子宮肌瘤培訓(xùn)教學(xué)課件

1、子宮肌瘤一、概念子宮肌瘤(uterine myoma) 是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其間含少 量纖維結(jié)締組織的子宮良性腫瘤。子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤常見(jiàn)于3050歲婦女，4050歲最多見(jiàn)，20歲以下少見(jiàn)。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20有子宮肌瘤；臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。二、發(fā)病相關(guān)因素（病因）雌激素： 肌瘤中雌激素受體(ER)和雌二醇濃度明顯 增高，好發(fā)于生育年齡，絕經(jīng)后萎縮或消 退，青春期前少見(jiàn).孕激素： 促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長(zhǎng)染色體異常： 子宮肌瘤存在細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，分子生物學(xué)研究： 肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成， 多發(fā)性子宮肌瘤是由不同克隆細(xì)胞

2、形成。三、分類1.按肌瘤生長(zhǎng)部位： 分為宮體肌瘤(90)和宮頸肌瘤(10)2.按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系：肌壁間肌瘤(intramural myoma)6070漿膜下肌瘤(subserous myoma) 20 帶蒂漿膜下肌瘤 闊韌帶肌瘤粘膜下肌瘤(submueous myoma)1015。各種類型肌瘤發(fā)生在同一子宮稱多發(fā)子宮肌瘤肌壁間肌瘤intramural myoma帶蒂漿膜下肌瘤subserous myoma粘膜下肌瘤submueous myoma闊韌帶肌瘤宮頸肌瘤 子宮肌瘤的分類圖31-2 帶蒂漿膜下肌瘤subserous myoma四、病理1大體病理 實(shí)質(zhì)性球形包塊，光滑，質(zhì)硬肌瘤周圍的

3、肌層受壓形成假包膜血管穿過(guò)假包膜，血管壁無(wú)外膜，易受 壓引起循環(huán)障礙，導(dǎo)致肌瘤退行性變。肌瘤切面灰白色旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。 2鏡檢 由梭形平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織構(gòu)成。 肌細(xì)胞大小均勻，排列成旋渦狀或棚狀，核為桿狀，染色較深。五、肌瘤變性1.玻璃樣變(hyaline degeneration) 又稱透明變性，最常見(jiàn)。肌瘤漩渦狀結(jié)構(gòu)變?yōu)榫鶆蛲该鳂游镔|(zhì)。鏡下病變區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻透明無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。2.囊性變(cystic degeneration) 玻璃樣變后，肌細(xì)胞壞死液化發(fā)生囊性變，結(jié)締組織相隔成大小不等的囊腔。腔內(nèi)含清亮無(wú)色或膠凍狀液體。鏡下見(jiàn)囊腔為內(nèi)壁無(wú)上皮覆蓋的玻璃樣變肌瘤組織。單一的大型

4、球狀的軟組織腫塊充滿大小不等的囊腔。切片顯示粘液性囊性區(qū)。顯微鏡檢查顯示為粘液樣變平滑肌瘤。囊性變3.紅色樣變(red degeneration) 多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期急腹痛伴惡心嘔吐發(fā)熱，肌瘤迅速增大肌瘤剖面暗紅色，如半熟的烤牛肉,有腥臭味，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈血栓形成，廣泛出血溶血；肌細(xì)胞減少，細(xì)胞核溶解消失，較多脂肪小球沉積。肌瘤明顯變軟，伴有棕色或紅色色變。稱作棕色變性（短箭頭）或紅色變性（長(zhǎng)箭頭）紅色樣變4.肉瘤樣變(sarcomatous change)肌瘤肉瘤惡變少見(jiàn).多見(jiàn)于年齡較大婦女。若絕經(jīng)后婦女肌瘤在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或伴不規(guī)則出血者應(yīng)警惕惡性變可

