上消化道出血網(wǎng)絡版課件

1、消 化 系 統(tǒng) 疾 病第十九章 消化道出血(ch xi)新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院(yyun)內(nèi)科教研室 消化科 侯 慧第一頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版教學目的(md)和要求1.掌握上消化道出血的治療。2.熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)和出血量的估計(gj)。3.了解上消化道出血的基本概念和常見病因。4.了解內(nèi)鏡下治療進展。第二頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版 消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血。 消化道急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起(ynq)的急性周圍循環(huán)衰竭，是臨床常見急癥，病情嚴重者可危及生命。第三頁，共四十八頁。上消化道出血-

2、網(wǎng)絡版第一節(jié) 上消化道出血(ch xi)（upper gastrointestinal hemorrhage）第四頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版 定 義 上消化道出血 是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的病變引起的出血。解剖學概念：以屈氏韌帶為界將食道(shdo)、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。第五頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版上消化道出血(ch xi)的病因(1)1、食管疾病 食管疾病食管癌食管賁門黏膜撕裂綜

3、合征 2、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化門靜脈阻塞(zs)肝靜脈阻塞第六頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版上消化道出血(ch xi)的病因(2)3、胃和十二指腸疾病消化性潰瘍炎癥急性胃黏膜病變(bngbin)腫瘤上消化道其他疾病4、上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血胰腺出血第七頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版上消化道出血(ch xi)的病因(3)5、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥 結(jié)締組織病急性感染 應激相關(xinggun)胃粘膜損傷第八頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版食管(shgun)靜脈曲張第九頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版食管靜脈曲張(jngmi-qz

4、hng)（伴紅色征）第十頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第十一頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版Mallory-weiss綜合征第十二頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版急性(jxng)胃粘膜病變第十三頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版胃底血管瘤第十四頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版胃潰瘍出血(ch xi)第十五頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第十六頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第十七頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版 十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍并出血第十八頁，共

5、四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版過敏性紫癜患者(hunzh)腸道表現(xiàn)第十九頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版 臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血病變性質(zhì)、部位、失血量及出血速度。也和年齡和心腎功能等因素有關。 嘔血、黑便與便血 失血性周圍循環(huán)衰竭(shuiji) 貧血 其他 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥第二十頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版診 斷 1、上消化道出血診斷的確立 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積下降的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況(qngkung)：（1）排除消化道以外的出血

6、因素 排除來自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 注意病史詢問和局部檢查。 排除進食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血 第二十一頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版 2、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷(pndun)出血量的估計 510ml 糞便潛血試驗陽性50100ml 黑便胃內(nèi)儲積血量250300ml 引起嘔血一次出血量400ml 可不出現(xiàn)全身癥狀400500ml 出現(xiàn)全身癥狀1000ml或循環(huán)血容量的20% 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)診 斷第二十二頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版上消化道出血病情嚴重程度(chngd)分級分級失血量（ml）血壓（mm Hg）脈搏（次/分）血紅

7、蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度10070100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓120 1.5第二十三頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版Forrest分級目前最權威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預后(yhu)有重要價值 James Lau, HongkongIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血第二十四頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版 3、出血是否停止的判斷 ： 臨床上會出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血(sh xu)而未見明顯改善，或雖

8、暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高診 斷第二十五頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版 4、出血的病因(bngyn)診斷 過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。 臨床與實驗室檢查提供的線索 胃鏡檢查 X線鋇餐檢查 其他檢查診 斷第二十六頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版預后(yhu)估計 提示預后(yhu)不良危險性增高的主要因素有：高齡患者(60歲）；有嚴重伴隨?。盒?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；本次出血量大或短期內(nèi)反復出血；特殊病因和部位的出

