醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度匯編

1、 醫(yī)療質(zhì)量量與醫(yī)療療安全管管理制度度TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc30028 醫(yī)教科工工作職責(zé)責(zé) PAGEREF _Toc30028 2 HYPERLINK l _Toc10487 醫(yī)療質(zhì)量量管理辦辦法 PAGEREF _Toc10487 3 HYPERLINK l _Toc8245 病歷質(zhì)量量管理辦辦法 PAGEREF _Toc8245 9 HYPERLINK l _Toc4970 醫(yī)療質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)方案案 PAGEREF _Toc4970 15 HYPERLINK l _Toc16364 醫(yī)療質(zhì)量量管理獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲辦法法 PAGEREF _Toc16364 19

2、HYPERLINK l _Toc13617 醫(yī)療糾紛紛防范措措施 PAGEREF _Toc13617 211 HYPERLINK l _Toc32112 病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)定 PAGEREF _Toc32112 224 HYPERLINK l _Toc9017 病案管理理制度 PAGEREF _Toc9017 277 HYPERLINK l _Toc4668 醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)、事故故管理制制度 PAGEREF _Toc4668 300 HYPERLINK l _Toc20557 感染管理理科工作作職責(zé) PAGEREF _Toc20557 331 HYPERLINK l _Toc12353 院內(nèi)感染染管理制

3、制度 PAGEREF _Toc12353 322 HYPERLINK l _Toc20382 醫(yī)院感染染管理實(shí)實(shí)施細(xì)則則 PAGEREF _Toc20382 34 HYPERLINK l _Toc19149 院內(nèi)感染染病例上上報(bào)制度度 PAGEREF _Toc19149 36 HYPERLINK l _Toc18592 ICU的的醫(yī)院感感染管理理制度 PAGEREF _Toc18592 337 HYPERLINK l _Toc20340 手術(shù)室的的醫(yī)院感感染管理理制度 PAGEREF _Toc20340 338 HYPERLINK l _Toc3775 洗衣房的的醫(yī)院感感染管理理制度 PAGE

4、REF _Toc3775 440 HYPERLINK l _Toc6008 輸血科(血庫(kù))的醫(yī)院院感染管管理制度度 PAGEREF _Toc6008 41 HYPERLINK l _Toc9137 內(nèi)窺鏡室室的醫(yī)院院感染管管理制度度 PAGEREF _Toc9137 42 HYPERLINK l _Toc23879 口腔科的的醫(yī)院感感染管理理制度 PAGEREF _Toc23879 443 HYPERLINK l _Toc24951 消毒供應(yīng)應(yīng)室的醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度 PAGEREF _Toc24951 444 HYPERLINK l _Toc7936 法定傳染染病管理理規(guī)定 PAGEREF

5、 _Toc7936 445 HYPERLINK l _Toc12618 法定傳染染病、慢慢性非傳傳染性疾疾病報(bào)告告制度 PAGEREF _Toc12618 446 HYPERLINK l _Toc24105 病區(qū)及門(mén)門(mén)、急診診健康教教育規(guī)范范 PAGEREF _Toc24105 47 HYPERLINK l _Toc7942 醫(yī)院各類(lèi)類(lèi)報(bào)卡工工作規(guī)定定 PAGEREF _Toc7942 47 HYPERLINK l _Toc28147 檢診制度度 PAGEREF _Toc28147 49 HYPERLINK l _Toc21711 處方制度度 PAGEREF _Toc21711 50 HYPE

6、RLINK l _Toc19649 醫(yī)囑制度度 PAGEREF _Toc19649 52 HYPERLINK l _Toc10503 關(guān)于電腦腦醫(yī)囑處處理的規(guī)規(guī)定 PAGEREF _Toc10503 533 HYPERLINK l _Toc10961 病例討論論制度 PAGEREF _Toc10961 553 HYPERLINK l _Toc30927 會(huì)診制度度 PAGEREF _Toc30927 55 HYPERLINK l _Toc3890 醫(yī)患溝通通制度 PAGEREF _Toc3890 557 HYPERLINK l _Toc7075 入、出院院工作制制度 PAGEREF _Toc7

7、075 611 HYPERLINK l _Toc21872 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科制度度 PAGEREF _Toc21872 62 HYPERLINK l _Toc24793 住院醫(yī)師師(士)12小小時(shí)留院院制度 PAGEREF _Toc24793 662 HYPERLINK l _Toc20894 病人談話(huà)話(huà)制度 PAGEREF _Toc20894 663 HYPERLINK l _Toc19973 值班交接接班制度度 PAGEREF _Toc19973 64 HYPERLINK l _Toc5535 首診負(fù)責(zé)責(zé)制度 PAGEREF _Toc5535 665 HYPERLINK l _Toc19857

8、 三級(jí)查房房制度 PAGEREF _Toc19857 666 HYPERLINK l _Toc27113 醫(yī)療查對(duì)對(duì)對(duì)制度度 PAGEREF _Toc27113 67 HYPERLINK l _Toc14093 手術(shù)審批批制度 PAGEREF _Toc14093 669 HYPERLINK l _Toc23818 術(shù)前準(zhǔn)備備管理制制度 PAGEREF _Toc23818 700 HYPERLINK l _Toc9986 術(shù)后質(zhì)量量管理制制度 PAGEREF _Toc9986 711 HYPERLINK l _Toc10431 新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度 PAGEREF _Toc10431 72 HYP

9、ERLINK l _Toc2633 輸血管理理制度 PAGEREF _Toc2633 772 HYPERLINK l _Toc24670 加強(qiáng)住院院病人管管理的若若干規(guī)定定 PAGEREF _Toc24670 73 HYPERLINK l _Toc8502 抗生素使使用管理理制度 PAGEREF _Toc8502 774 HYPERLINK l _Toc15320 病房藥品品管理制制度 PAGEREF _Toc15320 766 HYPERLINK l _Toc8481 手術(shù)室管管理制度度 PAGEREF _Toc8481 79 HYPERLINK l _Toc11181 麻醉科工工作制度度

10、PAGEREF _Toc11181 83 HYPERLINK l _Toc3844 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室(IICU)管理制制度 PAGEREF _Toc3844 855醫(yī)教科工工作職責(zé)責(zé)1、在院院長(zhǎng)的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)負(fù)責(zé)臨床床科室及及醫(yī)技科科室的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與醫(yī)療療安全管管理，負(fù)負(fù)責(zé)全院院的醫(yī)學(xué)學(xué)繼續(xù)教教育。2、擬定定有關(guān)醫(yī)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)發(fā)展計(jì)計(jì)劃，經(jīng)經(jīng)院長(zhǎng)批批準(zhǔn)后，組織實(shí)實(shí)施，并并定期督督促檢查查、總結(jié)結(jié)匯報(bào)。3、協(xié)助助業(yè)務(wù)院院長(zhǎng)定期期召集醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)、醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)、藥事事管理委委員會(huì)、病歷質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)、醫(yī)療療事故處處理小組組會(huì)議及及科主任任會(huì)議，研究有有關(guān)問(wèn)題題，監(jiān)督督

11、、檢查查、執(zhí)行行會(huì)議決決定。4、深入入科室及及時(shí)了解解和掌握握危重病病人及特特殊病人人情況，負(fù)責(zé)組組織重大大手術(shù)及及危重病病人的會(huì)會(huì)診、討討論、治治療、搶搶救、上上報(bào)等工工作。5、修訂訂全院統(tǒng)統(tǒng)一的醫(yī)醫(yī)療規(guī)章章制度，督促執(zhí)執(zhí)行，定定期檢查查，努力力減少醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)，杜絕絕事故，認(rèn)真把把好醫(yī)療療質(zhì)量關(guān)關(guān)。6、對(duì)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療糾紛進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查，組織織討論及及申請(qǐng)醫(yī)醫(yī)療事故故鑒定，并根據(jù)據(jù)醫(yī)療事事故處理理辦法，提出處處理意見(jiàn)見(jiàn)，上報(bào)報(bào)院長(zhǎng)批批準(zhǔn)后執(zhí)執(zhí)行。7、負(fù)責(zé)責(zé)組織實(shí)實(shí)施院外外醫(yī)療保保健點(diǎn)及及臨時(shí)性性院外醫(yī)醫(yī)療任務(wù)務(wù)等項(xiàng)工工作(包包括人員員調(diào)配、物品、器械配配備及醫(yī)醫(yī)療工作作管理)。8、督促促檢查全

