十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、十五項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療核心心制度一、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度二、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度三、疑難病病例討論論制度四、會(huì)診制制度五、危重患患者搶救救制度六、手術(shù)分分級(jí)管理理制度七、術(shù)前討討論制度度八、查對(duì)制制度九、死亡病病例討論論制度十、醫(yī)生交交接班制制度十一、護(hù)理分分級(jí)制度度十二、新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制制度十三、病歷書書寫規(guī)范范及病歷歷管理制制度十四、臨床用用血審核核制度十五、醫(yī)患溝溝通制度度一、首診診負(fù)責(zé)制制度（一一）第一一次接診診的醫(yī)師師或科室室為首診診醫(yī)師和和首診科科室，首首診醫(yī)師師對(duì)患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉(zhuǎn)院院和轉(zhuǎn)科科等工作作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)醫(yī)師必須須詳細(xì)詢?cè)儐柌∈肥?，進(jìn)行行體格檢檢查、必必要的

2、輔輔助檢查查和處理理，并認(rèn)認(rèn)真記錄錄病歷。對(duì)診斷斷明確的的患者應(yīng)應(yīng)積極治治療或提提出處理理意見；對(duì)診斷斷尚未明明確的患患者應(yīng)在在對(duì)癥治治療的同同時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師或有有關(guān)科室室醫(yī)師會(huì)會(huì)診。（三）首首診醫(yī)師師下班前前，應(yīng)將將患者移移交接班班醫(yī)師，把患者者的病情情及需注注意的事事項(xiàng)交待待清楚，并認(rèn)真真做好交交接班記記錄。（四）對(duì)對(duì)急、危危、重患患者，首首診醫(yī)師師應(yīng)采取取積極措措施負(fù)責(zé)責(zé)實(shí)施搶搶救。如如為非所所屬專業(yè)業(yè)疾病或或多科疾疾病，應(yīng)應(yīng)組織相相關(guān)科室室會(huì)診或或報(bào)告醫(yī)醫(yī)院主管管部門組組織會(huì)診診。危重重癥患者者如需檢檢查、住住院或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)陪陪同或安安排醫(yī)務(wù)務(wù)人員陪陪同護(hù)送送；

3、如接接診醫(yī)院院條件所所限，需需轉(zhuǎn)院者者，首診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)與所轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系安排排后再予予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)醫(yī)師在處處理患者者，特別別是急、危、重重患者時(shí)時(shí)，有組組織相關(guān)關(guān)人員會(huì)會(huì)診、決決定患者者收住科科室等醫(yī)醫(yī)療行為為的決定定權(quán)，任任何科室室、任何何個(gè)人不不得以任任何理由由推諉或或拒絕。二、三三級(jí)醫(yī)師師查房制制度（一一）醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)建立三三級(jí)醫(yī)師師治療體體系，實(shí)實(shí)行主任任醫(yī)師（或副主主任醫(yī)師）、主治治醫(yī)師和和住院醫(yī)醫(yī)師三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度。（二二）主任任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）或主治治醫(yī)師查查房，應(yīng)應(yīng)有住院院醫(yī)師和和相關(guān)人人員參加加。主任任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）查房每每周至少少2次；主治醫(yī)醫(yī)師查房

4、房每日至至少1次次。住院院醫(yī)師對(duì)對(duì)所管患患者實(shí)行行24小小時(shí)負(fù)責(zé)責(zé)制，實(shí)實(shí)行早晚晚查房。（三）病危、病重患患者入院院當(dāng)日必必須有上上級(jí)醫(yī)師師（主治治醫(yī)師或或副主任任以上醫(yī)醫(yī)師）查查房記錄錄。節(jié)假假日及雙雙休日可可由值班班主治醫(yī)醫(yī)師代查查房。（四）對(duì)對(duì)新入院院患者，住院醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在入院88小時(shí)內(nèi)內(nèi)查看患患者，主主治醫(yī)師師應(yīng)在448小時(shí)時(shí)內(nèi)查看看患者并并提出處處理意見見，主任任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）應(yīng)在772小時(shí)時(shí)內(nèi)查看看患者并并對(duì)患者者的診斷斷、治療療、處理理提出指指導(dǎo)意見見。（五五）查房房前要做做好充分分的準(zhǔn)備備工作，如病歷歷、X光光片、各各項(xiàng)有關(guān)關(guān)檢查報(bào)報(bào)告及所所需要的的檢查器器材等。查房時(shí)時(shí)

5、，住院院醫(yī)師要要報(bào)告病病歷摘要要、目前前病情、檢查化化驗(yàn)結(jié)果果及提出出需要解解決的問問題。上上級(jí)醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查，提出診診治意見見，并做做出明確確的指示示。（六六）查房房?jī)?nèi)容：1、住住院醫(yī)師師查房，要求重重點(diǎn)巡視視急危重重、疑難難、待診診斷、新新入院、手術(shù)后后的患者者，同時(shí)時(shí)巡視一一般患者者；檢查查化驗(yàn)報(bào)報(bào)告單，分析檢檢查結(jié)果果，提出出進(jìn)一步步檢查或或治療意意見；核核查當(dāng)天天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況；給予予必要的的臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑、次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；詢問、檢查患患者飲食食情況；主動(dòng)征征求患者者對(duì)醫(yī)療療、飲食食等方面面的意見見。2、主治醫(yī)醫(yī)師查房房，要求求對(duì)所管管患者進(jìn)進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)查房

6、。尤其對(duì)對(duì)新入院院、急危危重、診診斷未明明及治療療效果不不佳的患患者進(jìn)行行重點(diǎn)檢檢查與討討論；聽聽取住院院醫(yī)師和和護(hù)士的的意見；傾聽患患者的陳陳述；檢檢查病歷歷；了解解患者病病情變化化并征求求對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理、飲食食等的意意見；核核查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果。3、主任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）查房，要解決決疑難病病例及問問題；審審查對(duì)新新入院、重?；蓟颊叩脑\診斷、診診療計(jì)劃劃；決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療；抽查醫(yī)醫(yī)囑、病病歷、醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量；聽取取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)對(duì)診療護(hù)護(hù)理的意意見；進(jìn)進(jìn)行必要要的教學(xué)學(xué)工作；決定患患者出院院、轉(zhuǎn)院院等。三三、疑難難病例討討論制度度（一、凡遇疑疑難病例

7、例、入院院三天內(nèi)內(nèi)未明確確診斷、治療效效果不佳佳、病情情嚴(yán)重等等均應(yīng)組組織會(huì)診診討論。（二）會(huì)診由由科主任任或主任任醫(yī)師（副主任任醫(yī)師）主持，召集有有關(guān)人員員參加，認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行討論論，盡早早明確診診斷，提提出治療療方案。（三）主管醫(yī)師須須事先做做好準(zhǔn)備備，將有有關(guān)材料料整理完完善，寫寫出病歷歷摘要，做好發(fā)發(fā)言準(zhǔn)備備。（四四）主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)作好書書面記錄錄，并將將討論結(jié)結(jié)果記錄錄于疑難難病例討討論記錄錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病情報(bào)報(bào)告及討討論目的的、參加加人員發(fā)發(fā)言、討討論意見見等，確確定性或或結(jié)論性性意見記記錄于病病程記錄錄中。四、會(huì)會(huì)診制度

