成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指引

1、時(shí)間：二O二一年七月二十九日成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持 指南之阿布豐王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日推薦意見(jiàn)1:感染性休克以血流分布異常為主要血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧.（E級(jí)）推薦意見(jiàn)2:應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過(guò)程，對(duì)這個(gè)過(guò)程的認(rèn)識(shí)有助于早期診斷.（E級(jí)）推薦意見(jiàn)3:嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).（E級(jí)）推薦意見(jiàn)4:早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療 .（E級(jí)）推薦意見(jiàn)5:對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床暗示.（E

2、級(jí)）推薦意見(jiàn)6:嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管.（E級(jí)）推薦意見(jiàn)7:嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管.（E級(jí)）推薦意見(jiàn)8: CVP8-12mmHg PAWP12-15mm前作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、靜態(tài)觀察.（E級(jí)）推薦意見(jiàn)9: SvO2的變動(dòng)趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義.（C級(jí)）時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日推薦意見(jiàn)10:嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)靜態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變動(dòng).（C級(jí)）推薦意見(jiàn)11:對(duì)嚴(yán)重感染或感染性休克病人，需靜態(tài)觀察與分析 容量與心臟、血管的功能

3、狀態(tài)是否適應(yīng)機(jī)體氧代謝的需要.（E級(jí)）推薦意見(jiàn)12:對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體 復(fù)蘇.（B級(jí)）推薦意見(jiàn)13:嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)到達(dá)：中心靜脈壓8-12mmHg平均動(dòng)脈壓n 65mmH琳量n 0.5ml/kg/h, 中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度A70%. （ B級(jí)）推薦意見(jiàn)14:在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，傍邊心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%,可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積A30%F口/或多巴酚丁胺.（B級(jí)）推薦意見(jiàn)15:復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好 .（C級(jí)）推薦

4、意見(jiàn)16:對(duì)感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必需建立 在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過(guò)深靜脈通路輸注.（E級(jí)） 推薦意見(jiàn)17:去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首 選的血管活性藥物.（B級(jí)）推薦意見(jiàn)18:小劑量多巴胺未被證明具有腎臟呵護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用.（B級(jí)）時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日推薦意見(jiàn)19:對(duì)兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素.（C級(jí)）推薦意見(jiàn)20:對(duì)依賴(lài)血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素.（C級(jí)）推薦意見(jiàn)21:在積極血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的同時(shí)，還應(yīng)到達(dá)嚴(yán)重感染和感染性休克其他的治療目標(biāo).（C級(jí)）

5、引言嚴(yán)重感染（severe sepsis ）及其相關(guān)的感染性休克（septic shock ）和多臟器功能障礙綜合癥（ multiple organ dysfunction syndrome MODS是以后重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）內(nèi)主要的死亡原因，也是今世重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn).在美國(guó)，每年有75萬(wàn)的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超越了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率年夜概在20%-63溢右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近.且病死率以每年1.5%的比例增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將到達(dá)93萬(wàn)和110萬(wàn).美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用年夜約為167億美元，而歐

6、洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用年夜約為94億美元.在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天年夜約有1400人死于嚴(yán)重感染.盡管?chē)?guó)內(nèi)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高.人口老齡化和慢性病的增加，人類(lèi)的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是招致嚴(yán)重感時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日染發(fā)病率增加的重要因素.嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和 低外周血管阻力并招致組織灌注缺乏為特征，其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性使支持目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更為困難，因此，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析并 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

7、的變動(dòng)給予及時(shí)支持就顯得尤為重要.顯然，治療效果應(yīng)該通過(guò)監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來(lái)評(píng)估，而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的 目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)以后干預(yù)的效果.為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)成 人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持的時(shí)機(jī)、方法 與目標(biāo)有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí) ，以便進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)施，中 華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定以下成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)與支持指南.嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí),循環(huán)系統(tǒng)主要暗示為體循環(huán)阻力 下降同時(shí)陪伴心輸出量正常或增加 ，肺循環(huán)阻力通常略有升高.體 循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要血