5、能。肌瘤惡變后，組織變軟脆，切面灰黃色，似生魚(yú)肉狀，與周圍組織界限不清。鏡下見(jiàn)平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞有異型性。 肉瘤樣變肌瘤惡變后，組織變軟而且脆，切面灰黃色，似生魚(yú)肉狀，與周圍組織界限不清。鏡下見(jiàn)平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞有異型性。5.鈣化(degeneration with calcification) 血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤.脂肪變性后進(jìn)一步分解成甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合，沉積在肌瘤內(nèi).X線攝片可清楚看到鈣化陰影.鏡下見(jiàn)層狀沉淀，有深藍(lán)色微細(xì)顆粒.CT掃描顯示：肌瘤周邊鈣化（箭頭）。鏡下可見(jiàn)鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形，有深藍(lán)色微細(xì)顆

6、粒鈣化六、臨床表現(xiàn)1癥狀 多無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn) 肌瘤部位 癥狀與 生長(zhǎng)速度 相關(guān) 肌瘤變性 與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大 常見(jiàn)癥狀月經(jīng)改變: 經(jīng)量增多,經(jīng)期延長(zhǎng),周期縮短下腹包塊： 下腹正中部位捫及實(shí)性可活動(dòng)、無(wú)壓痛包塊白帶增多： 宮腔面積大分泌物多 肌瘤感染可有大量膿樣白帶 潰爛壞死出血時(shí)呈血性或膿血性惡臭壓迫癥狀： 前壁肌瘤 壓迫膀胱引起尿頻、尿急 宮頸肌瘤 引起排尿困難、尿潴留 后壁肌瘤 壓迫直腸引起便秘、排便困難腹墜脹、腰酸背痛、腹痛: 經(jīng)期加重。肌瘤紅色變性時(shí)有急性下腹痛，伴 嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn) 可有急性腹痛。粘膜下肌瘤排出時(shí)引起腹痛。不孕或流產(chǎn)、繼發(fā)

7、性貧血 2體征與肌瘤大小位置數(shù)目有無(wú)變性有關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)則結(jié)節(jié)狀腫塊 婦科檢查：肌壁間肌瘤 子宮增大，表面不規(guī)則 單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤 單個(gè)質(zhì)硬球狀塊物與 子宮有蒂相連，活動(dòng)粘膜下肌瘤 子宮均勻增大 粘膜下肌瘤脫出子宮頸外口 粉紅色光滑腫物，宮頸邊緣清楚 感染時(shí)有膿性臭味分泌物七、診斷與鑒別診斷（一）診斷： 根據(jù)病史.癥狀.體征 B型超聲檢查 MRI檢查 宮腔鏡 等協(xié)助診斷 腹腔鏡 子宮輸卵管造影 B型超聲檢查正常子宮腔線肌壁間肌瘤肌壁間肌瘤正常子宮宮腔鏡像子宮肌瘤宮腔鏡像磁共振結(jié)果腹腔鏡結(jié)果（二）鑒別診斷：1妊娠子宮 2卵巢腫瘤 無(wú)月經(jīng)改變，呈囊性位于子宮一側(cè) 實(shí)性

8、卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別 肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別 3子宮腺肌病 局限型子宮腺肌病質(zhì)硬， 子宮多呈均勻增大，月經(jīng)增多 繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重， 有時(shí)經(jīng)前與經(jīng)后子宮大小可有變化 B型超聲檢查可有助于診斷4子宮惡性腫瘤 子宮肉瘤：生長(zhǎng)迅速，壓迫癥狀, 息肉樣贅生物脫出， 易出血，活檢可鑒別。 宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀， 子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟, 分段診刮鑒別。 子宮頸癌：內(nèi)生型應(yīng)與宮頸粘膜下肌瘤鑒別。 宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活檢 宮頸管搔刮可鑒別。 5.其他卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形 八、治療 治療原則: 根據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌 瘤的部位、大小、數(shù)目全