8、度（一）醫(yī)療會(huì)會(huì)診包括括：急診診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)會(huì)診、科科間會(huì)診診、全院院會(huì)診、院外會(huì)會(huì)診等。（二）急診會(huì)會(huì)診可以以電話或或書面形形式通知知相關(guān)科科室，相相關(guān)科室室在接到到會(huì)診通通知后，應(yīng)在110分鐘鐘內(nèi)到位位。會(huì)診診醫(yī)師在在簽署會(huì)會(huì)診意見見時(shí)應(yīng)注注明時(shí)間間（具體體到分鐘鐘）。（三）科科內(nèi)會(huì)診診原則上上應(yīng)每周周舉行一一次，全全科人員員參加。主要對(duì)對(duì)本科的的疑難病病例、危危重病例例、手術(shù)術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)發(fā)癥病例例或具有有科研教教學(xué)價(jià)值值的病例例等進(jìn)行行全科會(huì)會(huì)診。會(huì)會(huì)診由科科主任或或總住院院醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)組織織和召集集。會(huì)診診時(shí)由主主管醫(yī)師報(bào)報(bào)告病歷歷、診治治情況以以及要求求會(huì)診的的目的。通過廣廣

9、泛討論論，明確確診斷治治療意見見，提高高科室人人員的業(yè)業(yè)務(wù)水平平。（四四）科間間會(huì)診：患者病病情超出出本科專專業(yè)范圍圍，需要要其他專?？茀f(xié)助助診療者者，需行行科間會(huì)會(huì)診?？瓶崎g會(huì)診診由主管管醫(yī)師提提出，填填寫會(huì)診診單，寫寫明會(huì)診診要求和和目的，送交被被邀請(qǐng)科科室。應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)在224小時(shí)時(shí)內(nèi)派主主治醫(yī)師師以上人人員進(jìn)行行會(huì)診。會(huì)診時(shí)時(shí)主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在場(chǎng)陪同同，介紹紹病情，聽取會(huì)會(huì)診意見見。會(huì)診診后要填填寫會(huì)診診記錄。（五）全院會(huì)會(huì)診：病病情疑難難復(fù)雜且且需要多多科共同同協(xié)作者者、突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件、重大大醫(yī)療糾糾紛或某某些特殊殊患者等等應(yīng)進(jìn)行行全院會(huì)會(huì)診。全全院會(huì)診診由科室室主任提提出，

10、報(bào)報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科科同意或或由醫(yī)政政（務(wù)）科指定定并決定定會(huì)診日日期。會(huì)會(huì)診科室室應(yīng)提前前將會(huì)診診病例的的病情摘摘要、會(huì)會(huì)診目的的和擬邀邀請(qǐng)人員員報(bào)醫(yī)政政（務(wù)）科，由由其通知知有關(guān)科科室人員員參加。會(huì)診時(shí)時(shí)由醫(yī)政政（務(wù)）科或申申請(qǐng)會(huì)診診科室主主任主持持召開，業(yè)務(wù)副副院長(zhǎng)和和醫(yī)政（務(wù)）科科長(zhǎng)原則則上應(yīng)該該參加并并作總結(jié)結(jié)歸納，應(yīng)力求求統(tǒng)一明明確診治治意見。主管醫(yī)師認(rèn)認(rèn)真做好好會(huì)診記記錄，并并將會(huì)診診意見摘摘要記入入病程記記錄。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)有選選擇性地地對(duì)全院院死亡病病例、糾糾紛病例例等進(jìn)行行學(xué)術(shù)性性、回顧顧性、借借鑒性的的總結(jié)分分析和討討論，原原則一年年舉行2次，由醫(yī)政政（務(wù)）科主持持，參加加人

11、員為為醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制與與管理委委員會(huì)成成員和相相關(guān)科室室人員。（六）院外會(huì)會(huì)診。邀邀請(qǐng)外院院醫(yī)師會(huì)會(huì)診或派派本院醫(yī)醫(yī)師到外外院會(huì)診診，須按按照衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)師外出出會(huì)診管管理暫行行規(guī)定（衛(wèi)生生部422號(hào)令）有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。五、危重患患者搶救救制度（一）制制定醫(yī)院院突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案和各專專業(yè)常見見危重患患者搶救救技術(shù)規(guī)規(guī)范，并并建立定定期培訓(xùn)訓(xùn)考核制制度。（二）對(duì)對(duì)危重患患者應(yīng)積積極進(jìn)行行救治，正常上上班時(shí)間間由主管管患者的的三級(jí)醫(yī)醫(yī)師醫(yī)療療組負(fù)責(zé)責(zé)，非正正常上班班時(shí)間或或特殊情情況（如如主管醫(yī)師手手術(shù)、門門診值班班或請(qǐng)假假等）由由值班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)，重重大搶救救事件應(yīng)應(yīng)由科主

12、主任、醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科或或院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參加組組織。（三）主主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)根據(jù)患患者病情情適時(shí)與與患者家家屬（或或隨從人人員）進(jìn)進(jìn)行溝通通，口頭頭（搶救救時(shí)）或或書面告告知病危危并簽字字。（四四）在搶搶救危重重癥時(shí)，必須嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行搶救規(guī)規(guī)程和預(yù)預(yù)案，確確保搶救救工作及及時(shí)、快快速、準(zhǔn)準(zhǔn)確、無無誤。醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員要密切切配合，口頭醫(yī)醫(yī)囑要求求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在在執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑時(shí)必須須復(fù)述一一遍。在在搶救過過程中要要作到邊邊搶救邊邊記錄，記錄時(shí)時(shí)間應(yīng)具具體到分分鐘。未未能及時(shí)時(shí)記錄的的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)在搶救救結(jié)束后后6小時(shí)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記，并加以以說明。（五）搶救室室應(yīng)制度度完善，設(shè)備齊齊全，性性

13、能良好好。急救救用品必必須實(shí)行行“五定”，即定定數(shù)量、定地點(diǎn)點(diǎn)、定人人員管理理、定期期消毒滅滅菌、定定期檢查查維修。六、手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度（一一）手術(shù)術(shù)分類根根據(jù)手術(shù)術(shù)過程的的復(fù)雜性性和手術(shù)術(shù)技術(shù)的的要求，把手術(shù)術(shù)分為四四類：11、四類類手術(shù)：手術(shù)過過程簡(jiǎn)單單，手術(shù)術(shù)技術(shù)難難度低的的普通常常見小手手術(shù)。2、三三類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程不不復(fù)雜，手術(shù)技技術(shù)難度度不大的的各種中中等手術(shù)術(shù)；3、二二類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過程較較復(fù)雜，手術(shù)技技術(shù)有一一定難度度的各種種重大手手術(shù)；44、一類類手術(shù)：手術(shù)過過程復(fù)雜雜，手術(shù)術(shù)技術(shù)難難度大的的各種手手術(shù)。（二）手手術(shù)醫(yī)師師分級(jí)所所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)

14、醫(yī)師師資格，且執(zhí)業(yè)業(yè)地點(diǎn)在在本院。根據(jù)其其取得的的衛(wèi)生技技術(shù)資格格及其相相應(yīng)受聘聘職務(wù)，規(guī)定手手術(shù)醫(yī)師師的分級(jí)級(jí)。1、住院醫(yī)醫(yī)師2、主治醫(yī)醫(yī)師3、副主任任醫(yī)師：（1）低年資資副主任任醫(yī)師：擔(dān)任副副主任醫(yī)師33年以內(nèi)內(nèi)。（22）高年年資副主主任醫(yī)師：擔(dān)任副副主任醫(yī)師33年以上上。4、主任醫(yī)師（三三）各級(jí)級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍圍1、住住院醫(yī)師師：在上上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下下，逐步步開展并并熟練掌掌握四類類手術(shù)。2、主主治醫(yī)師師：熟練練掌握三三、四類類手術(shù)，并在上上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下下，逐步步開展二二類手術(shù)術(shù)。3、低年資資副主任任醫(yī)師：熟練掌掌握二、三、四四類手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師參與指指導(dǎo)下，逐步開開展一類類手術(shù)