8、流動(dòng)力學(xué)改變，這種狀態(tài)通常被稱(chēng)之為 高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài).嚴(yán)重感染常招致左右心 室的功能受到明顯抑制，可暗示為心室射血分?jǐn)?shù)下降，心肌順應(yīng)性 下降.嚴(yán)重感染和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管 的收縮舒張功能的異常，從而招致血流的分布異常.在感染性休克 發(fā)生的早期，由于血管的擴(kuò)張和通透性的改變 ，可呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的 低容量狀態(tài).經(jīng)過(guò)容量彌補(bǔ)后，血流動(dòng)力學(xué)則暗示為高動(dòng)力狀態(tài) .外 周阻力下降、心輸出量正常或升高 ，作為循環(huán)高流量和高氧輸送的時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日形成基礎(chǔ)而成為感染性休克的主要特點(diǎn).感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克

9、的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點(diǎn)有明確的分 歧.嚴(yán)重感染時(shí),組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變.微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過(guò)程的始終.炎癥反應(yīng)招致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、血管通透性增加，使血管內(nèi)容量減少、組織水腫；組織內(nèi)通血微血管密度下降，無(wú)血流和間斷血流的微血管比例增加 .這些改變直接招致微循環(huán)和組織 間的物質(zhì)交換障礙，在器官功能不全的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用.同時(shí),炎癥反應(yīng)招致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也受到明 確的影響.這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進(jìn)行性 加重，加速了休克的發(fā)展.嚴(yán)重感染與感染性休克的診

10、斷嚴(yán)重感染和感染性休克通常暗示為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過(guò)程.這個(gè)過(guò)程的分歧階段可以暗示出分歧的特點(diǎn).為了能夠更早期對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克進(jìn)行識(shí)別和診斷，人們做了年夜量的工作，其實(shí)不竭形成新的共識(shí).1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP和重 癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM聯(lián)席會(huì)議對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的界說(shuō)和診斷標(biāo)準(zhǔn)：SIRS是機(jī)體對(duì)分歧的嚴(yán)重?fù)p傷所發(fā)生的全身性炎性反應(yīng).這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷， 如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎等等 .如呈現(xiàn)兩種或兩種以上的下列暗 示，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫 38C或90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO212000/mm3,10%

11、.會(huì)議同時(shí)指出，由致病微生物所引起的 SIRS為全身性感染 (Sepsis);嚴(yán)重感染是指全身性感染陪伴器官功能不全、組織灌注不良或低血壓.感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊 類(lèi)型.臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括：臨床上有明 確的感染；有 SIRS的存在；收縮壓低于 90mmH或較原基礎(chǔ) 值下降的幅度超越40mmHg|l少一小時(shí),或血壓依賴(lài)輸液或藥物維 持；有組織灌注不良的暗示，如少尿(30ml/h )超越一小時(shí),或 有急性神志障礙.這些指標(biāo)在今天看來(lái)，尚不能完全體現(xiàn)對(duì)感染性 休克作為臨床過(guò)程的認(rèn)識(shí)和早期診斷的要求.2001年有關(guān)方面的專(zhuān)家對(duì)相關(guān)的概念進(jìn)行重新論證，認(rèn)為雖然這些界

12、說(shuō)在臨床應(yīng)用方 面存有一定缺陷.但尚無(wú)足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些界說(shuō).臨床上需要更具體的指標(biāo)(如生物學(xué)指標(biāo)，等)對(duì)全身性感染的嚴(yán)重水平進(jìn)行更為明確的區(qū)分.會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn).PIRO系統(tǒng)包括易感性(Predisposition )、感染侵襲(Insult infection )、機(jī)體 反應(yīng)(Response)和器官功能不全(Organ dysfunction ).該 系統(tǒng)相應(yīng)地反映：1)病人的基礎(chǔ)情況、對(duì)炎癥反應(yīng)的基因特征； 2)致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征，感染源的部位、嚴(yán)重水平和對(duì)治療的反應(yīng)；3)機(jī)體炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物學(xué)

