內(nèi)外科相關(guān)護(hù)理學(xué)課件

1、高職護(hù)理專業(yè)內(nèi)外科護(hù)理學(xué)胰腺炎病人的護(hù)理 急性胰腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解急性胰腺炎病因、病理2、熟悉急性胰腺炎的治療原則3、掌握急性胰腺炎的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施定 義是指胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥。常見(jiàn)的急腹癥之一分 類急性胰腺炎單純性（水腫性）出血壞死性（重癥）伴有臟器功能障礙出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥者或二者兼有者病 因 一膽道疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)，50%結(jié)石等膽道疾病膽道梗阻膽汁逆流、活化胰酶病 因 二過(guò)量飲酒和暴飲暴食：30%酒精刺激胃酸促胰素和胰液分泌增多過(guò)量飲酒等增加Oddi括約肌的阻力過(guò)量飲酒等對(duì)胰腺直接毒性作用病理生理二 胰蛋白酶激活磷脂酶A分解甘油磷脂

2、溶血卵磷脂溶解破壞胰腺細(xì)胞膜和線粒體膜結(jié)構(gòu) 引起胰腺和胰周組織廣泛壞死病理生理三脂肪酶分解脂肪，與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，血鈣下降。大量胰酶被腹膜吸收入血，血淀粉酶和脂肪酶升高。消化酶和壞死組織液可通過(guò)血液循環(huán)和淋巴管途徑，進(jìn)入全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。兩型區(qū)別急性水腫型胰腺炎：胰腺間質(zhì)充血、水腫，并有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。急性出血壞死型胰腺炎：胰腺?gòu)V泛出血、壞死。腹腔內(nèi)有血性腹水，胰腺周圍組織可見(jiàn)散在的黃白色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶護(hù) 理護(hù)理診斷護(hù)理措施臨 床 表 現(xiàn)（癥狀）腹痛惡心、嘔吐、腹脹：吐后腹痛不減輕發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)35天水、電解質(zhì)紊亂

3、：脫水、代酸、代堿，低鈣（手足抽搐） 低血壓或休克：出血壞死型胰腺炎臨 床 表 現(xiàn)（體征）急性水腫型：有上腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。出血壞死型：有腹膜炎體征，有腹水癥，皮下出血：Grey-Turner征；Cullen征返回實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血清淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶及其它返回影 像 檢 查腹部CT檢查：對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料。B型超聲波檢查：對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷價(jià)值。腹部X線平片：可見(jiàn)橫結(jié)腸、胃充氣擴(kuò)張，左側(cè)膈肌升高，左下胸腔積液等返回腹 部 CT 檢 查胰腺?gòu)浡栽龃螅吘壞：?。胰周脂肪間隙消失，胰內(nèi)、胰周積液。返回腹 腔 穿 刺穿刺液外觀呈血

4、性混濁，見(jiàn)脂肪小滴并發(fā)感染時(shí)呈膿性血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度。返回腹 痛主要癥狀誘因：高脂餐、暴飲暴食、膽道疾病發(fā)作時(shí)間：突然發(fā)作性質(zhì)：持續(xù)性、刀割樣劇痛部位：起始于上腹、偏右或偏左，帶束狀，放射至腰背部緩解方式：取彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥不能緩解，進(jìn)食可加重。返回皮 下 出 血外溢的胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血，表現(xiàn)為皮膚出血斑。Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部藍(lán)棕色斑Cullen征：臍周青紫色斑返回非 手 術(shù) 治 療禁食和胃腸減壓藥物治療腹腔灌洗療法：重癥胰腺炎內(nèi)鏡治療：Oddi括約肌切開(kāi)引流中藥治療：通里攻下、清熱解毒、活血化淤返

5、回藥物治療解痙鎮(zhèn)痛：阿托品或654-2肌注；哌替啶抗膽堿能藥物：阿托品、654-2H2受體拮抗劑:抑酸藥激素類生長(zhǎng)抑素：施他寧、奧曲肽抑制胰酶活性的藥物抗感染：青霉素、鏈霉素、頭孢類返回手 術(shù) 治 療適應(yīng)證：重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎膽源性胰腺炎明確者，或合并膽源性敗血癥者非手術(shù)治療無(wú)效上腹外傷，進(jìn)行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)探查。反復(fù)發(fā)作，證實(shí)十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者手術(shù)方法：胰包膜切開(kāi)及引流：適用于胰腺腫脹明顯者，可減輕胰腺的張力，改善胰腺血運(yùn)和減輕腹痛。切開(kāi)后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害

6、，滲出及壞死，防止感染。胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在胰腺壞死75時(shí)或十二指腸受到嚴(yán)重破壞這種特定的情況下，可作全胰切除（GDP），有成功的報(bào)告，但死亡率高，操作亦有一定困難，且生存中終生需外源胰島素維持。 持續(xù)腹腔灌洗：消除腹腔內(nèi)有毒物質(zhì)，每次10001500ml，約1520分鐘后注完，保留2030分鐘，然后放出灌洗液。依據(jù)滲出液的改變，每12小時(shí)重復(fù)一次，注意勿傷及腸管及注入量過(guò)大時(shí)加重呼吸困難。 腹腔雙套沖洗引流管膽道手術(shù)：對(duì)膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)等，應(yīng)作適當(dāng)處理，才能提高手術(shù)療效，但勿進(jìn)行侵襲性較大的手術(shù)。返回護(hù) 理 診 斷疼