15、。4、高高年資副副主任醫(yī)師：熟練完完成二、三、四四類手術(shù)術(shù)，在主主任醫(yī)師指指導(dǎo)下，開展一一類手術(shù)術(shù)。亦可可根據(jù)實(shí)實(shí)際情況況單獨(dú)完完成部分分一類手手術(shù)、開開展新的的手術(shù)。5、主主任醫(yī)師：熟練完完成各類類手術(shù)，特別是是完成開開展新的的手術(shù)或或引進(jìn)的的新手術(shù)術(shù)，或重重大探索索性科研研項(xiàng)目手手術(shù)。（四）手手術(shù)審批批權(quán)限11、正常常手術(shù)：原則上上經(jīng)科室室術(shù)前討討論，由由科主任任或科主主任授權(quán)權(quán)的科副副主任審審批。22、特殊殊手術(shù)：凡屬下下列之一一的可視視作特殊殊手術(shù)，須經(jīng)科科室認(rèn)真真進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論，經(jīng)科科主任簽簽字后，報(bào)醫(yī)政政（務(wù)）科備案案，必要要時(shí)經(jīng)院院內(nèi)會(huì)診診或報(bào)主主管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審批批。但在在急診或

16、或緊急情情況下，為搶救救患者生生命，主主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)機(jī)立立斷，爭(zhēng)爭(zhēng)分奪秒秒，積極極搶救，并及時(shí)時(shí)向上級(jí)級(jí)醫(yī)師和和總值班班匯報(bào)，不得延延誤搶救救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可可能導(dǎo)致致毀容或或致殘的的；（22）同一一患者因因并發(fā)癥癥需再次次手術(shù)的的；（33）高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)；（44）本單單位新開開展的手手術(shù)；（5）無無主患者者、可能能引起或或涉及司司法糾紛紛的手術(shù)術(shù)；（66）被手手術(shù)者系系外賓，華僑，港、澳澳、臺(tái)同同胞，特特殊人士士等；（7）外外院醫(yī)師師來院參參加手術(shù)術(shù)者、異異地行醫(yī)醫(yī)必須按按中華華人民共共和國(guó)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)。七、術(shù)前討討論制度度（一） 對(duì)重重大、疑疑難、致致殘、重

17、重要器官官摘除及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。（二二） 術(shù)術(shù)前討論論會(huì)由科科主任主主持，科科內(nèi)所有有醫(yī)師參參加，手手術(shù)醫(yī)師師、護(hù)士士長(zhǎng)和責(zé)責(zé)任護(hù)士士必須參參加。（三） 討論內(nèi)內(nèi)容包括括：診斷斷及其依依據(jù)；手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)證；手手術(shù)方式式、要點(diǎn)點(diǎn)及注意意事項(xiàng)；手術(shù)可可能發(fā)生生的危險(xiǎn)險(xiǎn)、意外外、并發(fā)發(fā)癥及其其預(yù)防措措施；是是否履行行了手術(shù)術(shù)同意書書簽字手手續(xù)（需需本院主主管醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)談話話簽字）；麻醉醉方式的的選擇，手術(shù)室室的配合合要求；術(shù)后注注意事項(xiàng)項(xiàng)，患者者思想情情況與要要求等；檢查術(shù)術(shù)前各項(xiàng)項(xiàng)準(zhǔn)備工工作的完完成情況況。討論論情況記記入病歷歷。（四四） 對(duì)對(duì)于疑難難、復(fù)雜雜、重大大手

18、術(shù)，病情復(fù)復(fù)雜需相相關(guān)科室室配合者者，應(yīng)提提前2-3天邀邀請(qǐng)麻醉醉科及有有關(guān)科室室人員會(huì)會(huì)診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。八、查對(duì)對(duì)制度一、臨床床科室（1）開開醫(yī)囑、處方或或進(jìn)行治治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)對(duì)病員姓姓名、性性別、床床號(hào)、住住院號(hào)（門診號(hào)號(hào)）。（2）執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)要進(jìn)進(jìn)行“三查七七對(duì)”：擺好好藥后查查；服藥藥、注射射、處置置前查；服藥、注射、處置后后查。對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名和和服用藥藥的藥名名、劑量量、濃度度、時(shí)間間、用法法。（3）清清點(diǎn)藥品品時(shí)和使使用藥品品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效期和和批號(hào)，如不符符合要求求，不得得使用。（4）給給藥前，注意詢?cè)儐栍袩o無過敏史史；使用用毒、麻麻、精神

19、神藥品時(shí)時(shí)要經(jīng)過過反復(fù)核核對(duì)；靜靜脈給藥藥要注意意有無變變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動(dòng)，裂縫；給多種種藥物時(shí)時(shí)，要注注意配伍伍禁忌。（5）輸輸血前，需經(jīng)兩兩人查對(duì)對(duì)無誤后后，方可可輸入；輸血時(shí)時(shí)須注意意觀察，保證安安全。二、手術(shù)術(shù)室病人人查對(duì)制制度（1）接接病員時(shí)時(shí)，要查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位（左右右）及其其標(biāo)志、術(shù)前用用藥等情情況。（2）手手術(shù)人員員手術(shù)前前在次核核對(duì)科別別、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及用藥。（3）有有關(guān)人員員要查無無菌包內(nèi)內(nèi)滅菌指指標(biāo)、手手術(shù)器械械是否齊齊全，各各種用品品類別、規(guī)格、質(zhì)量是是否符合

20、合要求。（4）凡凡體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在縫合前前由器械械護(hù)士和和巡回護(hù)護(hù)士嚴(yán)格格核對(duì)大大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)數(shù)目是否否與術(shù)前前數(shù)目相相符，核核對(duì)無誤誤后，方可通知知手術(shù)醫(yī)醫(yī)師關(guān)閉閉手術(shù)切切口，嚴(yán)嚴(yán)防將異異物遺漏漏體腔內(nèi)內(nèi)。三、藥房房查對(duì)制制度（1）配配方前，查對(duì)科科別、床床號(hào)、住住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日日期。（2）配配方時(shí)，查對(duì)處處方的內(nèi)內(nèi)容、藥藥物劑量量、含量量、配伍伍禁忌。（3）發(fā)發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一一交代”：查對(duì)藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、含含量用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對(duì)標(biāo)標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查藥品品包裝是是否完好好、有無無變質(zhì)。安瓿針劑劑

21、有無裂裂痕、各各種標(biāo)志志是否清清楚、是是否超過過有效期期；查對(duì)姓姓名、年年齡；交代用用法及注注意事項(xiàng)項(xiàng)。四、輸血血科查對(duì)對(duì)制度（1）血血型鑒定定和交叉叉配血試試驗(yàn)，兩兩人工作作時(shí)要“雙查雙雙簽”，一人人工作時(shí)時(shí)要重做做一次。（2）發(fā)發(fā)血時(shí)，要與取取血人共共同查對(duì)對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、血型型、交叉叉試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、血血瓶號(hào)、采血日日期、血血液質(zhì)量量。（3）發(fā)發(fā)血后，受血者者血液標(biāo)標(biāo)本保留留24小小時(shí)，以以備必要要時(shí)查對(duì)對(duì)。五、檢驗(yàn)驗(yàn)科查對(duì)對(duì)制度（1）采采取標(biāo)本本時(shí)，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。（2）收收集標(biāo)本本時(shí)，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)