13、指標(biāo)(如降鈣素前體、C反應(yīng)卵白、人類(lèi)白細(xì)胞相關(guān)性抗原、白時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日介素等）的意義；4）器官受累的數(shù)量、水平及其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng) 從對(duì)感染過(guò)程的認(rèn)識(shí)和對(duì)感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變.這種轉(zhuǎn)變正在影響著對(duì)感染性休克的診斷和臨床治療的 決策.嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診 斷、預(yù)后的判斷以及治療過(guò)程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整 至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感 染與感染性休克患者的治療.慣例血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可用于基礎(chǔ)循環(huán) 狀態(tài)、

14、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評(píng)價(jià)，其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè) .慣例血流動(dòng)力學(xué)監(jiān) 測(cè)包括體循環(huán)的監(jiān)測(cè)參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（ CVP與心 排血量（CO和體循環(huán)阻力（SVR等；肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈 壓（PAR）、肺動(dòng)月嵌壓（PAWP和肺循環(huán)阻力（PVR等；氧動(dòng) 力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送（DO2、氧消耗（VO2等；氧代 謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測(cè)等.嚴(yán)重感染與 感染性休克時(shí)組織繼續(xù)缺氧，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、血壓、尿 量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對(duì)組織氧合 的改

15、變具有敏感的反應(yīng).另外，經(jīng)過(guò)治療干預(yù)后的心率、血壓等臨 床指標(biāo)的變動(dòng)也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定.因此，監(jiān)時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日測(cè)和評(píng)估全身灌注指標(biāo)（DO2 VO2血乳酸、SvO2或ScvO2等） 以及局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜 pH測(cè)定或消化道粘膜PCO2M定 等）很有需要.臨床上，CVR PAW辟口心室舒張末容積是經(jīng)常使用 的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)，體循環(huán)阻力（SVR為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù) 荷的指標(biāo)，肺循環(huán)阻力（PVR為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，每搏輸 出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)反映了心肌收縮力的 變動(dòng)情況.監(jiān)測(cè)CVP對(duì)右心容量的調(diào)整起到了一定的指

16、導(dǎo)作用，但在反映左心室前負(fù)荷方面仍有較年夜的局限性.相比之下,PAWPW左心前負(fù)荷的變動(dòng)更具有相關(guān)性.可是CVP與PAW唐B是通過(guò)以壓 力代容積的方法來(lái)反映心臟的前負(fù)荷，會(huì)受到心室順應(yīng)性的影響. 從理論上講，直接監(jiān)測(cè)心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負(fù)荷 的指標(biāo).肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的 有效手段，通過(guò)漂浮導(dǎo)管獲取的參數(shù)資料，可以更好地指導(dǎo)臨床治 療.近年來(lái)有些研究顯示肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管會(huì)增加病人的并發(fā)癥，使病死率升高，但也有隨機(jī)、多中心、年夜規(guī)模、前瞻性臨床研究標(biāo) 明，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管在危重病治療中對(duì)病人的死亡率、總住院時(shí) 間、ICU住院時(shí)間、器官支持治療時(shí)間均無(wú)

17、影響，研究者分析認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員對(duì)漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解、無(wú)效的治療方案、缺乏更 全面的知識(shí)培訓(xùn)是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管不能給危重病人帶來(lái)益處的主 要原因.綜合評(píng)價(jià)DO2 VO2及兩者的相關(guān)性可以實(shí)現(xiàn)組織氧動(dòng)力 學(xué)的優(yōu)化治療，氧攝取率（O2ER作為評(píng)價(jià)氧供需平衡的指標(biāo)，其 效果比純真應(yīng)用 DOW口 VO2更敏感.正常情況下，DO2改變時(shí)，因?yàn)闀r(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日氧攝取率的變動(dòng),VO2堅(jiān)持不變，也就是說(shuō)VO2不受DO2的影響.但 當(dāng)DO2下降到一臨界值時(shí),VO2依賴(lài)于DO2的變動(dòng)，O2ER的增加也 無(wú)法滿(mǎn)足組織氧合，于是就發(fā)生無(wú)氧代謝.另外,O2ER可以作為判 斷患者預(yù)后的

