內(nèi)四4月護理查房課件

1、歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和護理同仁蒞臨指導(dǎo) 肝 積病人護理 內(nèi)四科2012.04.27 肝積即肝癌，肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)流行病學(xué)資料，我國肝癌的發(fā)病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位，僅次于胃癌、肺癌。肝癌可發(fā)生于任何年齡，但以3150歲最多，男女之比約為2-5：1。 肝癌的西醫(yī)學(xué)具體分型分為塊狀型、結(jié)節(jié)型、彌漫型和小癌型，以塊狀型多見；組織學(xué)分型為肝細胞型、膽管細胞型和混合型，絕大多數(shù)為肝細胞型。 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，可能與下列因素有關(guān)。（一）病毒

2、性肝炎（二）肝硬化（三）黃曲霉毒素（四）飲用水污染（五）遺傳因素（六）其他如酒精、亞硝胺類等 肝癌病人的護理一般護理1熱情接待病人，做好入院宣教工作，消除病人恐懼心理，使病人產(chǎn)生信任感，能積極配合治療。2指導(dǎo)病人臥床休息，根據(jù)病人體質(zhì)，指導(dǎo)病人適當(dāng)活動，如床上活動、病室內(nèi)活動。3保持床單位清潔平整，長期臥床者定時翻身，按摩骨突處，防止褥瘡的發(fā)生。4指導(dǎo)病人進食高蛋白、高維生素飲食，避免高脂肪、辛辣刺激性及硬固食物，可少食多餐。5對有腹水者，限制水、鹽的攝入，對有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫停蛋白質(zhì)的攝入，能量攝入以糖為主。6對肝昏迷和不能進食者，做好口腔護理。二病情觀察1觀察生命體征變化和意識狀

3、態(tài)，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2觀察肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、有無放射等。3觀察有無肝性腦病先兆表現(xiàn)。4觀察有無發(fā)熱、腹水、嘔血、便血及黃疸情況。三對癥護理1肝區(qū)疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察用藥后的效果；給患者創(chuàng)造好的休息環(huán)境，減少各種不良因素刺激，教會病人一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如做深呼吸，聽音樂，與病友交談等，以緩解疼痛。2腹脹并伴有腹水者，應(yīng)取半臥位，準確記錄出入水量，正確測量腹圍，需要行腹腔穿刺放液治療時，向患者說明操作過程和注意事項，術(shù)中注意記錄生命體征，觀察病人不良反應(yīng)，術(shù)后觀察腹脹改善情況，記錄腹水量、性質(zhì)、顏色，必要時送檢，穿刺部位做好消毒處理，防止穿刺部位感染。3有消化道出血

4、者禁食，出血停止后進溫涼流食，逐步過渡到正常飲食，避免食用辛辣刺激、含纖維素高的食物。 心理護理1病人一旦得知自己得了癌癥，往往坐立不安，多方求證，確診為肝癌后，不能接受突如其來的打擊，產(chǎn)生悲觀、絕望、抑郁、煩躁心理，護士應(yīng)經(jīng)常與病人交談，從病人的興趣愛好入手，讓病人有傾訴的愿望，從而了解病人的心理，進而對病人的心理狀況進行正確的評估，以確定對病人進行心理輔導(dǎo)的程度。2病人經(jīng)過一段時間后，開始接受自己的患病的事實，心情逐漸平穩(wěn)，愿意接受治療，并寄希望于治療。護士此時應(yīng)根據(jù)病人的性格，心理特點，受教育程度，有針對性的講解疾病相關(guān)知識和治療原則，鼓勵病人參加治療和護理全過程，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇

5、氣。3病人確診為肝癌后，家屬也承受了巨大的精神壓力，家屬的不良情緒可影響到病人，在護理工作中，應(yīng)注意病人家屬的情緒，注意家屬的訴說，向其家屬尤其是直系親屬詳細介紹病人的病情、預(yù)后、治療方案、護理措施，取得家屬的理解和支持，同時給予家屬一定的心理支持，共同完成護理目標。 肝癌特色治療一肝癌的食療方（1）枸杞甲魚：枸杞30克，甲魚150克。將枸杞、甲魚共蒸至熟爛即可食用。每周1次，不宜多食，尤其是消化不良者、失眠者不宜食。忌飲白酒、辣椒、母豬肉、韭菜、肥肉、煎炸及堅硬的食物、有刺激性的調(diào)味品。具有滋陰、清熱、散結(jié)、涼血、提高機體免疫等功能。(2)芡實燉肉：芡實30克，豬瘦肉100克。一起放砂鍋中，