12、全院藥品品、醫(yī)療療器械的的供應(yīng)、使用和和管理工工作。9、負(fù)責(zé)責(zé)全院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的業(yè)務(wù)務(wù)培訓(xùn)和和技術(shù)考考核，負(fù)負(fù)責(zé)住院院醫(yī)師的的規(guī)范化化培訓(xùn)以以及各級(jí)級(jí)各類(lèi)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的醫(yī)學(xué)學(xué)繼續(xù)教教育、晉晉升晉級(jí)級(jí)、科研研論文的的管理。10、制制定醫(yī)院院進(jìn)修計(jì)計(jì)劃，安安排來(lái)院院進(jìn)修醫(yī)醫(yī)生的臨臨床實(shí)踐踐，具體體辦理進(jìn)進(jìn)修事宜宜，組織織進(jìn)修醫(yī)醫(yī)生的業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)(講課課)，監(jiān)監(jiān)督檢查查各科室室對(duì)進(jìn)修修醫(yī)生的的培訓(xùn)狀狀況。11、接接待并及及時(shí)處理理住院病病人及親親屬的來(lái)來(lái)信、來(lái)來(lái)訪(fǎng)和投投訴。12、負(fù)負(fù)責(zé)聯(lián)系系安排院院外會(huì)診診。指導(dǎo)導(dǎo)對(duì)外聯(lián)聯(lián)絡(luò)辦的的事務(wù)工工作。13、負(fù)負(fù)責(zé)社保保、農(nóng)保保和醫(yī)療療保險(xiǎn)等等事務(wù)工工作的協(xié)協(xié)

13、調(diào)管理理。14、負(fù)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)干部醫(yī)醫(yī)療保健健工作，按規(guī)定定辦理醫(yī)醫(yī)療證，定期檢檢查干部部保健工工作情況況，參加加干部保保健對(duì)外外協(xié)調(diào)等等項(xiàng)工作作，負(fù)責(zé)責(zé)向上級(jí)級(jí)單位匯匯報(bào)病情情等項(xiàng)工工作。16、收收集、整整理本科科室的文文件，做做好檔案案預(yù)立卷卷工作。醫(yī)療質(zhì)量量管理辦辦法為加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理，規(guī)規(guī)范醫(yī)務(wù)務(wù)人員醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)行為，保障醫(yī)醫(yī)療安全全，根據(jù)據(jù)國(guó)家有關(guān)關(guān)法律法法規(guī)，制制定本辦辦法。一、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立立院、科科二級(jí)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理組組織，全全面加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理，持續(xù)續(xù)改進(jìn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，保障障醫(yī)療安安全。（一）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)：主任委員員：院長(zhǎng)長(zhǎng)副主

14、任委委員：業(yè)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)長(zhǎng)委員：醫(yī)醫(yī)教科長(zhǎng)長(zhǎng)、護(hù)理理部主任任、院辦辦主任、人事科科長(zhǎng)、信信息科主主任、總總務(wù)科長(zhǎng)長(zhǎng)、各科科主任及及有關(guān)專(zhuān)專(zhuān)家。醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作職責(zé)責(zé)：1、在院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，負(fù)負(fù)責(zé)全院院醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作，按按照國(guó)家家醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理的有關(guān)關(guān)要求，制訂醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理制制度并組組織實(shí)施施；2、定期期召開(kāi)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分析會(huì)會(huì)，組織織開(kāi)展全全院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以以及反饋饋工作，持續(xù)醫(yī)療療質(zhì)量改改進(jìn)；3、制訂訂醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方方案并組組織實(shí)施施；4、制訂訂醫(yī)院臨床床新技術(shù)術(shù)引進(jìn)和和醫(yī)療技技術(shù)臨床床應(yīng)用管管理相關(guān)關(guān)工作制制度并組組

15、織實(shí)施施；5、加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理相相關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章制度、技術(shù)規(guī)規(guī)范的培培訓(xùn)，不斷提提高醫(yī)護(hù)護(hù)人員醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量意識(shí)。6、辦公公室設(shè)在在醫(yī)教科，具具體負(fù)責(zé)責(zé)日常醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作，組組織實(shí)施施醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)的的各項(xiàng)決決定；制制定醫(yī)療療質(zhì)量管管理具體體計(jì)劃，監(jiān)督、檢查、落實(shí)各各項(xiàng)管理理措施。（二）科科室醫(yī)療療質(zhì)量質(zhì)質(zhì)控小組組：由335人人組成.組長(zhǎng)：科科主任副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)成員：資資深醫(yī)師師、資深深護(hù)士科室醫(yī)療療質(zhì)量質(zhì)質(zhì)控小組組工作職職責(zé)：1、在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的全面面管理與與醫(yī)療安全全管理工工作。2、根據(jù)據(jù)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)

16、量量管理辦辦法，制制定本科科室醫(yī)療療質(zhì)量管管理具體體任務(wù)和和實(shí)施方方案，負(fù)負(fù)責(zé)自查查、監(jiān)督督、評(píng)估估、分析析。持續(xù)續(xù)本科室室的醫(yī)療療質(zhì)量改改進(jìn)。3、樹(shù)立立全面、全過(guò)程程的質(zhì)量量意識(shí)，督促本科科室醫(yī)護(hù)護(hù)人員嚴(yán)嚴(yán)格按照照衛(wèi)生法法律法規(guī)規(guī)、醫(yī)療療操作常常規(guī)依法法行醫(yī)，為病人人提供最最佳的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)。4、定期期召開(kāi)科科室醫(yī)療療質(zhì)量分分析會(huì)，將每月月科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量自查結(jié)結(jié)果上報(bào)報(bào)醫(yī)教科，并并根據(jù)實(shí)實(shí)際制定定整改措措施，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)本科室室醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作。二、醫(yī)療療質(zhì)量保保障措施施1、加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)務(wù)人人員職業(yè)業(yè)道德教教育，發(fā)發(fā)揚(yáng)救死死扶傷的的人道主主義精神神，堅(jiān)持持“以病人為中中心”，尊重重患者權(quán)權(quán)

17、利，履履行防病病治病、救死扶扶傷、保保護(hù)人民民健康的的神圣職職責(zé)。2、教育育醫(yī)務(wù)人人員恪守守職業(yè)道道德，認(rèn)認(rèn)真遵守守醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理相關(guān)法法律法規(guī)規(guī)、規(guī)范范、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理制度的的規(guī)定，規(guī)范臨臨床診療療行為，保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全。 3、按照核核準(zhǔn)登記記的診療療科目執(zhí)執(zhí)業(yè)。由由依法取取得執(zhí)業(yè)業(yè)資質(zhì)的的醫(yī)務(wù)人人員開(kāi)展展診療活活動(dòng)；按照有有關(guān)法律律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要要求，使使用經(jīng)批批準(zhǔn)的藥藥品、醫(yī)醫(yī)療器械械、耗材材開(kāi)展診診療活動(dòng)動(dòng)。4、醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)遵循循臨床診診療指南南、臨床床技術(shù)操操作規(guī)范范、行業(yè)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和和臨床路路徑等有有關(guān)要求求開(kāi)展診診療工作作，嚴(yán)格格遵守醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量

18、安全核核心制度度，做到到合理檢檢查、合合理用藥藥、合理理治療。5、加強(qiáng)強(qiáng)藥劑科科建設(shè)和和藥事質(zhì)質(zhì)量管理理，提升升臨床藥藥學(xué)服務(wù)務(wù)能力，推行臨臨床藥師師制，發(fā)發(fā)揮藥師師在處方方審核、處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)、藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)護(hù)等合理理用藥管管理方面面的作用用。臨床床診斷、預(yù)防和和治療疾疾病用藥藥遵循安安全、有有效、經(jīng)經(jīng)濟(jì)的合合理用藥藥原則，尊重患患者對(duì)藥藥品使用用的知情情權(quán)。5、加強(qiáng)強(qiáng)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理理，完善善并實(shí)施施護(hù)理相相關(guān)工作作制度、技術(shù)規(guī)規(guī)范和護(hù)護(hù)理指南南；加強(qiáng)強(qiáng)護(hù)理隊(duì)隊(duì)伍建設(shè)設(shè)，創(chuàng)新新管理方方法，持持續(xù)改善善護(hù)理質(zhì)質(zhì)量。6、加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)技科科室的質(zhì)質(zhì)量管理理，建立立覆蓋檢檢查、檢檢驗(yàn)全過(guò)過(guò)程的質(zhì)質(zhì)量管理理制度，