18、指標(biāo).混合靜脈血氧飽和度(SvO2反映DO牙口 VO2 的平衡，當(dāng)DO%能滿(mǎn)足組織氧需要時(shí) SvO2下降.嚴(yán)重感染與感染 性休克時(shí)，可因?yàn)檠鞣植疾痪蚪M織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一起解讀.近期研究認(rèn)為，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度(ScvO0對(duì)指導(dǎo)早期復(fù)蘇有重要價(jià)值.血 乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，它的升高反映了低灌注情 況下無(wú)氧代謝的增加.血乳酸水平升高在預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染與感染性休 克病人的預(yù)后方面很有價(jià)值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有 意義.臨床上局部灌注的評(píng)估經(jīng)?？吭u(píng)價(jià)器官功能來(lái)實(shí)現(xiàn)，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酊的升高，神志異常，血清轉(zhuǎn)

19、氨酶、 乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)等.嚴(yán)重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2 張力測(cè)定與胃粘膜pH值監(jiān)測(cè)是臨床評(píng)估消化道灌注的方法之一，也是評(píng)價(jià)危重病患者預(yù)后的良好指標(biāo).舌下二氧化碳圖法測(cè)定組織PCO2(PtCO0，因其無(wú)創(chuàng)，應(yīng)用簡(jiǎn)單且與胃張力計(jì)獲得數(shù)據(jù)具有密 切相關(guān)性而引起人們關(guān)注.最近呈現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測(cè)微循環(huán)狀態(tài) 的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用正交極化光譜(orthogonal polarization spectral,OPS )成像可以觀察嚴(yán) 重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變動(dòng)，包括血管密度下降和未充時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一

20、年七月二十九日盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高.這種情況的繼續(xù)存在與器官衰竭 的進(jìn)展和死亡密切相關(guān).由于技術(shù)和理論的進(jìn)步，近年呈現(xiàn)了一些 新的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，但還不能夠完全替代肺動(dòng)脈漂浮 導(dǎo)管.經(jīng)常使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素臨床暗示嚴(yán)重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨 床暗示，如平均動(dòng)脈壓（MAP和尿量減少、皮膚溫度降低或花 斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染 性休克的診斷依據(jù)和觀察指標(biāo)，可是這些指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感 ， 也不能較好地反映組織氧合.作為治療目標(biāo)，一般認(rèn)為尿量必需到 達(dá)0.5ml/ （ kg?h）以上.尿量的改變?nèi)菀资苤委熮k法影響 ，

21、利尿 劑、補(bǔ)液速度和類(lèi)型、血管活性藥物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮這些因素 .相比收縮壓或舒張壓，MAP能更 好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAH氐于65-70mmH覦為組織灌 注缺乏，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持中需要維持MAPS65mmHgU上.血管收縮藥的使用可以提高 MAP但此時(shí)組織灌注仍 可能缺乏.中心靜脈壓（CVP和肺動(dòng)月相契壓（PAWPCVP反映右心室舒張末壓，PAWP!U反映左心室的舒張末壓 都是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo) .一般認(rèn)為CVP8-12mmHgPAWP12- 15mmH蚱為嚴(yán)重感染和感染fi休克的治療目標(biāo).因此，中心靜脈導(dǎo)時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間

22、：二O二一年七月二十九日管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時(shí)即早期予以留置；而肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 的應(yīng)用則需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎考慮.CVP和PAWP勺臨床價(jià)值也存在爭(zhēng) 議，如有研究標(biāo)明CVP不能反應(yīng)全身組織缺氧的情況；而即使是在 健康志愿者中，CVP和PAW他與心室的充盈水平?jīng)]有肯定的關(guān)聯(lián).另外，除去醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因，還有其他因素影響 CVP與PAWP 定，如心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等.正壓通氣和低于10mmHg勺PEEP不會(huì)影響PAWPB高于10mmH的PEEFPHJ會(huì) 使PAW朗顯升高.植物試驗(yàn)標(biāo)明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可 提高CV可口 PAWPM內(nèi)壓到達(dá)20mmH姒上時(shí)尤其顯著.因此,CV