6、加水適量，燉熟后去藥渣，吃肉喝湯。經(jīng)常食用可瀉火、祛痰、通便，有腹水者可用此方。(3)馬齒莧煮雞蛋：馬齒莧適量，鮮雞蛋2只。先用馬齒莧煮水300毫升，用汁煮雞蛋，每天1次，連湯服。能清熱解毒、消腫去瘀、止痛，適宜于巨型肝癌發(fā)熱不退、口渴煩躁者。(4)藕汁燉雞蛋：藕汁30毫升，雞蛋1只，冰糖少許。雞蛋攪勻后加入藕汁拌勻，加少許冰糖稍蒸熟即可。經(jīng)常服食，具有止血、止痛、散瘀的作用，肝癌有出血者宜用。(5)山藥扁豆粥：淮山藥30克，扁豆10克，粳米100克。將山藥洗凈去皮切片，扁豆煮半熟加粳米，山藥煮成粥。每日2次，早、晚餐食用，具有健脾化濕之效，用于晚期肝癌病人脾虛、泄瀉等癥。(6)香菇蒸鯉魚：配

7、方鯉魚1條（重約750克），水發(fā)香菇50克，生姜100克，冬筍100克，冬瓜皮50克，火腿肉50克。其它配料適量。功效：消腫利水，健脾益氣。適用于肝癌胸腹水者。肝動脈內(nèi)灌注及栓塞術(shù)的護理術(shù)前護理1向首次接受介入治療的患者介紹目的、方法及注意事項，消除患者恐懼、緊張、焦慮心理。2囑患者注意保暖，防止上呼吸道感染。3做抗生素、碘過敏實驗。4備腹股溝區(qū)及會陰部皮膚。5術(shù)前4小時禁食。6術(shù)前半小時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。術(shù)后護理1患者臥床24小時，穿刺部位壓沙袋，該側(cè)肢體平伸8小時，觀察穿刺部位有無滲血、出血，觀察該側(cè)肢體遠端血液循環(huán)情況。2靜脈輸液時，鼓勵患者多飲水，減輕化療藥物對腎臟的損害。觀察尿液的量、顏色

8、、性質(zhì)，每日尿量應(yīng)在2500毫升以上，如出現(xiàn)少尿、血尿，應(yīng)立即報告醫(yī)生，行補液利尿、堿化尿液的治療。3指導(dǎo)患者進食高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪的半流質(zhì)飲食，少量多餐，多食水果、蔬菜，忌辛辣煎炸食物。4并發(fā)癥及不良反應(yīng)的預(yù)防及護理（1）腹痛：一般不做特殊處理，疼痛較重時，適量應(yīng)用止痛劑。觀察鑒別腹痛性質(zhì)及所致原因，必要時行化驗及超聲檢查，明確診斷后及時對癥治療。（2）惡心、嘔吐：這是化療藥物的反應(yīng)或因栓塞綜合癥所致。向患者做好心理護理，解釋惡心、嘔吐的原因，提高心理耐受能力，觀察嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)，防止發(fā)生消化道出血；惡心、嘔吐較嚴重者暫禁飲食并用止吐劑。（3）發(fā)熱：大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程

9、度的發(fā)熱，通常不超過38攝氏度，一周可降至正常，一般不予特殊處理，如超過38.5攝氏度，也可適量應(yīng)用退熱劑；對繼發(fā)感染及時應(yīng)用抗生素并給予高熱護理。（4）肝功能損害：小部分患者出現(xiàn)肝功能損害，因此應(yīng)觀察患者意識、精神狀態(tài)，有無性格改變及行為異常；對發(fā)生肝昏迷患者持續(xù)給氧，加強口腔護理，及時清除分泌物，防止誤吸致窒息。（5）呃逆：較少見，可持續(xù)數(shù)日或月余，患者非常痛苦。因此，應(yīng)注意加強心理護理，分散其注意力，免除急躁情緒，以減輕緩解呃逆癥狀。治療上可以做封閉或者針刺合谷穴，或足三里穴位注射。4.加強飲食護理：目前化療藥物大多數(shù)存在不同程度的消化道反應(yīng)，患者會出現(xiàn)惡心.嘔吐.消化不良.便秘等癥狀。

10、首先向患者及家屬講明化療期間進食的重要性，調(diào)制好色.香.味俱全的飲食，鼓勵患者多進食高蛋白.高熱量.高維生素.高纖維食物，避免進食油炸或過于油膩的食物。在化療期間飲水量要比平時更多一些，才能保證腎臟功能的正常運行和藥物的代謝和排泄。多進食蔬菜和水果，以保證大便通暢。5.因化療反應(yīng)致體虛加重，生活不能自理的患者，應(yīng)耐心細致的做好生活護理，以滿足生活上的基本需要，盡量創(chuàng)造良好的環(huán)境，控制探視人，少思慮、避風(fēng)寒，注意保暖；防止復(fù)感外邪。6.觀察病情：若出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，如耳鳴、心慌、神疲乏力、出血、脫發(fā)等反應(yīng)。應(yīng)做好相應(yīng)護理及必要的記錄，嚴重者應(yīng)立即報告醫(yī)師。如何判斷是否外滲1擠壓針管有無回血，觀察