9、面考慮治療。1隨訪觀察 肌瘤小，無(wú)癥狀，近絕經(jīng)期婦女, 每36個(gè)月隨訪一次， 肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀可進(jìn)一步治療。 2藥物治療 3手術(shù)治療 2藥物治療 (1)促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)： 抑制垂體促性腺激素分泌，緩解癥狀和抑制肌瘤生長(zhǎng)。 用藥6個(gè)月以上可產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合征，骨質(zhì)疏松等副作用。 用藥指征：利于妊娠；術(shù)前控制癥狀糾正貧血；術(shù)前減縮瘤體，降低手術(shù)難度；使近絕經(jīng)患者提前絕經(jīng)，避免手術(shù)。 常用藥物: 亮丙瑞林(1euprorilin)3.75mg/次/4周. 戈舍瑞林(goserelin) 3.6mg /次/4周. (2)拮抗孕激素藥物 米非司酮(mifepristone) 1

10、2.5mgd 口服 不宜長(zhǎng)期使用.用藥6個(gè)月以上 可增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn) 3手術(shù)治療 月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血； 藥物治療無(wú)效 有壓迫癥狀；適應(yīng)癥 肌瘤生長(zhǎng)較快疑有惡變； 嚴(yán)重腹痛、性交痛； 不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其他原因.術(shù)式： 肌瘤切除術(shù)(myomectomy)： 適于希望保留生育功能的患者. 經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡、宮腔鏡摘除. 子宮切除術(shù)： 肌瘤大，個(gè)數(shù)多，癥狀明顯， 不要求保留生育功能，或疑有惡變者.九、子宮肌瘤合并妊娠 1.肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響 粘膜下肌瘤可影響受精卵著床導(dǎo)致早期流產(chǎn)； 肌壁間肌瘤過(guò)大可引起流產(chǎn)； 較大肌瘤分娩時(shí)可引起胎位異常、胎盤低置或 前置、產(chǎn)道梗阻等難產(chǎn)； 胎兒娩出后易導(dǎo)

11、致產(chǎn)后出血. 2.妊娠期及產(chǎn)褥期易發(fā)生紅色變性 表現(xiàn)為肌瘤迅速長(zhǎng)大，劇烈腹痛， 發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高. 巨大黏膜下子宮肌瘤（3kg）2009年3月26日攝于第一醫(yī)院5寸16.5cm第二十九章 宮頸腫瘤第一節(jié) 宮頸上皮內(nèi)瘤變 CIN cervical intraepithelial neoplasia，是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組宮頸病變大部分低級(jí)別CIN可自然消退高級(jí)別CIN具有癌變潛能可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變.反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，常發(fā)生于2535歲婦女.英國(guó)真人秀女明星杰德古迪(27歲)國(guó)家一級(jí)演員李媛媛(41歲)梅艷芳(40歲)宮頸癌的知曉率在不斷提高英年早逝的藝人病

12、因 1.人乳頭瘤病毒感染 90CIN有人乳頭瘤病毒(70%HPV16、18)感染。 約20有性生活婦女感染HPV，可自然消退。 HPV感染持續(xù)存在時(shí)，在吸煙、性傳播疾 病等因素作用下，可誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) 。 2.性行為及分娩次數(shù) 多個(gè)性伴侶、初次性生活16歲、早年分娩、密 產(chǎn)、多產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況低下、種族和地理環(huán)境等因素有關(guān). 3.其他因素 應(yīng)用屏障避孕法者危險(xiǎn)性下降。吸煙抑制機(jī)體免 疫功能，增加感染效應(yīng)，有促癌可能。 生物學(xué)因素HPV感染 宮頸癌發(fā)生的必要病因 + 宿主因素 + 協(xié)同因子 免疫功能 性傳播病原體感染 妊娠 吸煙 性激素 口服避孕藥 營(yíng)養(yǎng)因素 小環(huán)狀雙鏈DNA 病毒 直