22、、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。（3）檢檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目、化驗(yàn)驗(yàn)單與標(biāo)標(biāo)本是否否相符。（4）檢檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)結(jié)果。（5）發(fā)發(fā)報(bào)告，查對(duì)科科別、病病房。六、放射射（CTT）科查查對(duì)制度度（1）檢檢查時(shí)，查對(duì)科科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號(hào)、部部位、目目的。（2）治治療時(shí)，查對(duì)科科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時(shí)時(shí)間、角角度、劑劑量。（3）發(fā)發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)檢查項(xiàng)項(xiàng)目診斷斷、姓名名、科別別、病房房。七、針灸灸科及理理療科查查對(duì)制度度（1）各各種治療療時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、部部位、種種類、劑劑量、時(shí)時(shí)間。（2）低低

23、頻治療療時(shí)，查查對(duì)極性性、電流流量、次次數(shù)。（3）高高頻治療療時(shí)，檢檢查體表表體內(nèi)有有金屬異異物。（4）針針刺治療療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取針時(shí)時(shí)，檢查查針數(shù)和和有無斷斷針。八、供應(yīng)應(yīng)室查對(duì)對(duì)制度（1）準(zhǔn)準(zhǔn)備器械械包時(shí)，查對(duì)品品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。（2）發(fā)發(fā)器械包包時(shí)，查查對(duì)名稱稱、消毒毒日期。（3）收收器械包包時(shí)，查查對(duì)數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔處理情情況。九、特檢檢科室（心電圖圖、腦電電圖、超超聲波）查對(duì)制制度（1）檢檢查時(shí)，查對(duì)科科別、床床號(hào)、住住院號(hào)、姓名、性別、檢查目目的。（2）診診斷時(shí)，查對(duì)姓姓名、編編號(hào)、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。（3）發(fā)發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，復(fù)核核科別、病房

24、、住院號(hào)號(hào)、床號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、年齡齡、檢查查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室室應(yīng)根據(jù)據(jù)上述要要求精神神，制定定本科室室工作查查對(duì)制度度。九、死亡亡病例討討論制度度1、凡住住院死亡亡病例，必須在在死亡后后1周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論；特特殊病例例應(yīng)及時(shí)時(shí)組織討討論。2、討論論由科主主任或具具有副主主任醫(yī)師師以上專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格的醫(yī)師師主持，醫(yī)、護(hù)護(hù)及有關(guān)關(guān)人員參參加（主主管醫(yī)師師、上級(jí)級(jí)醫(yī)師必必須參加加），如如遇疑難難問題，可請(qǐng)醫(yī)醫(yī)務(wù)科派派人參加加。3、主要要討論內(nèi)內(nèi)容：（1）診診斷是否否正確、有無延延誤診斷斷或漏診診；（2）檢檢查及治治療是否否及時(shí)和和適當(dāng)；（3）死死亡原因因或性質(zhì)質(zhì)；（4）從從中

25、應(yīng)吸吸取的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)和今后后工作中中應(yīng)注意意的問題題；（5）總總結(jié)意見見。4、主管管醫(yī)師做做好討論論記錄，內(nèi)容包包括討論論日期、主持人人及參加加人員姓姓名、專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具體討討論意見見及主持持人小結(jié)結(jié)意見、記錄者者的簽名名等。十、醫(yī)生生交接班班制度一一、 病病區(qū)值班班需有一一、二線線和三線線值班人人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二線值值班人員員為主治治醫(yī)師或或副主任任醫(yī)師，三線值值班人員員為主任任醫(yī)師或或副主任任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師值班班時(shí)應(yīng)在在本院醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下進(jìn)行行醫(yī)療工工作。二二、 病病區(qū)均實(shí)實(shí)行小時(shí)值值班制。值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)按按時(shí)接班班，聽取取交班醫(yī)醫(yī)師關(guān)于于值

26、班情情況的介介紹，接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。三、 對(duì)于于急、危危、重病病患者，必須做做好床前前交接班班。值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將急、危、重重患者的的病情和和所有應(yīng)應(yīng)處理事事項(xiàng)，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙方進(jìn)進(jìn)行責(zé)任任交接班班簽字，并注明明日期和和時(shí)間。四、 值班醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)病區(qū)各各項(xiàng)臨時(shí)時(shí)性醫(yī)療療工作和和患者臨臨時(shí)情況況的處理理，并作作好急、危、重重患者病病情觀察察及醫(yī)療療措施的的記錄。一線值值班人員員在診療療活動(dòng)中中遇到困困難或疑疑問時(shí)應(yīng)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)示二線線值班醫(yī)醫(yī)師，二二線值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)及時(shí)指指導(dǎo)處理理。二線線班醫(yī)師師不能解解決的困困難，應(yīng)應(yīng)請(qǐng)三線線班醫(yī)師師指導(dǎo)處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)主管

27、醫(yī)醫(yī)師協(xié)同同處理的的特殊問問題時(shí)，主管醫(yī)醫(yī)師必須須積極配配合。遇遇有需要要行政領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)解決決的問題題時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)院院總值班班或醫(yī)政政（務(wù)）科。五五、 一一、二線線值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不得擅擅自離開開工作崗崗位，遇遇到需要要處理的的情況時(shí)時(shí)應(yīng)立即即前往診診治。如如有急診診搶救、會(huì)診等等需要離離開病區(qū)區(qū)時(shí)，必必須向值值班護(hù)士士說明去去向及聯(lián)聯(lián)系方法法。三線線值班醫(yī)醫(yī)師可住住家中，但須留留聯(lián)系方方式，接接到請(qǐng)求求電話時(shí)時(shí)應(yīng)立即即前往。六、 值班醫(yī)醫(yī)師不能能“一崗雙雙責(zé)”，如即即值班又又坐門診診、做手手術(shù)等，急診手手術(shù)除外外，但在在病區(qū)有有急診處處理事項(xiàng)項(xiàng)時(shí)，應(yīng)應(yīng)由備班班進(jìn)行及

28、及時(shí)處理理。七、 每日日晨會(huì)，值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)將將重點(diǎn)患患者情況況向病區(qū)區(qū)醫(yī)護(hù)人人員報(bào)告告，并向向主管醫(yī)醫(yī)師告知知危重患患者情況況及尚待待處理的的問題。十一、分分級(jí)護(hù)理理制度分級(jí)護(hù)理理是指患患者在住住院期間間，醫(yī)護(hù)護(hù)人員根根據(jù)患者者病情和和生活自自理能力力，確定定并實(shí)施施不同級(jí)級(jí)別的護(hù)護(hù)理。分分級(jí)護(hù)理理分為四四個(gè)級(jí)別別：特級(jí)級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)護(hù)理、二二級(jí)護(hù)理理和三級(jí)級(jí)護(hù)理。護(hù)理人人員要在在病人床床頭牌內(nèi)內(nèi)加放護(hù)護(hù)理等級(jí)級(jí)標(biāo)記。一、分級(jí)級(jí)護(hù)理原原則（一）確確定患者者的護(hù)理理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以以患者病病情和生生活自理理能力為為依據(jù)，并根據(jù)據(jù)患者的的情況變變化進(jìn)行行動(dòng)態(tài)調(diào)調(diào)整。（二）具具備以下下情況之之一的患患者