7、痛有體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：休克、MDOS、感染、出血、胰瘺、膽瘺返回護(hù) 理 措 施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)思考題1急性胰腺炎病人有哪些臨床表現(xiàn)？做血、尿淀粉酶檢查有何臨床意義？2對(duì)性胰腺炎病人你應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？并說(shuō)出其臨床意義。3對(duì)急性壞死性出血性胰腺炎病人如果進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？4簡(jiǎn)述幫助急性胰腺病人減輕疼痛的護(hù)理措施。病例分析一張某某，男，42歲，因上腹部持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加重2天，來(lái)院就診。病人發(fā)病當(dāng)日進(jìn)油膩食物較多，餐后即感到上腹部疼痛，呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。次日上腹疼痛加劇，并放射到腰

8、背部，呈束帶狀，伴發(fā)熱，體溫最高38。6。既往有膽結(jié)石病史10余年，1年前行膽囊切除術(shù)。 病例分析一體格檢查：T37。6，R28次/分，P150次/分，BP120/57mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心率快、節(jié)律整齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5X109/L，N0.94，血淀粉酶1020U/L，尿淀粉酶921U/L，血鈣1.90mmol/L，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速。腹部CT：急性胰腺炎伴周圍滲出，少量腹水；膽總管擴(kuò)張。病例分析一請(qǐng)回答下列問(wèn)題：1、初步估計(jì)該病人的疾病診斷及依據(jù)？2、就病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，首先采取哪些護(hù)理措施？3、如果醫(yī)囑開(kāi)出做急性腹腔灌洗，護(hù)士應(yīng)如何

9、做好腹腔灌洗護(hù)理？ 病例分析二病史：病人略感胸悶氣急體格檢查：痛苦面容，屈膝臥位，體形肥胖，右側(cè)腹股溝皮膚有一片藍(lán)棕色瘀斑。腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音消失。心率150次/分，節(jié)律整齊。全腹有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）病例分析二實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14。5X109/L，N0。94，血淀粉酶1020U/L，尿淀粉酶921U/L，血鈣1。90mmol/L，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速腹部CT：急性胰腺炎伴周圍滲出，少量腹水；膽總管擴(kuò)張。初步評(píng)估該病人的疾病診斷及其依據(jù)？病例分析三疾病診斷：急性重癥胰腺炎依據(jù)：有高脂飲食史；有膽石癥病史癥狀：上腹部劇痛，呈束帶狀，向腰背部放

10、射；發(fā)熱體征：腹部膨隆，有腹膜刺激癥，腸鳴音消失。右側(cè)腹股溝皮膚有藍(lán)棕色瘀斑輔助檢查：血、尿淀粉酶增高；腹部CT：急性胰腺炎伴周圍滲出，少量腹水；膽總管擴(kuò)張。病例分析三就病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，首先采取哪些護(hù)理措施？如果醫(yī)囑開(kāi)出做急性腹腔灌洗，護(hù)士應(yīng)如何做好腹腔灌洗護(hù)理？病例分析三（1）休息（2）抑制胰腺分泌：禁食、禁飲，胃腸減壓，靜滴施他寧等藥物（3）糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡：及早補(bǔ)充血容量，每天補(bǔ)液量在20003000ml以上。（4）病情觀察（5）用藥護(hù)理（6）疼痛護(hù)理（7）心理護(hù)理Thank you!術(shù)前護(hù)理休息：絕對(duì)臥床呼吸困難者吸氧禁食禁飲、胃腸減壓引流，靜脈補(bǔ)液密切觀察病情按醫(yī)囑給藥協(xié)

11、助變換舒適體位返回并 發(fā) 癥 治 療休克：嚴(yán)密觀察病情的變化早期迅速補(bǔ)充液體，根據(jù)情況調(diào)節(jié)輸液速度ARDS防治：嚴(yán)密觀察病情變化無(wú)休克者半臥位保持呼吸道通暢霧化吸入鼻導(dǎo)管吸氧：L/min呼吸困難者氣管插管或氣管切開(kāi)防治：尿量ml需利尿返回術(shù) 后 護(hù) 理加強(qiáng)病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后出血胰瘺：禁食；胃腸減壓；保持引流通暢；保護(hù)皮膚腸瘺：立即禁食；保持引流通暢；保持水電平衡；營(yíng)養(yǎng)支持胰腺或腹腔膿腫營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前和術(shù)后早期：為主術(shù)后：為主做好各種管道護(hù)理返回引流管護(hù)理腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理胰引流管護(hù)理胃造瘺管護(hù)理：同胃腸減壓管的護(hù)理。空腸造瘺管護(hù)理：空腸造瘺管是提供營(yíng)養(yǎng)的途徑之一，注意保持造瘺口的清

12、潔和通暢。T形管護(hù)理返回腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理體位 ：平穩(wěn)后半臥位持續(xù)腹腔灌洗 保持引流通暢 觀察、記錄引流管的引流物的性狀、色澤和量 保護(hù)引流管周圍的皮膚 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查引流液中淀粉酶并作細(xì)菌培養(yǎng)，了解效果；拔管護(hù)理：體溫穩(wěn)定10d，WBC正常，腹腔引流每天少于5ml，引流液淀粉酶正常，考慮拔管。 返回胰引流管護(hù)理留置2周后胰引流液減少細(xì)菌培養(yǎng)陰性腹部無(wú)陽(yáng)性體征切口愈合好 可考慮拔管返回健康教育向患者及家屬介紹本病的誘發(fā)因素及易復(fù)發(fā)性特性。教育患者改變不良的飲食習(xí)慣，積極治療膽道疾病告知患者及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物如有高血糖癥，遵醫(yī)囑服用降糖藥或注射胰島素，定時(shí)查血糖、尿糖，將血糖控制在穩(wěn)定水平，防止各種并發(fā)癥注