13、徑 50-55nm 癌病毒因素 HPV型別病毒載量 感染時(shí)間 HPV 的流行病學(xué) 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的120 余種HPV ,大約35 種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV 與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型2 類。危險(xiǎn)性型別引起疾病高危型 高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN 、) 和宮頸癌 低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低

14、度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN ) HPV感染與子宮頸癌發(fā)生80%婦女會(huì)在一生中感染過(guò)HPV病毒大約10%-15%的35歲以上婦女呈HPV持續(xù)感染狀態(tài)，具有較高的患子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn).大于30歲的婦女如果HPVl6或18陽(yáng)性，雖然細(xì)胞學(xué)檢查正常，仍有1/10的感染者患有CIN 或原位癌.HPVl6或18陽(yáng)性的大于25歲的婦女，約有1/4在3年后發(fā)展為CIN .高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件99.7%的宮頸癌組織存在高危型HPV的持續(xù)感染；97%的高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)組織HPV陽(yáng)性，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)的陽(yáng)性率亦達(dá)61.4%；HPV DNA檢測(cè)滴度與子宮頸癌病變程度成正

15、相關(guān)；HPV感染與宮頸癌的發(fā)生有時(shí)序關(guān)系,從染毒至子宮頸癌發(fā)生的時(shí)間間隔為10-15年,符合生物學(xué)致病機(jī)制。宮頸上皮組織發(fā)生和發(fā)展1.宮頸陰道部鱗狀上皮：可分為基底帶、中間帶及淺表帶.基底帶由基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞組成.基底細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，可增生為不典型鱗狀細(xì)胞或分化為成熟鱗狀細(xì)胞.2.宮頸管柱狀上皮：柱狀上皮為分化良好細(xì)胞，柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有分化或增殖能力，3.轉(zhuǎn)化區(qū)(transformation zone)及其形成：也稱為移行帶為宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部.稱為鱗柱狀交接部或鱗柱交接.分為原始鱗柱狀交接部和生理鱗柱狀交接部宮頸癌好發(fā)部位柱狀上皮復(fù)層鱗狀上皮基底細(xì)胞宮頸粘膜鱗、柱

16、狀上皮細(xì)胞交接部宮頸非常清楚的“鱗、柱交接”。左側(cè)代表宮頸管外，右面是宮頸管內(nèi)。交接處是異常增生的熱點(diǎn)。引自ADAM鱗狀上皮、柱狀上皮正常宮頸上皮生理1.胎兒期：原始鱗-柱狀交接部.2.青春期：導(dǎo)致原始鱗-柱狀交接部外移.青春后期 形成新的鱗-柱狀交接部，稱為生理性鱗-柱狀 交接部。3.移行帶區(qū)：原始鱗-柱狀交接部和生理性鱗-柱狀交接部 之間的區(qū)域 4.絕經(jīng)后宮頸萎縮原始鱗-柱狀交接部退回至宮頸管內(nèi)5.移行帶區(qū)形成過(guò)程 其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代 替代的機(jī)制有兩種形式鱗狀上皮化生鱗狀上皮化原始鱗-柱狀交接最初的原始鱗-柱狀交接位置即生理鱗-柱狀交接宮頸柱狀上皮異位與宮頸腺囊腫原始

17、鱗柱狀交接部覆蓋的宮頸管單層柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱為柱狀上皮異位(columnar ectopy)。由于肉眼觀似糜爛，過(guò)去稱為宮頸糜爛新生鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸人腺管使腺管變窄或堵塞，腺體分泌物潴留于腺管內(nèi)形成囊腫，稱為宮頸腺囊腫(Naboth cyst)o宮頸腺囊腫可作為辨認(rèn)轉(zhuǎn)化區(qū)的一個(gè)標(biāo)志宮頸上皮內(nèi)瘤變 轉(zhuǎn)化區(qū)被覆的柱狀上皮被鱗狀上皮替代的機(jī)制：鱗狀上皮化生(squamus metaplasia)： 宮頸陰道部的柱狀上皮受陰道酸性影響， 未分化儲(chǔ)備細(xì)胞 (reserve cell)開(kāi)始增殖， 轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所替代。