9、血(如食管靜脈曲張破裂出血；消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。 第二十七頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版治 療一、一般急救措施二、積極補充血容量下列情況為緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失血性休克；血紅蛋白低于70gL， 血細胞比容低于25。三、止血措施 食管(shgun)、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，現(xiàn)介紹如下：1、藥物止血 2、氣囊壓迫止血 3、內(nèi)鏡治療4、外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術第二十八頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版食管(shgun)靜脈曲

10、張內(nèi)鏡下套扎治療第二十九頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版內(nèi)鏡下止血(zh xu)鉗止血(zh xu)治療第三十頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版內(nèi)鏡下注射(zhsh)治療示意圖第三十一頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版治 療 非靜脈曲張(jngmi-qzhng)上消化道大量出血的止血措施主要有： 1、抑制胃酸分泌的藥物 2、內(nèi)鏡治療 3、手術治療 4、介入治療第三十二頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版多種內(nèi)鏡止血技術(jsh)的應用藥物注射機械止血熱凝止血腎上腺素鹽水硬化劑電凝微波激光APC熱探頭止血夾第三十三頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版臨床(ln chun)分析=診斷上消化

11、道出血時的情況病史體檢化驗(huyn)檢查第三十四頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版上消化道出血(ch xi)時的表現(xiàn) 決定臨床表現(xiàn)的因素： 1.出血的速度(sd)和出血量的大小 2.出血的部位第三十五頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版上消化道出血(ch xi)時的表現(xiàn)如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便出的血也相當鮮紅(xinhng)。如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，便出的血多呈柏油樣或紫黑色，嘔出的血多呈棕褐色。第三十六頁，共四十八頁。上消化道出血

12、-網(wǎng)絡版出血(ch xi)部位分區(qū)(1).胃底或食管(2).胃和十二指腸(sh rzhchng)球部(3).球部以下的十二指腸和空腸上段第三十七頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版食管(shgun)或胃底出血的特點病情急，來勢兇猛，一次出血量常達5001000ml，可引起休克。臨床上主要表現(xiàn)是嘔血(u xu)，單純便血的較少。常在積極采用非手術療法的同時，短期內(nèi)仍可反復嘔血。第三十八頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版胃和十二指腸球部出血(ch xi)的特點病情較急，但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過(jnggu)積極的非手術療法多可止血

13、，但日后可再出血。第三十九頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版球部以下(yxi)出血特點一般量不多，一次為200300ml，很少引起(ynq)休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術療法后，出血暫時停止，但常呈周期性發(fā)作，間隔期一般為12周。第四十頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版病史(bn sh)詢問 診斷明確的有：（1）有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查(jinch)證明有胃十二指腸潰瘍的病人（2）有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人（3）進行性體重下降和厭食應考慮消化道腫瘤第四十一頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版病史(bn sh)詢問 診斷困難的有：

14、（1）10%-15%胃十二指腸(sh rzhchng)潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史 （2）許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史 （3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病第四十二頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版體格檢查如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及(ch j)腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。第四十三頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版急性

15、(jxng)上消化道出血內(nèi)鏡檢查(jinch)內(nèi)鏡治療臨床(ln chun)評估靜脈曲張非靜脈曲張相應處理高危患者低?；颊咧匕Y監(jiān)護其他綜合治療靜脈大劑量PPIs重復內(nèi)鏡治療放射介入治療手術治療原發(fā)病治療及隨訪成功失敗不明原因進一步檢查PPIs或H2RA病情嚴重程度分級液體復蘇，PPIs早期應用第四十四頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版第四十五頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版第二節(jié) 下消化道出血(ch xi)（lower gastrointestinal hemorrhage）第四十六頁，共四十八頁。上消化道出血-網(wǎng)絡版下消化道出血(ch xi)的病因1、腸道原發(fā)疾病(jbng) 腫瘤和息肉炎癥性病變血管病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變（憩室、腸套疊）肛門病變 2、全身疾病累及腸道白血病和出血性疾病、風濕性疾病、尿毒癥性腸炎、etc.第四十七頁，共四十八頁。上消化道出