19、加強(qiáng)室室內(nèi)質(zhì)量量控制，配合做做好室間間質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)工作作，促進(jìn)進(jìn)臨床檢檢查檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果互互認(rèn)。7、完善善門(mén)急診診管理制制度，規(guī)規(guī)范門(mén)急急診質(zhì)量量管理，加強(qiáng)門(mén)門(mén)急診專(zhuān)專(zhuān)業(yè)人員員和技術(shù)術(shù)力量配配備，優(yōu)優(yōu)化門(mén)急急診服務(wù)務(wù)流程，保證門(mén)門(mén)急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全，并把門(mén)門(mén)急診工工作質(zhì)量量作為考考核科室室和醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的重要內(nèi)內(nèi)容。8、加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)院感感染管理理，嚴(yán)格格執(zhí)行消消毒隔離離、手衛(wèi)衛(wèi)生、抗抗菌藥物物合理使使用和醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)測(cè)等等規(guī)定，建立醫(yī)醫(yī)院感染染的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以以及多部部門(mén)協(xié)同同干預(yù)機(jī)機(jī)制，開(kāi)開(kāi)展醫(yī)院院感染防防控知識(shí)識(shí)的培訓(xùn)訓(xùn)和教育育，嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)報(bào)報(bào)告制度度。9、加加強(qiáng)病歷

20、歷質(zhì)量管管理，建建立并實(shí)實(shí)施病歷歷質(zhì)量管管理制度度，保障障病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)客觀觀、真實(shí)實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)時(shí)、完整整、規(guī)范范。10、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員開(kāi)展診診療活動(dòng)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)遵循患患者知情情同意原原則，尊尊重患者者的自主主選擇權(quán)權(quán)和隱私私權(quán)，并并對(duì)患者者的隱私私保密。11、醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展展中醫(yī)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)符合國(guó)國(guó)家關(guān)于于中醫(yī)診診療、技技術(shù)、藥藥事等管管理的有有關(guān)規(guī)定定，加強(qiáng)強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理。三、醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)1、建立立全員參參與、覆覆蓋臨床床診療服服務(wù)全過(guò)過(guò)程的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與控制工工作制度度。嚴(yán)格格按照衛(wèi)衛(wèi)生計(jì)生生行政部部門(mén)和質(zhì)質(zhì)控組織織關(guān)于醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理控控制工作作的有關(guān)關(guān)要求，積

21、極配配合質(zhì)控控組織開(kāi)開(kāi)展工作作，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)。按照照有關(guān)要要求，向向衛(wèi)生計(jì)計(jì)生行政政部門(mén)或或者質(zhì)控控組織及及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確地報(bào)報(bào)送本院院的醫(yī)療療質(zhì)量安安全相關(guān)關(guān)數(shù)據(jù)信信息。2、加強(qiáng)強(qiáng)臨床專(zhuān)專(zhuān)科服務(wù)務(wù)能力建建設(shè)，重重視專(zhuān)科科協(xié)同發(fā)發(fā)展，制制訂專(zhuān)科科建設(shè)發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃并組織織實(shí)施，推行“以患者者為中心心、以疾疾病為鏈鏈條”的多學(xué)學(xué)科診療療模式。加強(qiáng)繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)學(xué)教育，重視人人才培養(yǎng)養(yǎng)、臨床床技術(shù)創(chuàng)創(chuàng)新性研研究和成成果轉(zhuǎn)化化，提高高專(zhuān)科臨臨床服務(wù)務(wù)能力與與水平。3當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)單病種種質(zhì)量管管理與控控制工作作，建立立本院?jiǎn)尾》N種管理的的指標(biāo)體體系，制制訂單病病種醫(yī)療療質(zhì)量參參考標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)

22、量精細(xì)細(xì)化管理理。4、制訂訂滿(mǎn)意度度監(jiān)測(cè)指指標(biāo)并不不斷完善善，定期期開(kāi)展患患者和員員工滿(mǎn)意意度監(jiān)測(cè)測(cè)，努力力改善患患者就醫(yī)醫(yī)體驗(yàn)和和員工執(zhí)執(zhí)業(yè)感受受。5、開(kāi)展展全過(guò)程程成本精精確管理理，加強(qiáng)強(qiáng)成本核核算、過(guò)過(guò)程控制制、細(xì)節(jié)節(jié)管理和和量化分分析，不不斷優(yōu)化化投入產(chǎn)產(chǎn)出比，努力提提高醫(yī)療療資源利利用效率率。6、對(duì)各各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理情情況進(jìn)行行現(xiàn)場(chǎng)檢檢查和抽抽查，建建立醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量?jī)?nèi)部部公示制制度，對(duì)對(duì)各科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵鍵指標(biāo)的的完成情情況予以以?xún)?nèi)部公公示。7、加強(qiáng)強(qiáng)電子病病歷的醫(yī)醫(yī)院信息息平臺(tái)建建設(shè)，提提高醫(yī)院院信息化化工作的的規(guī)范化化水平，使信息息化工作作滿(mǎn)足醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與控

23、制需需要，充充分利用用信息化化手段開(kāi)開(kāi)展醫(yī)療療質(zhì)量管管理與控控制。建建立完善善醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)信息息管理制制度，保保障信息息安全。8、做好好醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理執(zhí)行情情況的評(píng)估，對(duì)收集集的醫(yī)療療質(zhì)量信信息進(jìn)行行及時(shí)分分析和反反饋，對(duì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量問(wèn)題題和醫(yī)療療安全風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行行預(yù)警，對(duì)存在在的問(wèn)題題及時(shí)采采取有效效干預(yù)措措施，并并評(píng)估干干預(yù)效果果，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。四、醫(yī)療療安全風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)防范范1、建立立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量（安安全）不不良事件件信息采采集、記記錄和報(bào)報(bào)告相關(guān)關(guān)制度，并作為為醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)持續(xù)續(xù)改進(jìn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的重要要基礎(chǔ)工工作。 2、建建立藥品品不良反反應(yīng)、藥藥品損害害事件和和醫(yī)療器器械不良良

24、事件監(jiān)監(jiān)測(cè)報(bào)告告制度，并按照照國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定向相關(guān)關(guān)部門(mén)報(bào)報(bào)告。3、提高高醫(yī)療安安全意識(shí)識(shí)，建立立醫(yī)療安安全與風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理理體系，完善醫(yī)醫(yī)療安全全管理相相關(guān)工作作制度、應(yīng)急預(yù)預(yù)案和工工作流程程，加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量重點(diǎn)點(diǎn)部門(mén)和和關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)的安安全與風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理理，落實(shí)實(shí)患者安安全目標(biāo)標(biāo)。4制訂防防范、處處理醫(yī)療療糾紛的的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的發(fā)生生。完善善投訴管管理，及及時(shí)化解解和妥善善處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛。病歷質(zhì)量量管理辦辦法病歷不僅僅真實(shí)反反映患者者病情,也直接接反映醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、技術(shù)術(shù)水平和和管理水水平，是是醫(yī)療、科研、教學(xué)的的基礎(chǔ)資資料，更更是發(fā)生生醫(yī)療爭(zhēng)爭(zhēng)議判定定法律責(zé)責(zé)任的重

25、重要依據(jù)據(jù)。書(shū)寫(xiě)寫(xiě)完整而而規(guī)范的的病歷，是培養(yǎng)養(yǎng)臨床醫(yī)醫(yī)師臨床床思維能能力的基基本方法法，是提提高臨床床醫(yī)師業(yè)業(yè)務(wù)水平平的重要要途徑。病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量量的優(yōu)劣劣不僅是是考核臨臨床醫(yī)師師實(shí)際工工作能力力的客觀觀檢驗(yàn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)之一一，也是是評(píng)價(jià)醫(yī)醫(yī)院綜合合水平的的重要指指標(biāo)。為為進(jìn)一步步規(guī)范醫(yī)醫(yī)療行為為，不斷斷提高病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門(mén)有有關(guān)制度度和規(guī)范范，結(jié)合合我院實(shí)實(shí)際，制制定本辦辦法。一、病歷歷質(zhì)量管管理組織織機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立立院、科科二級(jí)病病歷質(zhì)量量管理組組織，實(shí)實(shí)行病歷歷全過(guò)程程質(zhì)量控控制。（一）病病案質(zhì)量量管理委委員會(huì)：主任委員員：院長(zhǎng)長(zhǎng)副主任委委員：業(yè)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)長(zhǎng)委員：各各科主任

26、任及有關(guān)關(guān)專(zhuān)家、醫(yī)教科科長(zhǎng)、護(hù)護(hù)理部主主任、病病案室質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師、醫(yī)務(wù)務(wù)科干事事病案質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)工作職職責(zé)：1、在院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，負(fù)負(fù)責(zé)全院院病歷質(zhì)質(zhì)量管理理工作，制定全全院病歷歷質(zhì)量管管理辦法法，制定定和修改改病歷質(zhì)質(zhì)控考核核指標(biāo)。2、開(kāi)展展全員質(zhì)質(zhì)量教育育，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員質(zhì)量意意識(shí)。3、組織織、監(jiān)督督、檢查查、評(píng)估估、落實(shí)實(shí)各項(xiàng)病病歷管理理制度和和措施，根據(jù)檢檢查結(jié)果果有針對(duì)對(duì)性地制制定改進(jìn)進(jìn)、獎(jiǎng)懲懲措施并并監(jiān)督執(zhí)執(zhí)行；保保證病歷歷甲級(jí)率率大于990%，消除丙丙級(jí)病歷歷。4、定期期召開(kāi)病病歷質(zhì)量量分析會(huì)會(huì)，及時(shí)時(shí)總結(jié)，持續(xù)改改進(jìn)；指指導(dǎo)科室室病歷質(zhì)質(zhì)控小組組開(kāi)展病病歷質(zhì)量量

