執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點11心律失常

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點11心律失常西醫(yī)綜合內(nèi)科學(xué)考點筆記：心律失?？荚囈笮穆墒С５姆诸惣鞍l(fā)病機制。期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲動、顫動、房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征的病 因、臨床表現(xiàn)、診斷（包括心電圖診斷）和治療（包括電復(fù)律、射頻消融及人工起搏器的臨床應(yīng)用）。復(fù)習(xí)要點一、心臟電生理基礎(chǔ)心律失常這部分內(nèi)容，既是考試重點，又是難點。許多同學(xué)復(fù)習(xí)時，就是死記硬背，結(jié)果效果很差， 考試時面對變化多端的考題，只能靠猜!實際上，本章內(nèi)容有很多規(guī)律性的東西，只要理解，就容易解題。 下面將有關(guān)的知識點。歸納總結(jié)如下。正常情況下，竇房結(jié)是心臟的起搏點。沖動從竇房結(jié)一結(jié)間束（分前、中、后束）一房室結(jié)一希氏束一束 支（分左、右

2、束支，左束支又分前支和后支）一浦肯野纖維一心室?；剡@種先后有序的電激動的傳播，引起了一系列電位變化，形成了心電圖上相應(yīng)的波形（見右上圖）。特別 要記住心電傳導(dǎo)的部位與各波形對應(yīng)的關(guān)系，即弄清波形產(chǎn)生的原理，這是推導(dǎo)各類心律失常心電圖表現(xiàn) 的基礎(chǔ)。各種波形的臨床意義及解題中需要記憶的正常值見下表。波形代表的意義.臨床正常值P波心房肌去極的電位變化WO. 11 s，V0.25 /0.20mV（肢/胸導(dǎo)聯(lián)）P形態(tài)1、II、aVF、V4#V6#向上，aVR 向下PR間期心房開始去極到心室開始去極0.120.20sQRS波群心室肌去極全過程0.060.11SQRS波形沒有電軸偏移情況下，i、ii、m主波

3、向上QRS振幅6個肢體導(dǎo)聯(lián)I0.5mV，6個胸導(dǎo)聯(lián)90.8mV否則為低電壓J點QRS的終末與ST段起始的交點一般在等電位上，可隨ST移位ST段心室緩慢復(fù)極過程任何導(dǎo)聯(lián)下移WO. 05mVV1V2 上移W0.3mV； V3WO. 5mVV4V6 上移WO. 1mVT波心室快速復(fù)極過程時的電位變化振幅同導(dǎo)聯(lián)R波的1 /10QT間期心室肌去極和復(fù)極全過程。長短與心率快慢有 關(guān)0.320.44sU波心室后繼電位，產(chǎn)生機制不明明顯增高見于低K+二、心律失常的分類及發(fā)病機制心律失常的分類回心律失常發(fā)生機制（1）沖動形成異常自律性異常和觸發(fā)活動，都可導(dǎo)致沖動異常發(fā)放。沖動傳導(dǎo)異常折返是快速心律失常的最常見發(fā)

4、生機制。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常。沖動傳導(dǎo) 至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致 者，稱病理性傳導(dǎo)阻滯。竇性停搏長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系三、期前收縮期前收縮也稱過早搏動，簡稱早搏。是最常見的心律失常之一，發(fā)生率僅次于竇性心律失常。分房早、室 早及房室交界性早搏，其中以室早最常見。為明確區(qū)分竇性P波及非竇性P波，此處特意將后者稱為P 波，57版內(nèi)科學(xué)并無？寫法。三種期前收縮的比較房早交界性早搏室旱激動起源竇房結(jié)以外心房的任何部位房室交界區(qū)交界區(qū)以下的部位P波無竇性P波提早出現(xiàn)的房性P波，與竇 性P波形態(tài)不同無竇性P波逆