23、P 和PAWP勺單個(gè)丈量值價(jià)值不年夜，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀 察其靜態(tài)變動(dòng)則有一定意義.混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)SvO2是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一 .SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài).當(dāng) 全身氧輸送降低或全身氧需求超越氧輸送時(shí),SvO2降低,提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加.當(dāng)組織器官利用障礙或微血管分流增加時(shí)，可招致 SvO2升高，盡管此時(shí)組織的氧需求量仍可能增加.在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、 尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時(shí)可能已呈現(xiàn)SvO2降低,提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)

24、病情的變動(dòng).ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性 在臨床上更具可把持性，雖然丈量的ScvO2值要比SvO2值高5%-時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日15%,但它們所代表的趨勢(shì)是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài).一般 情況下,SvO2的范圍約60%-80%在嚴(yán)重感染和感染性休克病 人,SvO24mmol/l,病死率達(dá)80%,因此乳酸可作為 評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重水平及預(yù)后的指標(biāo)之一.但僅以血乳酸濃度尚不能充沛反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度 明顯升高.進(jìn)一步研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率A 10啃,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯

25、降低(47.2%vs72.7%,p2mmol/L所繼續(xù)時(shí)間.更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對(duì)疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值.因此,靜態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變動(dòng)或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)組織氧代謝嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)局部組織灌注及氧代謝改變往往 發(fā)生較早，監(jiān)測(cè)局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日標(biāo)相比，對(duì)早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要.胃腸道血流低灌注招致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO湄聚，消化道粘 膜pH值(pHi)是主要反映組織細(xì)胞氧合狀況的指標(biāo)，而PtCO2的監(jiān)測(cè)較pHi更為直接、精確.研究顯示：嚴(yán)

26、重創(chuàng)傷病人24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)pHi,pHi 7,30組存活率明顯高于 pHi7.30組；pHi 65mmHgD尿量 0.5ml/kg/h;ScvO2或 SvO270%若液體復(fù)蘇后 CVPii 8- 12mmHg而ScvO2或ScvO2仍未到達(dá)70%,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容到達(dá)30%H上,或輸注多巴酚丁胺以到達(dá)復(fù)蘇目標(biāo).按上述復(fù)蘇目標(biāo)Rivers等人對(duì)263例病人進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)比研 究，其中130例接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT ,133例接受慣例 治療，兩組病人基本條件無(wú)不同，EGDT組病死率30.5%,對(duì)比組 46.5%;在同一時(shí)期，EGDT組平均APACHE評(píng)分明顯降低(13.0

27、 士時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日6.3&15.9 6.4 ）,標(biāo)明發(fā)生臟器功能不全的比率低 .出院的病人 中,EGDT組平均住院時(shí)間縮短 3.8天,EGDT還使突發(fā)心血管事件的 比率下降50% （絕對(duì)彳1減少10.7%）.全身組織乏氧可以通過(guò)全身炎癥反應(yīng)綜合征的暗示、乳酸 的水平來(lái)早期識(shí)別，而紛歧定會(huì)有血壓下降.當(dāng)病人有全身炎癥反 應(yīng)綜合征的暗示，且血乳酸4mmol/L提示嚴(yán)重組織乏氧，應(yīng)接受 EGDT嚴(yán)重感染的病人，純真提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需 之間的平衡，因此應(yīng)盡量減少患者氧需求.機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧.在接受機(jī)械通

28、氣的病 人，因?yàn)槠湫厍粌?nèi)壓較高，允許中心靜脈壓到達(dá)12-15mmHg腹內(nèi)壓 高的病人也是如此.液體復(fù)蘇其實(shí)不同等于繼續(xù)輸入液體.液體復(fù)蘇是指早期 容量擴(kuò)充，并要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng).在這個(gè)時(shí)期，要在短時(shí)間內(nèi)輸 入年夜量液體，但同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)以防止發(fā)生肺水腫.在可疑低血容量的病人可以先快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入晶體500-1000ml或膠體300-500ml,并判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增 高及尿量增多）及耐受性（有無(wú)血管內(nèi)容物過(guò)負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容.同樣是嚴(yán)重感染的病人，其容量缺乏的水平卻 年夜有分歧，隨著靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，年夜大都病人在最初 的24小時(shí)內(nèi)都需要繼