27、管理工工作，每每年舉辦辦一次全全院醫(yī)生生病歷質(zhì)質(zhì)量評(píng)比比展覽，表彰先先進(jìn)，鞭鞭策后進(jìn)進(jìn)。5、辦公公室設(shè)在在醫(yī)教科，具具體負(fù)責(zé)責(zé)日常病病歷質(zhì)量量管理工工作，組組織實(shí)施施病案質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)的各項(xiàng)項(xiàng)決定；制定病病歷質(zhì)量量管理具具體計(jì)劃劃，監(jiān)督督、檢查查、落實(shí)實(shí)各項(xiàng)管管理措施施。（二）科科室病歷歷質(zhì)控小小組：由由355人組成成.組長(zhǎng)：科科主任成員：資資深醫(yī)師師、護(hù)士士長(zhǎng)病歷質(zhì)控控醫(yī)師：科室設(shè)設(shè)病歷質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師一名，由資深深醫(yī)師擔(dān)擔(dān)任?？剖也v歷質(zhì)控小小組工作作職責(zé)：1、在病病案質(zhì)量量管理委委員會(huì)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本本科室病病歷的全全面質(zhì)量量管理與與病歷安安全管理理工作。2、根據(jù)據(jù)醫(yī)院病病歷質(zhì)量量管理

28、辦辦法，制制定本科科室病歷歷質(zhì)量管管理具體體任務(wù)和和實(shí)施方方案，負(fù)負(fù)責(zé)自查查、監(jiān)督督、評(píng)估估、修改改本科室室病歷，并做好好病歷歸歸檔工作作。3、樹(shù)立立全面、全過(guò)程程的質(zhì)量量意識(shí)，負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范的培訓(xùn)訓(xùn)和病歷歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量量的提高高。4、定期期召開(kāi)科科室質(zhì)量量分析會(huì)會(huì)，將每每月科室室病歷質(zhì)質(zhì)量自查查結(jié)果上上報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科，并并根據(jù)實(shí)實(shí)際制定定整改措措施，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)本科室室病歷質(zhì)質(zhì)量管理理工作。二、病歷歷質(zhì)量控控制網(wǎng)絡(luò)絡(luò)構(gòu)建醫(yī)院院、職能能科室、臨床科科室、個(gè)個(gè)人四級(jí)級(jí)病歷質(zhì)質(zhì)量控制制網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化病病歷基礎(chǔ)礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量、終終末質(zhì)量量管理；不斷提提高病歷歷內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量，促促

29、進(jìn)病歷歷管理網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)化、程式化化。（一）臨臨床醫(yī)師師一級(jí)病病歷質(zhì)量量控制網(wǎng)網(wǎng)即個(gè)人自自我質(zhì)控控網(wǎng)。臨臨床醫(yī)師師（包括括輪轉(zhuǎn)醫(yī)醫(yī)師、實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師師、進(jìn)修修醫(yī)師）是病歷歷的直接接書(shū)寫(xiě)者者，是病病歷質(zhì)量量的基礎(chǔ)礎(chǔ)保證，是病歷歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)質(zhì)量第一一責(zé)任人人。因此此，要切切實(shí)提高高病歷質(zhì)質(zhì)量意識(shí)識(shí)；嚴(yán)格格按照浙浙江省病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范認(rèn)真真書(shū)寫(xiě)病病歷；對(duì)對(duì)所書(shū)寫(xiě)寫(xiě)病歷進(jìn)進(jìn)行自評(píng)評(píng)、自控控；加強(qiáng)強(qiáng)病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范和技能能的學(xué)習(xí)習(xí)，不斷斷提高病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)水平，把好病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)關(guān)。（二）科科室病歷歷質(zhì)量控控制網(wǎng)科室病歷歷質(zhì)控小小組是病病歷質(zhì)量量管理最最基本、最重要要的組織織，是病病歷質(zhì)量量的根本本保證?？浦魅稳问遣v歷

30、質(zhì)量的的第一責(zé)責(zé)任人，科主任任是本學(xué)學(xué)科本專(zhuān)專(zhuān)業(yè)的技技術(shù)權(quán)威威，對(duì)本本科病歷歷內(nèi)在質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)更具有有針對(duì)性性和權(quán)威威性，可可以有效效提高病病歷的內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量量。病歷歷質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師是科科室環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)控第第一責(zé)任任人，是是運(yùn)行病病歷的質(zhì)質(zhì)量管理理者。運(yùn)運(yùn)行病歷歷是病歷歷形成的的過(guò)程，是環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)控的的重點(diǎn)。病歷質(zhì)質(zhì)控小組組應(yīng)經(jīng)常常性地自自檢、自自查、自自控本科科的病歷歷質(zhì)量，不斷提提高本科科室各級(jí)級(jí)醫(yī)師的的質(zhì)量意意識(shí)、責(zé)責(zé)任心和和病歷內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量量的書(shū)寫(xiě)寫(xiě)水平。對(duì)出科科病歷，科主任任和病歷歷質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)認(rèn)真審閱閱、修改改并簽字字，確保保不合格格病歷不不出科，嚴(yán)格把把好病歷歷出科關(guān)關(guān)。對(duì)返返修病歷歷，病歷

31、歷質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師應(yīng)督督促、指指導(dǎo)臨床床醫(yī)師及及時(shí)修改改、在規(guī)規(guī)定時(shí)間間內(nèi)返還還。如科科室病歷歷質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師變動(dòng)動(dòng)，科主主任應(yīng)指指派臨時(shí)時(shí)負(fù)責(zé)人人并及時(shí)時(shí)通報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科。（三）病病案室三三級(jí)病歷歷質(zhì)量控控制網(wǎng)病案室設(shè)設(shè)立專(zhuān)職職病案質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控醫(yī)師，對(duì)病案案終末質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行行嚴(yán)格審審查，對(duì)對(duì)全院病病歷歸檔檔前進(jìn)行行抽檢并并全面評(píng)評(píng)審，每每月檢查查結(jié)果匯匯總上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科，對(duì)發(fā)發(fā)現(xiàn)資料料缺失、書(shū)寫(xiě)缺缺陷等內(nèi)內(nèi)在、外外在的質(zhì)質(zhì)量問(wèn)題題，下達(dá)達(dá)病歷返返修單，通知臨臨床醫(yī)師師限期修修改和糾糾正。對(duì)對(duì)返修回回來(lái)的病病歷進(jìn)行行復(fù)審，把好病病歷歸檔檔關(guān)。（四）院院級(jí)四級(jí)級(jí)病歷質(zhì)質(zhì)量控制制網(wǎng)病案質(zhì)量量管理委委員會(huì)是是對(duì)全院

32、院病歷全全面全過(guò)過(guò)程質(zhì)控控的關(guān)鍵鍵點(diǎn)，具具體工作作由醫(yī)務(wù)務(wù)科、門(mén)門(mén)（急）診部負(fù)負(fù)責(zé)實(shí)施施，重點(diǎn)點(diǎn)抓病歷歷基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量和終末末質(zhì)量的的控制。把好病病歷質(zhì)量量控制關(guān)關(guān)。1、基礎(chǔ)礎(chǔ)質(zhì)量控控制：醫(yī)醫(yī)務(wù)科對(duì)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師、輪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行崗前前培訓(xùn)，使之了了解醫(yī)院院相關(guān)規(guī)規(guī)章制度度，掌握握病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范，并進(jìn)行行考核，把好病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)準(zhǔn)入關(guān)關(guān)。依據(jù)據(jù)住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范范化培訓(xùn)訓(xùn)要求，住院醫(yī)醫(yī)師三年年完成住住院病歷歷至少550份（特殊科科室的住住院床位位醫(yī)師按按實(shí)際工工作情況況決定），每份份病歷要要求自我我評(píng)分，必須自自己登記記完成的的病歷住住院號(hào)，一式兩兩份，一一份自己己保留（