29、，可可以確定定為特級(jí)級(jí)護(hù)理：1、病情情危重，隨時(shí)可可能發(fā)生生病情變變化需要要進(jìn)行搶搶救的患患者；2、重癥癥監(jiān)護(hù)患患者；3、各種種復(fù)雜或或者大手手術(shù)后的的患者；4、嚴(yán)重重創(chuàng)傷或或大面積積燒傷的的患者；5、使用用呼吸機(jī)機(jī)輔助呼呼吸，并并需要嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)護(hù)病情的的患者；6、實(shí)施施連續(xù)性性腎臟替替代治療療（CRRRT），并需需要嚴(yán)密密監(jiān)護(hù)生生命體征征的患者者；7、其他他有生命命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)護(hù)生命體體征的患患者。（三） 具備以以下情況況之一的的患者，可以確確定為一一級(jí)護(hù)理理：1、病情情趨向穩(wěn)穩(wěn)定的重重癥患者者；2、手術(shù)術(shù)后或者者治療期期間需要要嚴(yán)格臥臥床的患患者；3、生活活完全不不能自理理且病情情

30、不穩(wěn)定定的患者者；4、生活活部分自自理，病病情隨時(shí)時(shí)可能發(fā)發(fā)生變化化的患者者。（四） 具備以以下情況況之一的的患者，可以確確定為二二級(jí)護(hù)理理:1、病情情穩(wěn)定，仍需臥臥床的患患者；2、生活活部分自自理的患患者。（五） 具備以以下情況況之一的的患者，可以確確定為三三級(jí)護(hù)理理：1、生活完完全自理理且病情情穩(wěn)定的的患者；2、生活活完全自自理且處處于康復(fù)復(fù)期的患患者。二、分級(jí)級(jí)護(hù)理要要點(diǎn)（一） 護(hù)士應(yīng)應(yīng)當(dāng)遵守守臨床護(hù)護(hù)理技術(shù)術(shù)規(guī)范和和疾病護(hù)護(hù)理常規(guī)規(guī)，并根根據(jù)患者者的護(hù)理理級(jí)別和和醫(yī)師制制訂的診診療計(jì)劃劃，按照照護(hù)理程程序開展展護(hù)理工工作。護(hù)士實(shí)施施的護(hù)理理工作包包括：1、密切切觀察患患者的生生命體征征

31、和病情情變化；2、正確確實(shí)施治治療、給給藥及護(hù)護(hù)理措施施，并觀觀察、了了解患者者的反應(yīng)應(yīng)；3、根據(jù)據(jù)患者病病情和生生活自理理能力提提供照顧顧和幫助助；4、提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)。（二）對(duì)對(duì)特級(jí)護(hù)護(hù)理患者者的護(hù)理理包括以以下要點(diǎn)點(diǎn)：1、嚴(yán)密密觀察患患者病情情變化，監(jiān)測(cè)生生命體征征；2、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)實(shí)施治療療、給藥藥措施；3、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)測(cè)量出入入量；4、根據(jù)據(jù)患者病病情，正正確實(shí)施施基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理和專專科護(hù)理理，如口口腔護(hù)理理、壓瘡瘡護(hù)理、氣道護(hù)護(hù)理及管管路護(hù)理理等，實(shí)實(shí)施安全全措施；5、保持持患者的的舒適和和功能體體位；6、實(shí)施施床旁交交接班。（三）對(duì)一級(jí)級(jí)護(hù)理患患者的護(hù)護(hù)理包

32、括括以下要要點(diǎn)：1、每小小時(shí)巡視視患者，觀察患患者病情情變化；2、根據(jù)據(jù)患者病病情，測(cè)測(cè)量生命命體征；3、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)實(shí)施治療療、給藥藥措施；4、根據(jù)據(jù)患者病病情，正正確實(shí)施施基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理和專?？谱o(hù)理理，如口口腔護(hù)理理、壓瘡瘡護(hù)理、氣道護(hù)護(hù)理及管管路護(hù)理理等，實(shí)實(shí)施安全全措施；5、提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)。（四） 對(duì)二級(jí)級(jí)護(hù)理患患者的護(hù)護(hù)理包括括以下要要點(diǎn)：1、每22小時(shí)巡巡視患者者，觀察察患者病病情變化化；2、根據(jù)據(jù)患者病病情，測(cè)測(cè)量生命命體征；3、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)實(shí)施治療療、給藥藥措施；4、根據(jù)據(jù)患者病病情，正正確實(shí)施施護(hù)理措措施和安安全措施施；5、提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)

33、導(dǎo)。（五）對(duì)三級(jí)級(jí)護(hù)理患患者的護(hù)護(hù)理包括括以下要要點(diǎn)：1、每33小時(shí)巡巡視患者者，觀察察患者病病情變化化；2、根據(jù)據(jù)患者病病情，測(cè)測(cè)量生命命體征；3、根據(jù)據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)實(shí)施治療療、給藥藥措施；4、提供供護(hù)理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)。（六） 護(hù)士在在工作中中應(yīng)當(dāng)關(guān)關(guān)心和愛愛護(hù)患者者，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患者病病情變化化，應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時(shí)與與醫(yī)師溝溝通。三、質(zhì)量量管理（一）醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立健全各各項(xiàng)護(hù)理理規(guī)章制制度、護(hù)護(hù)士崗位位職責(zé)和和行為規(guī)規(guī)范，嚴(yán)嚴(yán)格遵守守執(zhí)行護(hù)護(hù)理技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范、疾疾病護(hù)理理常規(guī)，保證護(hù)護(hù)理服務(wù)務(wù)質(zhì)量。（二）醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)時(shí)調(diào)查了了解患者者、家屬屬對(duì)護(hù)理理工作的的意見和和建議，及時(shí)分分析處理理，不

34、斷斷改進(jìn)護(hù)護(hù)理工作作。（三）醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)護(hù)理理不良事事件的報(bào)報(bào)告，及及時(shí)調(diào)查查分析，防范不不良事件件的發(fā)生生，促進(jìn)進(jìn)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)。十二、新新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度一、新醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)分為以以下三類類：1、探索索使用技技術(shù)，指指醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)引進(jìn)進(jìn)或自主主開發(fā)的的在國(guó)內(nèi)內(nèi)尚未使使用的新新技術(shù)。2、限制制度使用用技術(shù)（高難、高新技技術(shù)），指需要要在限定定范圍和和具備一一定條件件方可使使用的技技術(shù)難度度大、技技術(shù)要求求高的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)。3、一般般診療技技術(shù)，指指除國(guó)家家或省衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門規(guī)規(guī)定限制制度使用用外的常常用診療療項(xiàng)目，具體是是指在國(guó)國(guó)內(nèi)已開開展且基基本成熟熟或完全全成熟的的醫(yī)療技技術(shù)。