5、行P波，在QRs之前、 之后或重疊無竇性P波偶有逆行P波QRS波P，波可有可無 QRS 波形態(tài)多與竇性QRS相同少數(shù)不 同(室內(nèi)差異性傳導(dǎo))提早出現(xiàn)的QRS波形態(tài)多 與竇性QRS相同少數(shù)不同(室 內(nèi)差異性傳導(dǎo))提早出現(xiàn)寬大畸形的 QRS波為室早特征QRS 時限0.12s間期P R 闖期N0.12sP RV0.12s 或 RPV0.20sRp間期 0.20s代償間隙房早后不完全性代償間歇 完全性代償間歇少見早搏后完全性代償間歇室早后完全性代償間歇發(fā)病情況60%正常成人偶可發(fā)生 各種器質(zhì)心臟病均可發(fā)生正常人可有正常人+各種心臟病 最常見的心律失常治療無須治療普羅帕酮、莫雷西嗪、B受體阻 滯劑一般無

6、須治療無癥狀無須治療有明顯癥狀：ii、m類藥 物早簿搏均起源于竇房結(jié)外，故3種早搏均無竇性P波。異常起搏點越高，？波與竇性P波差異越小。房早、交界早均可出現(xiàn)？波，室早由于有房室阻隔，很 少出現(xiàn)逆行？波。房早和交界性早搏的QRS波由P波引起，故與竇性QRS相比較：當(dāng)未發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS 可無變化；當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異時，QRS有形態(tài)變化。室早一一由于異常激動點低，會出現(xiàn)典型的寬大畸形的QRS波。關(guān)于代償間歇的原因教科書上已講得很透徹。由于篇幅所限，不可能一一講到，希望同學(xué)們照此思路， 對照鑒別表牢牢記住。室性期前收縮的類型室早二聯(lián)律 指每個竇性搏動后跟隨1個室性期前收縮。室早三聯(lián)律指每兩個正常

7、搏動后出現(xiàn)l個室性期前收縮。 成對室早指連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮。室性心動過速 指連續(xù)3個或3個以上室性期前收縮。單形性室早 指同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同。多形性室早或多源性室早指同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同。室性并行心律心室的異位起搏點規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動入侵。其心電圖表現(xiàn)為：異位室性搏動與竇性搏動的配對問期不恒定；長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；當(dāng)主導(dǎo)心律（如竇性心律）的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波。四、心動過速是指竇房結(jié)或異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速心律（早搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。根

8、據(jù) 節(jié)律點發(fā)生部位的不同分為竇性、房性、交界性及室性心動過速。因房性和交界性過速的？波不易區(qū)分， 故將兩者統(tǒng)稱為室上性心動過速（室上速）。特殊類型的室性心動過速（1）加速性心室自主節(jié)律也稱緩慢型室速。心電圖表現(xiàn)為：連續(xù)發(fā)生310個起源于心室的QaS波群，心率常為60110次 /分。心動過速的開始和終止呈漸進(jìn)性。由于心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，融合波常 出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時，心室奪獲亦很常見。（2）尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動過速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電 位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。頻率200250次/分。QT間期0. 5s，

9、U波顯著。三種心動過速的比較竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因生理反應(yīng)：運動、激動等發(fā)熱、貧血、甲亢、風(fēng)濕熱、 心肌炎、心衰等一般無器質(zhì)性心臟病各種器質(zhì)性心臟病者冠心病最常見偶見于無器質(zhì)性心臟病者ECG特點P波頻率100次/分竇性P波PR間期0.12 0.20sQRS波正常心率150250次/分，節(jié)律 規(guī)則QRS常正常，伴柬支或室內(nèi)差 異性阻滯時可有寬QRS波逆行P波N3個的室早連續(xù)出現(xiàn)心室率100250次/分心室率可規(guī)則或不規(guī)則房室分離心室奪獲或室性融合波臨床表現(xiàn)可無癥狀，或有原發(fā)病癥狀可突然發(fā)生、突然終止 持續(xù)時間長短不一心悸、緊張、乏力等非持續(xù)性室速無癥狀氣促、低血壓、心絞痛、暈厥 等，甚至心衰治療治療原發(fā)病，避免誘因必要時 用B受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作腺昔、維拉帕米洋地黃、p受體阻滯劑電復(fù)律、射頻等驅(qū)除病因和誘因無動力學(xué)障礙曹選利多卡因有動力學(xué)障礙者首選電復(fù)律介入和射頻五、撲動心房撲動心室撲動病因陣發(fā)性房撲可見于無器質(zhì)性心臟