33、便于自自己晉升升、晉級(jí)級(jí)用），一份每每月上交交醫(yī)務(wù)科科，便于于醫(yī)務(wù)科科抽查復(fù)復(fù)核。2、環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量控控制：醫(yī)醫(yī)務(wù)科、門(mén)（急急）診部部每月深深入科室室定期和和不定期期地抽檢檢各科住住院病歷歷和門(mén)（急）診診病歷，抽檢病病歷時(shí)每每個(gè)科室室不少于于2份，門(mén)（急急）診每每個(gè)科室室不少于于2份；醫(yī)務(wù)科科定期監(jiān)監(jiān)控科室室病歷質(zhì)質(zhì)控小組組的病歷歷質(zhì)量管管理工作作質(zhì)量，并做出出評(píng)價(jià)。3、終末末質(zhì)量控控制：醫(yī)醫(yī)務(wù)科每每月組織織相關(guān)科科室質(zhì)控控醫(yī)師對(duì)對(duì)出院病病歷歸檔檔前進(jìn)行行抽檢，配合病病案質(zhì)量量監(jiān)控醫(yī)醫(yī)師，把把好病歷歷歸檔關(guān)關(guān)。醫(yī)務(wù)科為為醫(yī)院專(zhuān)專(zhuān)門(mén)的病病歷質(zhì)量量管理部部門(mén)，對(duì)對(duì)病歷檢檢查中存存在的問(wèn)問(wèn)題進(jìn)行行分析、

34、總結(jié)，提出整整改措施施，并及及時(shí)反饋饋給科室室病歷質(zhì)質(zhì)控小組組，落實(shí)實(shí)整改，引以為為戒，避避免問(wèn)題題再現(xiàn)，使病質(zhì)質(zhì)量穩(wěn)定定地保持持在良好好的水平平。每年年舉辦一一次病案案展覽，并組織織召開(kāi)全全院醫(yī)師師病歷質(zhì)質(zhì)量分析析會(huì)，總總結(jié)全年年病歷質(zhì)質(zhì)量管理理工作。病案質(zhì)質(zhì)量?jī)?yōu)劣劣與晉升升、晉職職、聘任任相結(jié)合合。三、病歷歷質(zhì)量檢檢查方法法病歷質(zhì)量量檢查納納入科室室量化考考核指標(biāo)標(biāo)管理，并與科科室獎(jiǎng)金金分配和和醫(yī)師晉晉升職稱(chēng)稱(chēng)掛鉤。醫(yī)務(wù)科科每月采采取定期期和不定定期考核核相結(jié)合合，將考考核結(jié)果果予以公公示和備備案。（一）病病歷質(zhì)量量目標(biāo)：各科室室病歷甲甲級(jí)率90%；杜絕絕丙級(jí)病病歷。（二）病病歷檢查查內(nèi)容

35、及及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙浙江省病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范、住院病病歷評(píng)分分表和和門(mén)（急）診診病歷質(zhì)質(zhì)量考評(píng)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（三）計(jì)計(jì)分方法法：總分分缺項(xiàng)項(xiàng)分=應(yīng)應(yīng)得分；應(yīng)得分分扣分分=實(shí)得得分；實(shí)實(shí)得分應(yīng)得分分1000%得得分率。（四）評(píng)評(píng)分方法法：按照照評(píng)分所所占百分分比計(jì)算算,得分分率90%為甲級(jí)級(jí)病歷; 990%800%為乙乙級(jí)病歷歷,80%為丙級(jí)級(jí)病歷.四、病歷歷質(zhì)量獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲辦法法（一）獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)：每月評(píng)出出優(yōu)秀歸歸檔病歷歷(95分分)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)并公示示；病歷等級(jí)級(jí)住院醫(yī)師師質(zhì)控醫(yī)師師質(zhì)控組長(zhǎng)長(zhǎng)優(yōu)秀300元元200元元260元元（二）處處罰：每月對(duì)病病歷檢查查中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的乙級(jí)級(jí)、丙級(jí)級(jí)病歷進(jìn)進(jìn)行處罰罰并公示

36、示：1、運(yùn)行行病歷：病歷等級(jí)級(jí)住院醫(yī)師師質(zhì)控醫(yī)師師質(zhì)控組長(zhǎng)長(zhǎng)乙級(jí)150元元150元元100元元丙級(jí)300元元300元元200元元2、歸檔檔病歷：病歷等級(jí)級(jí)住院醫(yī)師師質(zhì)控醫(yī)師師質(zhì)控組長(zhǎng)長(zhǎng)乙級(jí)260元元200元元150元元丙級(jí)500元元400元元300元元3、歸檔檔病歷抽抽檢每季季度同一一住院醫(yī)醫(yī)師查到到2份乙乙級(jí)病歷歷或1份份丙級(jí)病病歷，給給予該住住院醫(yī)師師暫停手手術(shù)權(quán)和和處方權(quán)權(quán)，并扣扣罰該科科室一個(gè)個(gè)月平均均獎(jiǎng)金，離崗培培訓(xùn)到醫(yī)醫(yī)務(wù)科學(xué)學(xué)習(xí)浙江江省病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范不超出出一個(gè)月月，并負(fù)負(fù)責(zé)抽查查評(píng)審440份歸歸檔病歷歷，經(jīng)考考核合格格后方可可恢復(fù)臨臨床工作作。如該該住院醫(yī)醫(yī)師在本本季度內(nèi)內(nèi)一

37、份優(yōu)優(yōu)秀病歷歷可抵扣扣一份乙乙級(jí)病歷歷。此項(xiàng)項(xiàng)處罰按按季度執(zhí)執(zhí)行。4、各科科病歷質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師在接到到病歷返返修單后后督促臨臨床醫(yī)師師在規(guī)定定時(shí)間內(nèi)內(nèi)取回各各自問(wèn)題題病歷，返回科科室的問(wèn)問(wèn)題病歷歷（已復(fù)復(fù)印的病病歷除外外），必必須在77天內(nèi)按按要求修修改完畢畢并及時(shí)時(shí)歸檔，延遲歸歸檔每份份病歷扣扣款500元。5、對(duì)住住院醫(yī)師師在任現(xiàn)現(xiàn)職期間間所書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的病歷歷累計(jì)出出現(xiàn)8份份乙級(jí)病病歷或22份丙級(jí)級(jí)病歷者者將延緩緩一輪職職稱(chēng)晉升升。對(duì)屢屢教不改改者，報(bào)報(bào)院部給給與相應(yīng)應(yīng)行政處處分。6、出院院病歷一一周內(nèi)完完成各類(lèi)類(lèi)書(shū)寫(xiě)并并歸檔。超過(guò)一一周未上上交每份份病歷扣扣款500元。醫(yī)療質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)方案案

38、醫(yī)療質(zhì)量量是醫(yī)院院管理的的核心。優(yōu)質(zhì)的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量必然然產(chǎn)生良良好的社社會(huì)效益益和經(jīng)濟(jì)濟(jì)效益。為保證證我院在醫(yī)療療市場(chǎng)競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)中保保持可持持續(xù)、和和諧發(fā)展展，減少少醫(yī)療糾糾紛，杜杜絕醫(yī)療療事故。特此制制定全程程醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制方案，保證醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)，不斷斷提高。一、指導(dǎo)導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全全面質(zhì)量量管理和和全程質(zhì)質(zhì)量控制制。建立立從患者者就醫(yī)到到離院，包括括門(mén)診醫(yī)醫(yī)療、病病房醫(yī)療療和部分分病區(qū)外外醫(yī)療活活動(dòng)的全全程質(zhì)量量控制流流程和全全程質(zhì)量量管理體體系。明明確質(zhì)量量?jī)?nèi)容并并將其納納入醫(yī)療療管理部部門(mén)的日日常工作作，實(shí)施施動(dòng)態(tài)監(jiān)監(jiān)控并與與科室目目標(biāo)責(zé)任任制結(jié)合合，保證證質(zhì)控措措施的落落

39、實(shí)。（二）、以各類(lèi)類(lèi)法律法法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度和醫(yī)療療操作規(guī)規(guī)程為依依據(jù)，并并不斷修修訂完善善質(zhì)量考考核體系系、考核核標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強(qiáng)化各各種醫(yī)療療核心制制度的執(zhí)執(zhí)行力度度，如首首診負(fù)責(zé)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度、會(huì)診制制度和病病例討論論制度、查對(duì)制制度、值值班和交交接班制制度等醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的核心心制度，將每個(gè)個(gè)醫(yī)務(wù)人人員的個(gè)個(gè)體醫(yī)療療行為最最大限地地引導(dǎo)到到正確的的診療方方案中。（四）、科室質(zhì)質(zhì)控小組組有計(jì)劃劃、有針針對(duì)性地地進(jìn)行干干預(yù)，對(duì)對(duì)多因素素影響或或多項(xiàng)診診療活動(dòng)動(dòng)協(xié)同作作用的質(zhì)質(zhì)量問(wèn)題題，進(jìn)行行專(zhuān)門(mén)調(diào)調(diào)研，并并制定全全面的干干預(yù)措施施。二、科室室質(zhì)控小小組職責(zé)責(zé)如下：（1）、各科室