35、二二、新技技術(shù)應(yīng)按按國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)后方可可實(shí)施。審核準(zhǔn)入入部門：根據(jù)相相關(guān)法律律法規(guī)規(guī)規(guī)定，對(duì)對(duì)醫(yī)院的的醫(yī)療技技術(shù)實(shí)行行三類管管理，二二類新技技術(shù)、三三類新技技術(shù)（具具體目錄錄附后）必須按按照相關(guān)關(guān)規(guī)定經(jīng)經(jīng)過衛(wèi)生生部或衛(wèi)衛(wèi)生廳規(guī)規(guī)定的有有關(guān)部門門審核準(zhǔn)準(zhǔn)入，一一類新技技術(shù)由醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)務(wù)處組織織審核準(zhǔn)準(zhǔn)入。三三、實(shí)施施者提出出書面申申請(qǐng)，填填寫開開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)申申請(qǐng)表，提供供理論依依據(jù)和具具體實(shí)施施細(xì)則、結(jié)果及及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)預(yù)測(cè)及對(duì)對(duì)策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報(bào)醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科。四、醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科組組織學(xué)術(shù)術(shù)委員會(huì)會(huì)專家進(jìn)進(jìn)行論證證，提出出意見，報(bào)主管管院長(zhǎng)批批準(zhǔn)后

36、方方可開展展實(shí)施。五、新新業(yè)務(wù)、新技術(shù)術(shù)的實(shí)施施須同患患者簽署署相應(yīng)協(xié)協(xié)議書，并應(yīng)履履行相應(yīng)應(yīng)告知義義務(wù)。六六、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)實(shí)實(shí)施過程程中由醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科負(fù)負(fù)責(zé)組織織專家進(jìn)進(jìn)行階段段性監(jiān)控控，及時(shí)時(shí)組織會(huì)會(huì)診和學(xué)學(xué)術(shù)討論論，解決決實(shí)施過過程中發(fā)發(fā)現(xiàn)的一一些較大大的技術(shù)術(shù)問題。日常管管理工作作由相應(yīng)應(yīng)控制醫(yī)醫(yī)師和監(jiān)監(jiān)測(cè)醫(yī)師師完成。七、新新業(yè)務(wù)、新技術(shù)術(shù)完成一一定例數(shù)數(shù)后，科科室負(fù)責(zé)責(zé)及時(shí)總總結(jié)，并并向醫(yī)政政（務(wù)）科提交交總結(jié)報(bào)報(bào)告，醫(yī)醫(yī)政（務(wù)務(wù)）科召召開學(xué)術(shù)術(shù)委員會(huì)會(huì)會(huì)議，討論決決定新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的是否在在臨床全全面開展展。八、科室主主任應(yīng)直直接參與與新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)的開開展，并

37、并作好科科室新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)開開展的組組織實(shí)施施工作，密切關(guān)關(guān)注新項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施施中可能能出現(xiàn)的的各種意意外情況況，積極極妥善處處理，做做好記錄錄。十三三、病歷歷書寫規(guī)規(guī)范及病病歷管理理制度病歷書寫寫規(guī)范（按照220100版要求求書寫）病歷管理理制度一一、建立立健全醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量管管理組織織，完善善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)質(zhì)量控制制體系并并定期開開展工作作。四級(jí)級(jí)病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控體系：1、一一級(jí)質(zhì)控控小組由由科主任任、病案案委員（主治醫(yī)醫(yī)師以上上職稱的的醫(yī)師）、科護(hù)護(hù)士長(zhǎng)組組成。負(fù)負(fù)責(zé)本科科室或本本病區(qū)病病歷質(zhì)量量檢查。2、二二級(jí)質(zhì)控控部門由由醫(yī)院行行政職能能部門有有關(guān)人員員組成，負(fù)責(zé)對(duì)對(duì)門診病病歷

38、、運(yùn)運(yùn)行病歷歷、存檔檔病案等等，每月月進(jìn)行抽抽查評(píng)定定，并把把病歷書書寫質(zhì)量量納入醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員綜合目目標(biāo)考評(píng)評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量量化管理理。3、三級(jí)質(zhì)質(zhì)控部門門由醫(yī)院院病案室室專職質(zhì)質(zhì)量管理理醫(yī)師組組成，負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)歸歸檔病歷歷的檢查查。4、四級(jí)質(zhì)質(zhì)控組織織由院長(zhǎng)長(zhǎng)或業(yè)務(wù)務(wù)副院長(zhǎng)長(zhǎng)及有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)、責(zé)責(zé)任心強(qiáng)強(qiáng)的高級(jí)級(jí)職稱的的醫(yī)、護(hù)護(hù)、技人人員及主主要業(yè)務(wù)務(wù)管理部部門負(fù)責(zé)責(zé)人組成成。每季季度至少少進(jìn)行一一次全院院各科室室病歷質(zhì)質(zhì)量的評(píng)評(píng)價(jià)，特特別是重重視對(duì)兵兵力內(nèi)涵涵質(zhì)量的的審查。二、 貫徹執(zhí)執(zhí)行衛(wèi)生生部及我我省病病歷書寫寫規(guī)范的各項(xiàng)項(xiàng)要求， 注重重對(duì)新分分配、新新調(diào)入醫(yī)醫(yī)師及進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師的有關(guān)關(guān)病歷書書寫知

39、識(shí)識(shí)及技能能培訓(xùn)。三、加加強(qiáng)對(duì)運(yùn)運(yùn)行病歷歷和歸檔檔病案的的管理及及質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控。11、病歷歷中的首首次病程程記錄、術(shù)前談?wù)勗?、術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)、手術(shù)術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶搶救記錄錄、特殊殊有創(chuàng)檢檢查、麻麻醉前談?wù)勗?、輸輸血前談?wù)勗?、出出院診斷斷證明等等重要記記錄內(nèi)容容，應(yīng)由由本院主主管醫(yī)師書書寫或?qū)弻彶楹灻Ｊ中g(shù)術(shù)記錄應(yīng)應(yīng)由術(shù)者者書寫，特殊情情況下由由第一助助手書寫寫時(shí)，應(yīng)應(yīng)有手術(shù)術(shù)者簽名名。2、平診患患者入院院后，主主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在8小小時(shí)內(nèi)查查看患者者、詢問問病史、書寫首首次病程程記錄和和處理醫(yī)醫(yī)囑。急急診患者者應(yīng)在55分鐘內(nèi)內(nèi)查看并并處理患患者，住住院病歷歷和首次次病程記記錄原則則上

40、應(yīng)在在2小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成，因搶搶救患者者未能及及時(shí)完成成的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)在搶救救結(jié)束后后6小時(shí)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記，并加以以注明。3、新新入院患患者，448小時(shí)時(shí)內(nèi)應(yīng)有有主治醫(yī)醫(yī)師以上上職稱醫(yī)醫(yī)師查房房記錄，一般患患者每周周應(yīng)有至至少2次次主任醫(yī)師（或副主主任醫(yī)師）查房記記錄，并并加以注注明。44、重危?；颊叩牡牟〕逃浻涗浢刻焯熘辽?1次，病病情發(fā)生生變化時(shí)時(shí)，隨時(shí)時(shí)記錄，記錄時(shí)時(shí)間應(yīng)具具體到分分鐘。對(duì)對(duì)病重患患者，至至少2天天記錄一一次病程程記錄。對(duì)病情情穩(wěn)定患患者至少少3天記記錄一次次病程記記錄。對(duì)對(duì)病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性病患患者，至至少5天天記錄一一次病程程記錄。5、各各種化驗(yàn)驗(yàn)單、報(bào)報(bào)告單