18、鱗狀上皮化(squamus epithelization)： 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)人柱狀上皮與其基膜之間， 直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。 轉(zhuǎn)化區(qū)成熟的化生鱗狀上皮對(duì)致癌物的刺激相對(duì)不敏感，但未成熟的化生鱗狀上皮卻代謝活躍，在人乳頭瘤病毒等物質(zhì)刺激下，發(fā)生細(xì)胞分化不良、排列紊亂、細(xì)胞核異常、有絲分裂增加，最后形成宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。 微小浸潤(rùn)癌：現(xiàn)稱子宮頸早期浸潤(rùn)癌，幾乎總是發(fā)生于CIN部位，大多數(shù)位于宮頸前唇。浸潤(rùn)的標(biāo)記基底膜破壞下 1/3鱗狀上皮下 2/3全層HPV acceleratesI級(jí)II級(jí)III級(jí)輕度不典型增生中度不典型增生重度和原位癌上皮下1/3層上皮下1/3

19、2/3層上皮全層細(xì)胞核增大核明顯增大核異常增大核質(zhì)比略增大核質(zhì)比增大核質(zhì)比顯著增大核染色稍加深核深染核染色較深核分裂相少核分裂相較多核分裂相增多細(xì)胞數(shù)量無(wú)變化細(xì)胞數(shù)量明顯增多細(xì)胞擁擠，排列紊亂細(xì)胞極性正常細(xì)胞極性尚存無(wú)極性宮頸上皮內(nèi)瘤變分病理學(xué)診斷和分級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀.偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味.接觸性出血.檢查宮頸可光滑，或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或?qū)m頸糜爛樣（柱狀上皮異位）表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯病灶.細(xì)胞學(xué)超聲CT/MRI宮頸疾病篩查程序與手段宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷1宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是CIN和早期宮頸癌的基本方法 報(bào)告形式過(guò)去國(guó)內(nèi)采用巴氏5級(jí)分類法。 目前國(guó)外普

20、遍采用TBS (the Bethesda System)分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)較好地結(jié)合細(xì)胞學(xué)、組織病理與臨床處理方案。 TBS診斷系統(tǒng)LSIL（low-grade squamous intraepitheliallesion） 相當(dāng)于CIN I。HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion） 相當(dāng)于CIN II和III 。ABDCA. LSIL B. HSIL C. squamous cell carcinoma D. grand carcinoma(Thinprep cytological test, TCT) Papanicolaou WHO

21、gradeTBS gradeINormal cellNormal cellNormal cellIIAtypical CAtypical C.Benign C.changeIIIquestionable C.Atypical dysplasia Abnormal S. cellCIN IASCUSCIN IILSILCIN IIIHSILIVquestionable Car. (High grade) Carcinoma in situVCervical Car.Invasive S. Car.Squamous Car.adenocarcinomaadenocarcinomaTree kind

22、s of cytological diagnosis systems for cervical carcinoma in china 2.高危型HPV-DNA檢測(cè) 敏感性高，特異性低。30歲以上婦女有ASCUS，可進(jìn)行高危型HPV-DNA檢測(cè)。若陽(yáng)性進(jìn)行陰道鏡檢查；若陰性12個(gè)月后行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查.3.陰道鏡檢查 細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPV-DNA陽(yáng)性或TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變或以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查. 4.宮頸活組織檢查 為確診宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法. 可選擇在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)處活檢， 陰道鏡下取材以提高確診率。若想了解宮頸管的病變情況，應(yīng)刮取宮頸管內(nèi)組織(e