40、室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制小組由由科主任任或副主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)和和其他相相關(guān)人員員3-55人組成成。（2）、結(jié)合本本專(zhuān)業(yè)特特點(diǎn)及發(fā)發(fā)展趨勢(shì)勢(shì)，制定定及修訂訂本科室室疾病診診療常規(guī)規(guī)、藥物物使用規(guī)規(guī)范并組組織實(shí)施施，責(zé)任任落實(shí)到到個(gè)人，與績(jī)效效工資掛掛鉤。（3）、定期組組織各級(jí)級(jí)人員學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療療、護(hù)理理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)質(zhì)量意識(shí)識(shí)。（4）按按時(shí)參加加醫(yī)療質(zhì)質(zhì)控辦公公室的會(huì)會(huì)議，反反映問(wèn)題題。收集集與本科科室有關(guān)關(guān)的醫(yī)療療質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題，提提出整改改措施。 三、強(qiáng)化化個(gè)人管管理是實(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療療質(zhì)量控控制的源源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員員自我管管理在醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)過(guò)程中中極其重重要，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的個(gè)人人行為具具有較大大的獨(dú)立立性，其其

41、個(gè)人素素質(zhì)、醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平對(duì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量影響響較大，是質(zhì)量量不穩(wěn)定定的主要要因素，是質(zhì)量量控制的的基本點(diǎn)點(diǎn)。在質(zhì)質(zhì)控過(guò)程程中，特特別要強(qiáng)強(qiáng)調(diào)三級(jí)級(jí)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制度度、會(huì)診診制度和和病例討討論等核核心制度度，確保保醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制的正確確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)醫(yī)生的要要求分述述如下：1、門(mén)診診醫(yī)師（1）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制和會(huì)會(huì)診制度度。（22）詢(xún)問(wèn)問(wèn)病史詳詳細(xì)、物物理檢查查認(rèn)真，要有初初步診斷斷。（33）門(mén)診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)完整整、規(guī)范范、準(zhǔn)確確。（44）合理理檢查，申請(qǐng)單單書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范。（5）具具體用藥藥在病歷歷中記載載。（66）藥物物用法、用量、療程和和配伍合合理。（7）處處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)合格。（8

42、）第二次次就診診診斷未明明確者，接診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)專(zhuān)科就診診；b.請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師診診治；cc.收收住入院院。（99）第三三次就診診診斷仍仍未明確確者，接接診醫(yī)師師應(yīng)：aa.收收住入院院；b.患者者拒絕住住院需履行行簽字手手續(xù)。（10）按專(zhuān)科科收治病病人。（11）按病情情需要，注明特特殊入院院方式：車(chē)送或或陪護(hù)。質(zhì)量指指標(biāo)：（1）按照門(mén)門(mén)診醫(yī)生生開(kāi)出的的住院?jiǎn)螢橐酪罁?jù)，統(tǒng)統(tǒng)計(jì)每個(gè)個(gè)醫(yī)生的的門(mén)診診診斷和最最后診斷斷符合率率；（22）按照照每天出出診的各各類(lèi)醫(yī)生生（科主主任、主主治醫(yī)生生、高年年或低年年資醫(yī)生生）的比比例進(jìn)行行統(tǒng)計(jì)，并做好好平時(shí)的的統(tǒng)計(jì)積積累。2、病房房住病醫(yī)醫(yī)師（11）病人人入

43、院30分分鐘內(nèi)進(jìn)進(jìn)行問(wèn)診診、體格格檢查并并作出初初步處理理。（22）急、危、重重病人應(yīng)應(yīng)即刻處處理并向向上級(jí)醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告。（33）按規(guī)規(guī)定時(shí)間間完成病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)（普通通病人224小時(shí)時(shí)、危重重病人66小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成；首次病病程記錄錄當(dāng)班完完成，急急診手術(shù)術(shù)病人術(shù)術(shù)前完成成）。（4）病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺缺項(xiàng)。（5）224小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成血、尿尿、糞化驗(yàn)，并根據(jù)據(jù)病情盡盡快完成成肝、腎腎功能、胸片和其它它所需的的專(zhuān)科檢檢查。（6）按按專(zhuān)科診診療常規(guī)規(guī)制定完完善的診診療計(jì)劃劃。（77）對(duì)所所管病人人，每天天必須上上、下午午各巡診診一次。（8）按規(guī)定定時(shí)間及及要求完完成病程程記錄（搶救記記錄、會(huì)

44、會(huì)診、術(shù)術(shù)前討論論、術(shù)前前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和和轉(zhuǎn)入、特殊治治療、病病人家屬屬談話(huà)和和簽字、出院小節(jié)和和死亡討討論等一一切醫(yī)療療活動(dòng)均均應(yīng)有詳詳細(xì)的記記錄）。（9）對(duì)所管管病人的的病情變變化應(yīng)及及時(shí)向上上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)。（100）診療療過(guò)程應(yīng)應(yīng)遵守消消毒隔離離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)無(wú)菌操作作，防止止醫(yī)院感染染病例發(fā)發(fā)生。若若有醫(yī)院院感染病病例，及及時(shí)填表表報(bào)告。（111）病人人出院時(shí)須經(jīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師批準(zhǔn)準(zhǔn)，開(kāi)出院醫(yī)囑并并交代注注意事項(xiàng)項(xiàng)。3、病房房主治醫(yī)醫(yī)師（11）及時(shí)時(shí)對(duì)下級(jí)級(jí)醫(yī)師開(kāi)開(kāi)出的醫(yī)醫(yī)囑進(jìn)行行審核，對(duì)下級(jí)級(jí)醫(yī)師的的操作進(jìn)進(jìn)行必要要的指導(dǎo)導(dǎo)。（22）新入入院的普通通病人要要在244小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行首首次查房房

45、。除對(duì)對(duì)病史和和查體的的補(bǔ)充外外，查房房?jī)?nèi)容要要求有：診斷及及診斷依依據(jù)；必要的的鑒別診診斷；治療原原則；診治中中的注意意事項(xiàng)。（3）新入院院的急、危、重重病人隨隨時(shí)檢查查、處理理，并向向上級(jí)醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)病情。（4）及時(shí)檢檢查、修修改下級(jí)級(jí)醫(yī)師書(shū)書(shū)寫(xiě)的病病歷，把把好病歷歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量量關(guān)，按按規(guī)定及及時(shí)簽名名。（55）入院院3天未未能確診診或有跨跨專(zhuān)業(yè)病病種的病病例時(shí)應(yīng)應(yīng)及時(shí)舉舉行科內(nèi)內(nèi)或科間間會(huì)診。（6）待診病病人在入入院1周內(nèi)內(nèi)仍診斷斷不明時(shí)時(shí)，向主主任請(qǐng)示示病例討討論或院院內(nèi)會(huì)診診。（77）按規(guī)規(guī)定正確確分級(jí)使使用抗菌菌藥物和和專(zhuān)科用用藥。（8）手手術(shù)和介介入治療療前親自自檢查病病人，做做好

46、術(shù)前前準(zhǔn)備，按手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)嚴(yán)密的手手術(shù)方案案并實(shí)施施。術(shù)后后即刻完完成術(shù)后后記錄，24小小時(shí)完成成手術(shù)記記錄。（9）術(shù)術(shù)后嚴(yán)密密觀察患患者病情情變化，并做好好術(shù)后病病人管理理工作。（100）負(fù)責(zé)責(zé)治愈患患者出院院的審批批手續(xù)，并向上上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)。4、病房房主任（副主任任）醫(yī)師師：（11）組織織或參與與制定本本科質(zhì)量量管理方方案、各各項(xiàng)規(guī)章章制度、診療和和操作常常規(guī)。（2）指指導(dǎo)下級(jí)級(jí)醫(yī)師做做好醫(yī)療療工作，督促檢檢查下級(jí)級(jí)醫(yī)師執(zhí)執(zhí)行各項(xiàng)項(xiàng)制度和和診療常常規(guī)。（3）對(duì)對(duì)新入院院的普通通病人要要求488小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行首首次查房房；危重重病人至至少每日日查房11次；病病人病情情變化應(yīng)應(yīng)

47、隨時(shí)查查房；每每周組織織全科查查房2次次。（44）查房房?jī)?nèi)容除除對(duì)病史史和查體體的補(bǔ)充充外，普普通病人人應(yīng)有：診斷及及其診斷斷依據(jù)；鑒別診診斷；治療原原則；有關(guān)方方面的新新進(jìn)展。未確診診病人應(yīng)應(yīng)有：鑒別診診斷；明確的的診斷思思路和方方法；擬定相相應(yīng)的治治療措施施。危重重病人應(yīng)應(yīng)有：當(dāng)前的的主要問(wèn)問(wèn)題；解決主主要問(wèn)題題的方法法。（55）疑難難病例及及入院1周未未確診病病例，組組織科內(nèi)內(nèi)討論或或院內(nèi)會(huì)診診，必要要時(shí)向醫(yī)醫(yī)務(wù)科申申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診診或遠(yuǎn)程程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和和監(jiān)督下下級(jí)醫(yī)師師正確分分級(jí)使用用抗菌藥藥物和專(zhuān)專(zhuān)科用藥藥。7）組織術(shù)術(shù)前和重重要治療療前病例例討論，指導(dǎo)下下級(jí)醫(yī)師師做好術(shù)術(shù)中、術(shù)術(shù)