41、、配血單單應(yīng)及時(shí)時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟丟失。外外院的醫(yī)醫(yī)療文件件，如作作為診斷斷和治療療依據(jù)，應(yīng)將相相關(guān)內(nèi)容容記入病病程紀(jì)錄錄，同時(shí)時(shí)將治療療文件附附于本院院病歷中中。外院院的影像像資料或或病理資資料，如如需作為為診斷或或治療依依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本本院相關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診，寫出出書面會(huì)會(huì)診意見見，存于于本院住住院病歷歷中。四四、出院院病歷一一般應(yīng)在在3天內(nèi)內(nèi)歸檔，特殊病病歷（如如死亡病病歷、典典型教學(xué)學(xué)病歷）歸檔時(shí)時(shí)間不超超過1周周，并及及時(shí)報(bào)病病案室登登記備案案。五、加強(qiáng)病病歷安全全保管，防止損損壞、丟丟失、被被盜等，復(fù)印病病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員護(hù)送或或由病案案室專人人復(fù)印。六、各各醫(yī)院的的臨床科科室

42、應(yīng)建建立科室室及個(gè)人人病歷書書寫質(zhì)量量評(píng)價(jià)通通報(bào)制度度和獎(jiǎng)罰罰機(jī)制。七、發(fā)發(fā)生醫(yī)療療事故爭(zhēng)爭(zhēng)議時(shí)，可以根根據(jù)患者者的要求求對(duì)病歷歷進(jìn)行封封存，封封存病歷歷應(yīng)有醫(yī)醫(yī)患雙方方簽字，封存的的病歷由由醫(yī)務(wù)處處保管，封存的的病歷可可以是復(fù)復(fù)印件。八、除涉涉及對(duì)患患者實(shí)施施醫(yī)療活活動(dòng)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員及醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控人員外外，其他他人員均均不得擅擅自借閱閱該患者者的病歷歷，借閱閱病歷要要辦理借借閱手續(xù)續(xù)。九、本院院醫(yī)師經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科批準(zhǔn)后后，方可可借閱死死亡及有有醫(yī)療爭(zhēng)爭(zhēng)議等特特定范圍圍內(nèi)的病病歷，但但不得借借閱本人人親屬及及與本人人存在利利益關(guān)系系的患者者病歷。十、住院院病歷至至少保存存30年，涉涉及

43、患者者個(gè)人隱隱私的內(nèi)內(nèi)容應(yīng)按按照保保密法予以保保密。十十四、臨臨床用血血審核制制度一、臨床用用血審核核制度是是執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全的的核心制制度，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行臨床用用血審核核制度確確?；颊哒甙踩?guī)規(guī)范用血血。二、輸血科科（血庫(kù)庫(kù)）必須須由當(dāng)?shù)氐匦l(wèi)生行行政部門門指定的的采供血血機(jī)構(gòu)供供給血液液，不得得使用無無血站(庫(kù))名名稱和許許可證標(biāo)標(biāo)記的血血液。三、各各科室用用血，必必須根據(jù)據(jù)輸血適適應(yīng)癥，制定用用血計(jì)劃劃。嚴(yán)禁禁濫用血血源。四四、預(yù)約約血辦法法：患者者需輸血血時(shí)，應(yīng)應(yīng)由經(jīng)治治醫(yī)師逐逐項(xiàng)認(rèn)真真填寫輸血申申請(qǐng)單，主治治醫(yī)師審審核后簽簽字；護(hù)護(hù)士按醫(yī)醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給給病人采采集血樣樣

44、；試管管上應(yīng)貼貼標(biāo)簽，并注明明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)號(hào)，于輸輸血之日日前送血血庫(kù)(急急癥例外外)。五五、輸血血科（血血庫(kù)）工工作人員員接收標(biāo)標(biāo)本時(shí)，與輸血血申請(qǐng)單單逐項(xiàng)進(jìn)進(jìn)行認(rèn)真真核對(duì)，無誤后后雙方登登記簽字字，將標(biāo)標(biāo)本收下下備血。六、輸輸血科（血庫(kù)）工作人人員根據(jù)據(jù)臨床各各科室預(yù)預(yù)約血量量，應(yīng)及及時(shí)與血血站聯(lián)系系，備好好各型血血液，保保證臨床床用血量量，不得得有誤。七、凡凡輸血科科（血庫(kù)庫(kù)）所備備各型血血液，應(yīng)應(yīng)有明顯顯的標(biāo)志志，分格格保存在在儲(chǔ)血專專用冰箱箱內(nèi)，并并定時(shí)觀觀察冰箱箱內(nèi)溫度度變化。八、輸輸血科（血庫(kù)）工作人人員應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格按照照操作規(guī)規(guī)程進(jìn)行行試驗(yàn)，復(fù)查血血型，并并觀察血血液。

45、應(yīng)應(yīng)無脂血血、無溶溶血，血血袋應(yīng)密密封。準(zhǔn)準(zhǔn)確無誤誤，方可可發(fā)出。九、護(hù)護(hù)士在取取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真真核對(duì)受受血者姓姓名、床床號(hào)、住住院號(hào)、血型及及試驗(yàn)結(jié)結(jié)果和供供血者條條碼、采采血時(shí)間間、血型型等輸血血單上的的各項(xiàng)目目，無誤誤后簽字字，方可可將血液液拿出輸輸血科（血庫(kù)）。十、如果輸輸血出現(xiàn)現(xiàn)反應(yīng)，立即停停止輸血血，由臨臨床主管管醫(yī)師向向輸血科科（血庫(kù)庫(kù)）說明明情況，并與血血站一并并查明原原因。十十一、輸輸血科（血庫(kù)）工作人人員必須須保證入入庫(kù)、出出庫(kù)和庫(kù)庫(kù)存血量量賬目清清楚，保保管十年年以上。十五、醫(yī)醫(yī)患溝通通制度為提高醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和和諧的醫(yī)醫(yī)患關(guān)系系，把對(duì)對(duì)病人的的尊重、理解和和人文關(guān)

46、關(guān)懷體現(xiàn)現(xiàn)在從患患者入院院到出院院的醫(yī)療療服務(wù)全全過程中中，進(jìn)一一步保障障患者的的知情同同意權(quán)，與患者者建立相相互尊重重、理解解、信任任的新型型醫(yī)患關(guān)關(guān)系，維維護(hù)患者者切身利利益，增增強(qiáng)醫(yī)護(hù)護(hù)人員的的責(zé)任意意識(shí)和法法律意識(shí)識(shí)，提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量，確保保醫(yī)療安安全，各各醫(yī)院要要建立健健全醫(yī)患患溝通制制度,加加強(qiáng)醫(yī)患患溝通工工作。一、醫(yī)患患溝通的的涵義醫(yī)患溝通通是醫(yī)患患雙向的的互動(dòng)，是一種種交流，是一種種默契。醫(yī)患溝溝通制是是指為改改善醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，實(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)務(wù)人員同同病人及及其家屬屬在醫(yī)療療服務(wù)中中的主動(dòng)動(dòng)合作，構(gòu)筑相相互尊重重、理解解、信任任、平等等的新型型醫(yī)患關(guān)關(guān)系，而而總結(jié)出出的比