11、注射部位有無腫脹，是否出現(xiàn)局部隆起、輸液不暢。2對肥胖患者用力適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性。3對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。 滲出的分級0級 沒有癥狀1級 皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于1英寸, 皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛（1英寸=2.54CM)2級 皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在16英寸之間,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛3級 皮膚發(fā)白，半透明狀 水腫范圍的最大處直徑大于6英寸 ,皮膚發(fā)涼, 輕到中等程度的疼痛4級 皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹, 水腫范圍的最小處直徑大于6英寸, 循環(huán)障礙

12、, 中等到重等程度疼痛,（任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出）。與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素 1、血管：肥胖、高齡、血管的直徑 2、外界因素：氣溫較低 3、病理因素：上腔靜脈壓迫、乳癌術(shù)后 4、放射線因素：放射治療區(qū)域 5、注射部位的選擇：手背，關(guān)節(jié) 6、注射技術(shù)的掌握：專業(yè)培訓(xùn)護士 外滲損傷發(fā)生的時間 藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時間差異，同種藥物外滲后的局部反應(yīng)的時間不一 可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關(guān)。 外滲損傷性潰瘍一般在310天內(nèi)發(fā)生 輸液外滲-皮膚損害分期 期局部組織炎性反應(yīng)期 局部皮膚 紅潤 腫脹 發(fā)熱 刺痛 無水皰和壞死 期 靜脈炎性反應(yīng)期 局部皮下組織出血或水皰形

13、成 水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍 期 組織壞死期 局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱 血管 神經(jīng)外露或伴感染 輸液外滲傷口的處理(一)緊急處理 1.一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射, 2.利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3 min左右。(二) 局部封閉 1.用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。 2.特效解毒劑拮抗劑 （三）冷敷 適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝

14、率下降,可以使藥物外滲的量及正常細胞對藥藥物攝取,以達到減輕滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞?46) 4872 h, 1次/6 h,每次2030 min。（四）理療 遠紅外線 275W 15-30分鐘/次 ， 2次/天 超短波 30 分鐘/次 1次/天， 期傷口換藥后 （五）藥物濕敷50%硫酸鎂濕敷如意金黃散+麻油綠茶六神丸蜂蜜仙人掌肉搗碎冰片喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦 （六）局部保護防止磨擦及受壓 期及期水皰常規(guī)消毒后貼美皮康保護 期局部加強換藥患肢水平抬高制動（七）水泡的處理（小水泡） 1 對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 2保持局部清潔并抬高局部肢體 3 每天用碘伏消

15、毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）（八）水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒12號針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料 輸液外滲傷口的處理潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時手術(shù)治療護士防護1有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)置化療藥物配置中心，集中配置化療藥。2不具備專門配藥設(shè)備的醫(yī)院，要選擇病房僻靜處，人員流動少的病房。配備固定加藥臺面，安裝通風(fēng)裝置。3護士在配置和使用化療藥時，必須做好個人防護，包括配置藥液時要在生物安全柜內(nèi)配置，要穿防護服，戴有防護作用的口罩，雙層手套

16、（內(nèi)層聚乙烯手套，外層乳膠手套、可戴護目鏡。4在藥房、化療藥配置中心、病房要備有溢出包，包括：一件用無滲透性纖維制成的有袖的制服、一雙鞋套、乳膠手套和聚乙烯手套各一副、一副化學(xué)防濺眼鏡、一個面罩、一個一次性灰塵盒、一個塑料小笤帚、兩塊塑料背面的吸水手巾，兩塊吸水海綿、一個銳氣盒、兩個垃圾袋。5化療藥溢出的處理方法：穿好制服，戴好兩副手套，面罩；用吸水性好的織布擦拭溢出的藥液；將污染物品置于垃圾袋中；用清潔劑清洗3遍污染區(qū)域，再用清水洗；反復(fù)使用的藥品要做再清潔處理；封閉雙層塑料袋；記錄藥物名稱、溢出量、如何發(fā)生溢出、處理的過程及暴露于溢出環(huán)境的人員。6垃圾處理：污染安瓿與藥瓶應(yīng)放置專用袋中封閉，以防蒸發(fā)污染室內(nèi)空氣。注射器、輸液器、針頭等均為一次性使用，用后放于專用袋中密閉處理。所有污物包括用過的防護服、帽等需經(jīng)1000度高溫焚燒處理。在處理患者化療后尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時，必須戴手套以免污染皮膚。水池、馬桶用后反復(fù)用水沖洗。 1配藥時，應(yīng)注意盡量毋使藥液濺出，氣霧逸出。 2藥液不慎濺入眼內(nèi)或皮膚上，及時用生理鹽水反復(fù)沖洗。 3地面或桌面有灑出的藥液，需及時吸附?jīng)_洗掉。 4鋸安瓿前，應(yīng)輕彈其頸部，使上面的藥液降至瓶底，墊無菌紗