48、后醫(yī)療療工作。重大手手術(shù)和重重要治療療要親自自參加。（8）審批未未愈患者者出院，并指指導(dǎo)病人人出院后的繼繼續(xù)治療療。（99）審簽簽主治醫(yī)醫(yī)師審查查的轉(zhuǎn)科科、出院院病歷。 對(duì)護(hù)理人人員的質(zhì)質(zhì)量要求求：科護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)：（11）按照照護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)職責(zé)組組織、協(xié)協(xié)調(diào)科室室護(hù)理人人員的工工作。（2）對(duì)對(duì)新入院院患者必必須見(jiàn)面面兩次。（3）組織科科護(hù)士必必須每日日查房?jī)蓛纱?。?）檢檢查病區(qū)區(qū)主管護(hù)護(hù)士的健健康教育育、基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理情情況。接診護(hù)士士：（11）根據(jù)據(jù)患者的的病情等等情況立立即安排排好床位位，做好好入院宣宣教工作作。（22）建立立病歷冊(cè)冊(cè)并通知知主管醫(yī)醫(yī)生和主主管護(hù)士士。（33）新入入院患者者在244小

49、時(shí)內(nèi)內(nèi)完成清清潔衛(wèi)生生處置工工作，負(fù)負(fù)責(zé)護(hù)士士做好病病人的首首次健康康教育，同時(shí)做做好基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理工工作。治療護(hù)士士：（11）根據(jù)據(jù)醫(yī)生醫(yī)醫(yī)囑及時(shí)時(shí)領(lǐng)藥、配藥，使患者者得到及及時(shí)治療療。（22）嚴(yán)格格執(zhí)行無(wú)無(wú)菌操作作規(guī)程，并仔細(xì)細(xì)觀察治治療過(guò)程程中的特特殊反應(yīng)應(yīng)，及時(shí)時(shí)向主管管醫(yī)生和和護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)反饋。夜班護(hù)士士：（11）必須須對(duì)每位位患者及及時(shí)見(jiàn)面面，對(duì)未未經(jīng)允許許擅自離離病區(qū)的的患者及及時(shí)記錄錄。（22）對(duì)新新入院患患者完成成一切準(zhǔn)準(zhǔn)備和治治療工作作。（33）按護(hù)護(hù)理文書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)要要求的內(nèi)內(nèi)容及時(shí)時(shí)記錄護(hù)護(hù)理內(nèi)容容。其他檢查查、治療療科室工工作人員員質(zhì)量要要求：工工作質(zhì)量量要求必必須按照照科室的的

50、工作制制度執(zhí)行行醫(yī)療質(zhì)量量管理獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲辦法法為加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理，促進(jìn)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量穩(wěn)穩(wěn)步提高高，現(xiàn)對(duì)對(duì)醫(yī)療管管理各環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量控制實(shí)實(shí)行獎(jiǎng)懲懲制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰罰劣，并并制訂如如下獎(jiǎng)懲懲辦法：一、獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)：1、對(duì)質(zhì)質(zhì)量管理理優(yōu)秀科科室和個(gè)個(gè)人實(shí)施施獎(jiǎng)勵(lì)。2、對(duì)病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的優(yōu)勝勝者實(shí)施施獎(jiǎng)勵(lì)。3、 “三基三三嚴(yán)”理論或或?qū)嵺`技技能考核核前五名名實(shí)施獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)。4、對(duì)全全年無(wú)醫(yī)醫(yī)療糾紛紛、醫(yī)療療投訴的的科室實(shí)實(shí)施醫(yī)療療安全獎(jiǎng)獎(jiǎng)。二、懲罰罰：1、運(yùn)行行病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)存在在以下問(wèn)問(wèn)題單項(xiàng)項(xiàng)否決：（1）、首次病病程記錄錄未在88小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成、住院病病歷未在在24小小時(shí)內(nèi)完完成。（2）、未按規(guī)規(guī)定書(shū)寫(xiě)寫(xiě)病程記記錄（

51、病病危至少少1次/1天；病重至至少1次次/2天天；病情情穩(wěn)定至至少1次次/3天天）。（3）、上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房未在入入院488小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成；病情危危重患者者的查房房未在入入院244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。（4）、副主任任醫(yī)師以以上的醫(yī)醫(yī)師查房房記錄未未在入院院72小小時(shí)內(nèi)完完成。（5）、二級(jí)以以上手術(shù)術(shù)、介入入手術(shù)術(shù)術(shù)前無(wú)術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)。（6）、甲、乙乙類(lèi)手術(shù)術(shù)和特殊殊手術(shù)的的無(wú)術(shù)前前討論，或手術(shù)術(shù)者未參參加為前前討論。（7）、術(shù)后224小時(shí)時(shí)內(nèi)未完完成手術(shù)術(shù)記錄，手術(shù)記記錄中手手術(shù)者未未簽名。（8）、術(shù)后首首次病程程記錄未未在術(shù)后后及時(shí)完完成。（9）、無(wú)麻醉醉后隨訪(fǎng)訪(fǎng)記錄。（10）、特殊殊檢查、特殊治治療

52、前未未簽署知知情同意意書(shū)，知知情同意意書(shū)中缺缺少患者者或家屬屬及醫(yī)師師的簽名名，在醫(yī)醫(yī)囑下達(dá)達(dá)后未及及時(shí)完成成。（11）、已輸輸血病、病歷中中無(wú)輸血血前常規(guī)規(guī)檢查報(bào)報(bào)告單。（12）、輸血血治療類(lèi)類(lèi)病歷未未簽署輸輸血同意意書(shū)。（13）、搶救救醫(yī)囑與與搶救記記錄不一一致。（14）、各種種記錄中中缺少醫(yī)醫(yī)師的親親筆簽名名，不得得有模仿仿他人的的簽名。（15）、醫(yī)療療記錄與與護(hù)理記記錄內(nèi)容容不一致致。（16）、診斷斷報(bào)告不不符合報(bào)報(bào)告時(shí)限限，未由由執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師簽發(fā)發(fā)。發(fā)現(xiàn)以上上情況每每份病歷歷扣500元，由由此引起起的醫(yī)療療糾紛、賠償?shù)牡陌从嘘P(guān)關(guān)規(guī)定處處理。2、各種種申請(qǐng)檢檢查單出出現(xiàn)不規(guī)規(guī)范或缺缺陷的

53、，每張扣扣申請(qǐng)醫(yī)醫(yī)師5元元。3、歸檔檔病歷的的相關(guān)處處罰規(guī)定定：（1）、出院病病歷一周周內(nèi)完成成各類(lèi)書(shū)書(shū)寫(xiě)并歸歸檔。超超過(guò)一周周未上交交每份病病歷扣款款50元元。（2）、出院歸歸檔病歷歷如出現(xiàn)現(xiàn)缺陷，由病案案室通知知科室修修改，一一周內(nèi)未未及時(shí)完完善?？劭劭?00元。（3）、發(fā)現(xiàn)歸歸檔病歷歷為乙級(jí)級(jí)病歷，每份扣扣書(shū)寫(xiě)者者2600元、質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師1500元、質(zhì)質(zhì)控組長(zhǎng)長(zhǎng)2000元，丙丙級(jí)病歷歷每份扣扣書(shū)寫(xiě)者者5000元、質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師3000元、質(zhì)質(zhì)控組長(zhǎng)長(zhǎng)4000元。4、醫(yī)技技科室相相關(guān)相關(guān)關(guān)處罰規(guī)規(guī)定：（1）、醫(yī)技科科室的質(zhì)質(zhì)控重在在報(bào)告的的準(zhǔn)確，如出現(xiàn)現(xiàn)漏診、誤診或或丟失標(biāo)標(biāo)本的，每次扣扣款

