(jié)果采用 A、B、C、D、E 五檔

8、表述方式：*指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目ABCDE優(yōu)秀良好合格不合格不適用*有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有分析有實(shí)施有執(zhí)行有計(jì)劃有制度PDCAPDCPD有P或無(wú)P2.2.3 評(píng)審結(jié)果表述方式 第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。 判定原則 要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要達(dá)到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。 PDCA循環(huán)理論 PDCA是在管理活動(dòng)中，為提高系統(tǒng) 質(zhì)量和管理效益，所進(jìn)行的計(jì)劃 (Plan)、執(zhí)行(Do )、檢查(Check) 和行動(dòng)( Action)等工作的循環(huán)過(guò)程。 第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。 PDCA循環(huán)四個(gè)階段: P(

9、計(jì)劃): 確定方針和目標(biāo),確定活動(dòng)計(jì)劃。 D(實(shí)施): 實(shí)地去做,實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容。 C(檢查): 評(píng)估比較執(zhí)行前后結(jié)果,注重效果,找出問(wèn)題。 A(行動(dòng)): 對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理,成功的經(jīng)驗(yàn)加以 肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化;失敗的教訓(xùn)加以總結(jié), 引起重現(xiàn), 未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問(wèn)題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程 PDCA體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。PACDACDPPDCA CYCL

10、E PLAN DO CHECK ACTIONPDCA循環(huán)模型 DDDCCCAAAPPP第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。PDCA循環(huán)上升示意圖質(zhì)量改進(jìn)ACDPACDPACDPACDP第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。項(xiàng)目名稱第一至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，33條核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等9060201007020甲達(dá)標(biāo)數(shù)52535011733247表：第一至第六章評(píng)審結(jié)果要求 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果要求第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。Part3評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)追蹤要點(diǎn)及舉例第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象人料機(jī)測(cè)法環(huán)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬藥品、耗材、血液 標(biāo)識(shí)、隱私保護(hù)、整潔設(shè)施、設(shè)備、消防診療規(guī)范、制度、流程監(jiān)控方式第二十八頁(yè)

11、，共五十頁(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)追蹤要點(diǎn)第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)追蹤要點(diǎn)第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)追蹤要點(diǎn)第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)追蹤要點(diǎn)第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)?？己碎T診藥師“時(shí)間依賴性抗菌藥物”和“濃度依賴性抗菌藥物”的區(qū)別時(shí)間依賴型抗菌藥物的特點(diǎn)是：當(dāng)血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC）后，抗菌活性與作用時(shí)間密切相關(guān)；抗菌后效應(yīng)（PAE）較短甚至沒(méi)有濃度依賴型抗菌藥物有兩大特點(diǎn)：抗菌活性隨著血藥濃度增高而加強(qiáng)，當(dāng)血藥峰濃度大于最低抑菌濃度（MIC）的810倍時(shí)，活性最強(qiáng)；有較顯著的抗菌后效應(yīng)（PAE）考核藥師消防器械的使用方法考核中藥房藥師“十八反十九畏”的內(nèi)容麻精等特殊藥品管理？崗位職責(zé)？“四查十

12、對(duì)”？ 現(xiàn)場(chǎng)考核舉例第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)?？己怂帋煖缁鹌鞯氖褂梅椒ㄒ惶岫稳龎核膶?duì)準(zhǔn) 現(xiàn)場(chǎng)考核舉例第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)?？己酥兴幏克帋煛笆朔词盼贰钡膬?nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)考核舉例第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。Part4藥劑科相關(guān)核心條款第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。4.14.5 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）【C】 1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人： （1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，

13、層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。 【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”，并 1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。 第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。4.14.5 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等

14、要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（） 【C】 1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并 1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。 2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。 3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。 【A】符合“B”,并 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。 第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)?！窘庾x】

15、 藥事和藥物臨床應(yīng)用管理，是指醫(yī)院臨床 預(yù)防、診斷和治療用藥全過(guò)程的管理，包括向病 人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī) 學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員合作的醫(yī)療團(tuán) 隊(duì)，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥 物的合理使用，保護(hù)病人的用藥權(quán)益。第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)?！韭鋵?shí)點(diǎn)】 院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理最重要內(nèi)容之一 明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工 科主任是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人 科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，醫(yī)師能力評(píng)價(jià) 根據(jù)不同科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定控制指標(biāo) 與科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書 報(bào)送抗菌藥物合理應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信

16、息（A）第四十頁(yè)，共五十頁(yè)?！韭鋵?shí)點(diǎn)】 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 藥師抗菌物調(diào)劑資格管理制度與程序 醫(yī)師、藥職能部門員工均知曉率的要求 對(duì)醫(yī)師與藥師管理培訓(xùn)、考核有記錄 經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予醫(yī)師/藥師相應(yīng)級(jí)別的 抗菌藥物處方權(quán)/授予抗菌物調(diào)劑資格。 處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)師授權(quán)管理名單保持一致 95% 。(A) 第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。3.9.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工

17、進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告10 件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告15 件。 4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告20件。 3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。3.9.2 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1

18、有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（）【C】 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。 【B】符合“C”，并 激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B”，并 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。 第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。6.1.3 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè) 。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患

19、者提供診療服務(wù)。（） 【C】 1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。 3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 【B】符合“C”，并 1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【C】 1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 2.各級(jí)各類衛(wèi)

20、生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。 3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。6.4.2 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人 員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（） 【C】 1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和

21、培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。 2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。 3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。 【B】符合“C”，并 1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。 2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。 3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。 【A】符合“B”，并 1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。 2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。 第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相

22、關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（） 【C】 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。 第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)。1.4.3 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【C】1.根據(jù)災(zāi)

23、害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)。3.1.2 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確

24、的患者實(shí)施正確的操作。 3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）【C】 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。 2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 第四十八頁(yè)，共五十頁(yè)。2.3.4 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩 、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)