29、續(xù)年夜量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，此時(shí),不能再以入量/出量比例來(lái)判斷對(duì)液體的需求.嚴(yán)重感染與感染性休克病人液體復(fù)蘇時(shí)晶膠體的選擇仍存時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日在很年夜的爭(zhēng)議.目前關(guān)于感染性休克病人液體選擇方面的多項(xiàng)研 究顯示，晶體膠體臨床應(yīng)用對(duì)病人預(yù)后的影響并沒(méi)有不同.嚴(yán)重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白卵白同樣有效.膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內(nèi)容量.4.2血管活性藥物、正性肌力藥物嚴(yán)重感染與感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性 的液體復(fù)蘇，既便在容量復(fù)蘇的同時(shí),亦可考慮合并應(yīng)用血管活性 藥物和/或正性肌力藥物以提高和堅(jiān)持組織器官的灌注

30、壓.需要時(shí)還應(yīng)輔以應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素.經(jīng)常使用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺.多巴胺作為感染性休克治療的一線血管活性藥物 ，多巴胺兼具有多巴胺能 與腎上腺素能和B受體的興奮效應(yīng) ，在分歧的劑量下暗示出分歧 的受體效應(yīng).小劑量（5 g/kg/min ）多巴胺主要作用于多巴胺受 體（DA），具有輕度的血管擴(kuò)張作用.中等劑量（5-10區(qū)g/kg/min ）以（3 1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從 而增加心肌的做功與氧耗.年夜劑量多巴胺（10-20區(qū)g/kg/min ） 則以1受體興奮為主，呈現(xiàn)顯著的血管收縮.既往認(rèn)為小劑量（5Wg/kg/min ）多巴胺還可以

31、通過(guò)興奮多巴胺受體而擴(kuò)張腎和 其它內(nèi)臟血管，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，起到腎臟呵護(hù)效應(yīng).但近年來(lái)國(guó) 際合作研究提示，小劑量多巴胺并未顯示出腎臟呵護(hù)作用.去甲腎上腺素時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日具有興奮和B受體的雙重效應(yīng).其興奮口受體的作用較強(qiáng)，通過(guò)提升平均動(dòng)脈壓（MAP而改善組織灌注；對(duì)（3受體的興奮作 用為中度，可以升高心率和增加心臟做功，但由于其增加靜脈回流 充盈和對(duì)右心壓力感受器的作用，可以部份抵消心率和心肌收縮力 的增加，從而相對(duì)減少心肌氧耗.因此亦被認(rèn)為是治療感染中毒性 休克的一線血管活性藥物.其經(jīng)常使用劑量為0.03-1.5代 g/kg/min.但劑量超越1.0

32、區(qū)g/kg/min,可由于對(duì)B受體的興奮加 強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗.近年來(lái)的一線研究還陳說(shuō)：對(duì)容量復(fù)蘇 效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用 ， 可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流以及肌酊 清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血.腎上腺素由于具有強(qiáng)烈的和（3受體的雙重興奮效應(yīng)，特別是其較強(qiáng)的B受 TOC o 1-5 h z 體興奮效應(yīng)在增加心臟做功、增加氧輸送的同時(shí)也顯著增加著氧 消耗，其增進(jìn)組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng)也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高.因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥 物，僅在其它治療手段無(wú)效時(shí)才考慮檢驗(yàn)考試應(yīng)用.血管加壓素已

33、發(fā)現(xiàn)感染性休克病人血中的血管加壓素水平較正常顯著降低.某些觀察顯示在感染中毒性休克病人，血管加壓素通過(guò)強(qiáng)力收縮擴(kuò)張 的血管，提高外周血管阻力而改善血流分布，起到提升血壓、增加 尿量的作用；也有人推測(cè)其作用可能與抑制交感神經(jīng)感動(dòng)及增益時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日壓力反射有關(guān).血管加壓素還可以與兒茶酚胺類(lèi)藥物協(xié)同作用.由于年夜劑量血管加壓素具有極強(qiáng)的收縮血管作用，使得包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的內(nèi)臟血管強(qiáng)力收縮，甚至加重內(nèi)臟器官缺血，故目前多主 張?jiān)谌ゼ啄I上腺素等兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)效時(shí)才考慮應(yīng)用，且以小劑量給予(0.01-0.04unit/min),無(wú)須根據(jù)血壓血壓調(diào)整劑量 .臨床