54、5000元；由此造造成醫(yī)療療糾紛、醫(yī)療事事故的，按相關(guān)關(guān)規(guī)定處處理。（2）、各類(lèi)工工作（如如申請(qǐng)單單、化驗(yàn)驗(yàn)單、處處方、報(bào)報(bào)告單、藥物發(fā)發(fā)放）等等環(huán)節(jié)工工作間銜銜接，由由相關(guān)科科室工作作人員銜銜接及時(shí)時(shí)質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)缺陷，經(jīng)查核核屬實(shí)的的，每次次扣相關(guān)關(guān)人員550元，而由此此引發(fā)醫(yī)醫(yī)療糾紛紛或醫(yī)療療事故的的按有關(guān)關(guān)規(guī)定處處理。醫(yī)療糾紛紛防范措措施為提高醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員法律意意識(shí)和質(zhì)質(zhì)量意識(shí)識(shí)，規(guī)范范醫(yī)療行行為，預(yù)預(yù)防醫(yī)療療缺陷、差錯(cuò)和和事故發(fā)發(fā)生，及及時(shí)有效效的處理理醫(yī)療糾糾紛。根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例的的規(guī)定，制定本本醫(yī)療糾糾紛防范范措施。一、組織織機(jī)構(gòu)：成立醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)，由由院

55、長(zhǎng)，副院長(zhǎng)長(zhǎng)，醫(yī)教教科長(zhǎng)，護(hù)理部部主任、院辦主主任、人人事科長(zhǎng)長(zhǎng)、信息息科主任任、總務(wù)務(wù)科長(zhǎng)、各科主主任及有有關(guān)專(zhuān)家家組成。負(fù)責(zé)衛(wèi)衛(wèi)生法律律、法規(guī)規(guī)培訓(xùn)和和醫(yī)療技技術(shù)、職職業(yè)道德德教育，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全規(guī)章章制度。成立醫(yī)療療安全管管理委員員會(huì)，由由業(yè)務(wù)副副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)護(hù)理部主主任、科科主任、護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)組成。定期和和不定期期召開(kāi)會(huì)會(huì)議，負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)醫(yī)療缺陷陷、差錯(cuò)錯(cuò)和事故故進(jìn)行分分析、論論證和定定性工作作，提出出整改意意見(jiàn)，修修訂和完完善醫(yī)療療安全各各項(xiàng)制度度。成立醫(yī)療療事件處處理小組組，由業(yè)業(yè)務(wù)副院院長(zhǎng)、醫(yī)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)長(zhǎng)、護(hù)理理部主任任和保衛(wèi)衛(wèi)科長(zhǎng)等等組成。受醫(yī)療療質(zhì)量管管理

56、委員員會(huì)直接接領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)受受理并處處理各種種投訴及及醫(yī)療爭(zhēng)爭(zhēng)議。二、醫(yī)療療事故防防范強(qiáng)化安全全醫(yī)療教教育。每每年定期期組織全全院職工工衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章和診療療護(hù)理規(guī)規(guī)范培訓(xùn)訓(xùn)，不定定期的進(jìn)進(jìn)行醫(yī)療療安全質(zhì)質(zhì)量意識(shí)識(shí)教育，及時(shí)傳傳達(dá)上級(jí)級(jí)衛(wèi)生部部門(mén)的有有關(guān)醫(yī)療療安全方方面文件件和各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)定。建立健全全各項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療規(guī)章章制度。制度是是保證醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量有章可可循的關(guān)關(guān)鍵，尤尤其是首首診負(fù)責(zé)責(zé)制，急急診搶救救制度，交接班班制度，查對(duì)制制度，死死亡和疑疑難病例例討論制制度，會(huì)會(huì)診制度度，三級(jí)級(jí)查房制制度等核核心制度度。嚴(yán)格格執(zhí)行病病歷質(zhì)量量管理規(guī)規(guī)定，規(guī)規(guī)范病歷歷保管。要加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)一次次性醫(yī)

57、療療用品，醫(yī)療植植入物注注入的管管理。落實(shí)各科科室醫(yī)療療安全目目標(biāo)管理理責(zé)任制制。各科科室成立立醫(yī)療安安全小組組，制定定相應(yīng)的的醫(yī)療安安全管理理制度。定期向向醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量監(jiān)控辦辦公室報(bào)報(bào)告醫(yī)療療缺陷，差錯(cuò)、事故或或存在不不安全因因素，分分析原因因，提出出整改措措施，及及時(shí)消除除事故隱隱患。三、醫(yī)療療事故處處理：當(dāng)發(fā)生或或者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)過(guò)失，醫(yī)醫(yī)療事故故可能引引起醫(yī)療療爭(zhēng)議時(shí)時(shí)，當(dāng)事事者立即即向科室室負(fù)責(zé)制制人報(bào)告告，科室室負(fù)責(zé)人人在244小時(shí)之之內(nèi)向醫(yī)醫(yī)教科匯報(bào)報(bào)，并立立即進(jìn)行行調(diào)查核核實(shí)，并并將情況況向業(yè)務(wù)務(wù)院長(zhǎng)或院院長(zhǎng)匯報(bào)報(bào)。發(fā)生生醫(yī)療事事故的按按規(guī)定向向衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)報(bào)告，發(fā)生患患

58、者死亡亡可能為為二級(jí)以以上醫(yī)療療事故的的，導(dǎo)致致3人以以上人身身?yè)p害，應(yīng)在112小時(shí)時(shí)內(nèi)向衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門(mén)匯匯報(bào)。已發(fā)生或或者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)過(guò)失行為為的，當(dāng)當(dāng)事人在在按規(guī)定定程序上上報(bào)同時(shí)時(shí)，由科科室或院院部組織織最強(qiáng)技技術(shù)為量量，及時(shí)時(shí)采取有有效措施施。避免免或者減減輕對(duì)患患者身體體健康的的損害。發(fā)生醫(yī)療療事故爭(zhēng)爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)疑似似輸液、輸血、注射藥藥物等引引起不良良反應(yīng)，有關(guān)人人員應(yīng)及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)教科，并并組織有有關(guān)人員員會(huì)同患患者對(duì)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物物封存和和啟封，需檢驗(yàn)驗(yàn)的，由由雙方指指定的檢檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)構(gòu)檢驗(yàn)。對(duì)發(fā)生患患者死因因不明或或?qū)λ酪蛞蛴挟愖h議的，應(yīng)應(yīng)告知患患方在規(guī)規(guī)定時(shí)間間（患者者死亡448

59、小時(shí)時(shí)，如具具備尸體體凍存條條件的，可延緩緩7日）內(nèi)提出出尸檢申申請(qǐng)，拒拒絕尸檢檢的，應(yīng)應(yīng)讓患者者家屬簽簽字，如如拒絕簽簽字，院院方應(yīng)當(dāng)當(dāng)如實(shí)記記載，并并記錄在在場(chǎng)的其其他證人人。凡發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故爭(zhēng)議時(shí)時(shí)，當(dāng)事事人必須須將事情情詳細(xì)經(jīng)經(jīng)過(guò)以書(shū)書(shū)面形式式陳述，經(jīng)科室室討論，分析原原因，寫(xiě)寫(xiě)出定性性結(jié)論，并以書(shū)書(shū)面形式式在2天天內(nèi)交醫(yī)醫(yī)教科，并并提交醫(yī)醫(yī)療安全全管理委委員會(huì)討討論，予予以責(zé)任任認(rèn)定和和提出整整改措施施。凡發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故爭(zhēng)議時(shí)時(shí)，醫(yī)療療事故處處理小組組人員要要及時(shí)到到位，一一方面接接待患者者或家屬屬，了解解情況，告之處處理程序序；另一一方面向向責(zé)任人人了解情情況，當(dāng)當(dāng)事人和和所在

60、科科室負(fù)責(zé)責(zé)人務(wù)必必積極配配合。在在處理期期間，當(dāng)當(dāng)事人和和科室負(fù)負(fù)責(zé)人不不準(zhǔn)請(qǐng)假假外出，并有責(zé)責(zé)任在鑒鑒定會(huì)和和法院審審理時(shí)出出庭，必必要時(shí)當(dāng)當(dāng)事人暫暫停執(zhí)業(yè)業(yè)行為。發(fā)生較大大醫(yī)療糾糾紛時(shí)，為維護(hù)護(hù)醫(yī)院正正常秩序序，確保保醫(yī)護(hù)人人員人身身和公共共財(cái)產(chǎn)安安全，保保衛(wèi)科有有關(guān)人員員要迅速速到達(dá)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，如如遇矛盾盾激化或或事態(tài)擴(kuò)擴(kuò)大，立立即報(bào)警警，同時(shí)時(shí)向衛(wèi)生生行政部部門(mén)報(bào)告告。四、醫(yī)療療投訴、醫(yī)療糾糾紛處理理程序1、醫(yī)療療糾紛處處理小組組接待投投訴者，將投訴訴的情況況填登登記表并告知知答復(fù)時(shí)時(shí)間（一一般一周周內(nèi)），而后向向科室責(zé)責(zé)任人了了解情況況，由責(zé)責(zé)任人寫(xiě)寫(xiě)出詳細(xì)細(xì)書(shū)面說(shuō)說(shuō)明書(shū)（2日內(nèi)內(nèi)）反