47、較較系統(tǒng)的的醫(yī)患交交流方法法，并形形成制度度在醫(yī)院院實(shí)行。溝通是無無限的，可以不不限時(shí)間間、不拘拘形式。要根據(jù)據(jù)患者的的文化背背景、知知識(shí)層次次、年齡齡結(jié)構(gòu)、心理特特征、性性格脾氣氣、疾病病狀況等等因人而而異。溝溝通的內(nèi)內(nèi)涵探索索也永無無止境，要持續(xù)續(xù)改進(jìn)，不斷完完善。二、醫(yī)患患溝通的的時(shí)間1、門診診接診溝溝通門診醫(yī)師師在接診診患者時(shí)時(shí)，應(yīng)根根據(jù)患者者的既往往病史、現(xiàn)病史史、體格格檢查、輔助檢檢查等對(duì)對(duì)疾病作作出初步步診斷，并安排排在門診診治療，對(duì)符合合入院指指征的可可收入院院治療。在此期期間門診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)與患者者溝通，征求患患者的意意見，爭(zhēng)爭(zhēng)取患者者對(duì)各項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療處處置的理理解。必必要時(shí)，應(yīng)將

48、溝溝通內(nèi)容容記錄在在門診病病志及門門診病歷歷上履行行簽字互互認(rèn)。2、入院院時(shí)溝通通病房醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在接收新新患者入入院時(shí)，應(yīng)首先先向患者者作自我我介紹，在完成成病史采采集及入入院體檢檢后，應(yīng)應(yīng)按醫(yī)院院就醫(yī)醫(yī)須知內(nèi)容及及要求與與患者或或其親屬屬進(jìn)行必必要的溝溝通交流流，并適適當(dāng)?shù)剡M(jìn)進(jìn)行衛(wèi)生生宣教。接診（主主管）醫(yī)醫(yī)生在做做出初步步診斷、制定治治療方案案后，應(yīng)應(yīng)將患者者目前病病情、擬擬采取的的治療方方案、醫(yī)醫(yī)學(xué)界目目前對(duì)此此病的認(rèn)認(rèn)識(shí)及診診療現(xiàn)狀狀、本院院對(duì)此病病的診治治水平向向患者或或其親屬屬做詳細(xì)細(xì)講解及及充分的的告知，并記錄錄在首次次病程記記錄中，對(duì)于病病情危重重的患者者，應(yīng)履履行告知知簽字

49、手手續(xù)。3、住院院期間溝溝通醫(yī)護(hù)人員員在診療療過程中中，對(duì)所所采取的的各項(xiàng)診診療措施施及其相相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)與副作作用均應(yīng)應(yīng)向患者者或其親親屬進(jìn)行行解釋說說明；患患者病情情變化或或變更治治療方案案時(shí)應(yīng)讓讓患者充充分了解解相關(guān)原原因及理理由，病病情惡化化至病重重、病危危者應(yīng)有有書面告告知及簽簽字手續(xù)續(xù)；對(duì)于于欲實(shí)施施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)醫(yī)用器材材、有創(chuàng)創(chuàng)診查、試驗(yàn)性性檢查和和治療、會(huì)造成成較大經(jīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)的檢查查和治療療等高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)診療療活動(dòng)者者，應(yīng)征征求患者者（原則則上為患患者本人人，特殊殊情況下下為其親親屬或授授權(quán)代理理人）同同意并履履行簽字字手續(xù)；對(duì)特殊殊情況下下變更診診療措施施（

50、如術(shù)術(shù)中改變變術(shù)式）、患方方拒絕、放棄診診療者，務(wù)必告告知其原原因及可可能的后后果，爭(zhēng)爭(zhēng)取患方方簽字，同時(shí)做做好記錄錄。4、出院院時(shí)溝通通患者出院院時(shí)，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)向患患者或親親屬說明明患者在在院期間間的總體體治療情情況及疾疾病恢復(fù)復(fù)、治愈愈狀況，并詳細(xì)細(xì)交待出出院醫(yī)囑囑及出院院后注意意事項(xiàng)。以下幾種種病人在在出院時(shí)時(shí)必須向向患方充充分告知知相關(guān)情情況，并并履行簽簽字手續(xù)續(xù)：（1）對(duì)對(duì)于臨床床治療尚尚在進(jìn)行行，而因因各種原原因患者者自動(dòng)要要求出院院者；（2）本本次住院院實(shí)施了了各種醫(yī)醫(yī)療器械械植入（置）入入性手術(shù)術(shù)治療者者；（3）患患者出院院后必須須進(jìn)行后后續(xù)治療療或定期期監(jiān)測(cè)復(fù)復(fù)查，否否則

51、可能能出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重后果果者；（4）出出院后需需嚴(yán)格按按規(guī)范要要求進(jìn)行行活動(dòng)及及功能鍛鍛煉者。5、出院院回訪溝溝通對(duì)已出院院的患者者，醫(yī)護(hù)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)采取電電話回訪訪或登門門拜訪的的方式進(jìn)進(jìn)行回訪訪溝通，對(duì)病人人出院后后病情恢恢復(fù)、用用藥、生生活情況況等方面面進(jìn)行詳詳細(xì)了解解和康復(fù)復(fù)指導(dǎo)，并在出出院患者者登記本本中做好好必要登登記。三、醫(yī)患患溝通的的內(nèi)容、診療療方案的的溝通(1)、既往史史、現(xiàn)病病史；(2)體體格檢查查；(33)輔助助檢查；(4)初初步診斷斷、確定定診斷；(5)診斷依依據(jù)；(6)鑒鑒別診斷斷；(7)擬擬行治療療方案，可提供供2種以以上治療療方案，并說明明利弊以以供選擇擇；(88)初期

52、期預(yù)后判判斷等。2、診療療過程的的溝通醫(yī)護(hù)人員員應(yīng)向患患者或家家屬介紹紹患者的的疾病診診斷情況況、主要要治療措措施、重重要檢查查的目的的及結(jié)果果、患者者的病情情及預(yù)后后、某些些治療可可能引起起的嚴(yán)重重后果、藥物不不良反應(yīng)應(yīng)、手術(shù)術(shù)方式、手術(shù)并并發(fā)癥及及防范措措施、醫(yī)醫(yī)療藥費(fèi)費(fèi)情況等等，并聽聽取患者者或家屬屬的意見見和建議議，回答答患者或或家屬提提出的問問題，增增強(qiáng)患者者和家屬屬對(duì)疾病病治療的的信心。醫(yī)護(hù)人人員要加加強(qiáng)對(duì)目目前醫(yī)學(xué)學(xué)技術(shù)局局限性、風(fēng)險(xiǎn)性性的了解解，有的的放矢的的介紹給給患者或或家屬，使患者者和家屬屬心中有有數(shù)，從從而爭(zhēng)取取他們的的理解、支持和和配合，保證臨臨床醫(yī)療療工作的的順利進(jìn)進(jìn)行?；蓟颊咦≡涸浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必必須對(duì)病病人的診診斷情況況、主要要治療手手段、重重要檢查查目的及及結(jié)果、某些治治療可能能引起的的嚴(yán)重后后果、藥藥物不良良反應(yīng)、手術(shù)方方式、手手術(shù)并發(fā)發(fā)癥及防防治措施施、醫(yī)療療費(fèi)用等等情況進(jìn)進(jìn)行經(jīng)常常性溝通通，并將將溝通內(nèi)內(nèi)容記載載在病程程記錄、護(hù)理記記錄單上上。護(hù)士在患患者入院院時(shí)，應(yīng)應(yīng)向患者者介紹醫(yī)醫(yī)院及科科室概況況和住院院須知，并安慰慰患者，并把溝溝通內(nèi)容容記錄在在護(hù)理記記錄單上上。3、分級(jí)級(jí)溝通溝通時(shí)要要注意溝溝通內(nèi)容容的層次次性。要要根據(jù)患患者病情情的輕