34、上現(xiàn)有的藥物目前主要是精氨酸加壓素( Arginine Vasopressin )以及特禾力口壓素( Terlipressin ).多巴酚丁胺具有強(qiáng)烈的(3 1、B 2受體和中度的口受體興奮作用，具B 1受體正 性肌力作用可以使心臟指數(shù)增加25%-50%同時(shí)也相應(yīng)使得心率升高10%-20%而(3 2受體的作用可以降低肺動(dòng)脈楔壓，有利于改善右心射血，提高心輸出量.總體而言，多巴酚丁胺既可以增加氧輸送 同時(shí)也增加(特別是心肌的)氧消耗 ，因此在感染性休克治療中一 般用于經(jīng)過(guò)充沛液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見(jiàn)改善的病人；對(duì)合并 低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物.其經(jīng)常使用劑量為2-20小 g/kg/min

35、.糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克病人往往存在有相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能缺乏，血清游離皮質(zhì)醇正?；蛏撸瑱C(jī)體對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(ACTH反應(yīng)改變，并失去對(duì)血管活性藥物的敏感性.曾有學(xué)者主張根據(jù)機(jī)體接受ACT俵慰試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇的變動(dòng)區(qū)分“有反應(yīng) 組”與“無(wú)反應(yīng)組”，并將“無(wú)反應(yīng)組”視為相對(duì)相對(duì)腎上腺功能時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日缺乏，建議彌補(bǔ)糖皮質(zhì)激素.但近年來(lái)也有部份學(xué)者主張即使沒(méi)有 ACTH式驗(yàn)，只有機(jī)體對(duì)血管活性藥物反應(yīng)欠安，即可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素.一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日彌補(bǔ)量不超越300mg，分為3-4次給予，繼續(xù)輸注.超越300mg以

36、上的氫化可 的松并未顯示出更好的療效.5.成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療血流動(dòng)力學(xué)紊亂是嚴(yán)重感染和感染性休克最突出的暗示.血流動(dòng)力學(xué)的支持是感染性休克重要的治療手段 ，目的是改善血流 動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害.作為嚴(yán)重感染治 療的主要組成部份，早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療，已經(jīng)證實(shí)能 夠明顯改善感染性休克患者的預(yù)后 .可是除血流動(dòng)力學(xué)支持治療， 還有其他一些重要治療也顯示出明顯改善預(yù)后的效果 規(guī)范嚴(yán)重感染及感染性休克的治療，落實(shí)建立在循證醫(yī)學(xué) 基礎(chǔ)上的治療指南，對(duì)最后降低其病死率具有重要意義.早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的關(guān)鍵 性?xún)?nèi)容，但除

37、積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療，也就是形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐 ，稱(chēng)之為“嚴(yán)重感染 的集束化治療 (sepsis bundle ).集束化治療的目的一方面為 了增進(jìn)臨床落實(shí)重癥感染和感染性休克治療指南的各項(xiàng)辦法，規(guī)范治療行為，另一方面也是為了提高嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南 的可行性和依從性，進(jìn)一步到達(dá)落實(shí)指南、改善病人預(yù)后的目的 .所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感時(shí)間：二o二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日染性休克確診后立即開(kāi)始并應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)（如 6-24h內(nèi)）必需迅 速完成的治療辦法.將指南中的重要治療辦法組合在一起，形成集束化治療辦法，從而保證了指南的落實(shí).一般認(rèn)為，早期集束化治療 應(yīng)包括早期血清乳酸水平測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診在3h內(nèi),ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓 或血乳酸 4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg ）,如低血壓不 能糾正，加用血管活性藥物，維持MA改65mmHg繼續(xù)