23、ndocervical curettage，ECC)或用宮頸管刷(endocervical brush)取材作病理學(xué)檢查.HPV檢測(cè)的臨床意義檢測(cè)高危型HPV感染是早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌及其癌前病變的重要措施之一2013年版世界衛(wèi)生組織（WHO）指南：子宮頸癌前病變篩查與管理建議：“采用HPV檢測(cè)或HPV檢測(cè)+VIA均可作為進(jìn)行宮頸癌初篩的方法；采用HPV檢測(cè)進(jìn)行宮頸癌初篩優(yōu)于VIA初篩，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查?！?高危型HPV檢測(cè)對(duì)宮頸上皮病變的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99.7%，如果將高危型HPV檢測(cè)與宮頸細(xì)胞學(xué)篩查聯(lián)合應(yīng)用，宮頸上皮病變的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100.HPV DNA和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查均陰性者，宮頸

24、癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。第二代雜交捕獲技術(shù)（Qiagen hybrid capture 2，Digene HC2，USA,2003）酶切信號(hào)放大法（Cervista HR HPV檢測(cè)，USA,2009）PCR熒光法HPV診斷試劑有cobas4800 HPV檢測(cè)系統(tǒng)（USA,2011），篩查同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)分層.(用結(jié)合不同熒光染料的探針檢測(cè)16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等14種高危型HPV，并同時(shí)對(duì)16、18分型)HPV 檢測(cè)方法通道 1通道 24531333935515256585966681618通道3通道4其它12種hrHPV匯總結(jié)果檢測(cè) HP

25、V16檢測(cè)HPV18檢測(cè)-球蛋白(內(nèi)質(zhì)控)Roche cobas HPV Test U.S. package insert. April 2011. cobas HPV 檢測(cè)（美國(guó) FDA2011)單獨(dú)一次檢測(cè)報(bào)告三個(gè)結(jié)果定性的單管實(shí)時(shí)多重檢測(cè)試劑ADCB子宮頚部乳頭腫瘍ADCB子宮頚寫真A, CIN IB, CIN IIC, CIN IID, CIN III從中間到右側(cè)顯示宮頸鱗狀上皮發(fā)育異常。左側(cè)的上皮組織正常。不典型增生的鱗狀上皮細(xì)胞核變大、深染、排列紊亂，涉及到上皮全層，但基底膜仍完整。這是高度鱗狀上皮內(nèi)損傷(high grade squamous intraepithelial le

26、sion， HSIL) ，即(cervical intraepithelial neoplasia ，CIN) III正常 CIN I CIN II CIN III基底膜OBGYN.net宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療 1CIN 約60C1N會(huì)自然消退，可僅觀察隨訪。若在隨訪過(guò)程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，應(yīng)進(jìn)行治療。治療方法有冷凍、激光和錐切術(shù)等。 2CIN和CIN 約20CINII會(huì)發(fā)展為原位癌，5發(fā)展為浸潤(rùn)癌，故所有的CIN和CIN均需要治療。較好的治療方法是宮頸環(huán)形電切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)和冷刀錐切術(shù)。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡

27、較大無(wú)生育要求的CIN也可行全子宮切除術(shù)。Spare of High frequent loop electrosurgical excision procedure（ ）妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變?nèi)焉锲陂g，增多的雌激素使柱狀上皮外移至宮頸陰道部，轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生類似原位癌改變.妊娠期免疫功能可能低下，易患HPV感染。但大部分患者為CINI，僅約14為CINll或CIN.認(rèn)為妊娠期CIN可觀察，產(chǎn)后復(fù)查后處理.第三十一章 卵巢腫瘤 第一節(jié)卵巢腫瘤概論卵巢腫瘤是女性生殖器官常見(jiàn)腫瘤.組織學(xué)類型繁多，不同年齡階段腫瘤的組織學(xué)類型不同.卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一缺乏早期診

28、斷方法，一旦出現(xiàn)癥狀多屬晚期死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅婦女生命和健康.卵巢上皮性腫瘤最常見(jiàn)，好發(fā)于50-60歲的婦女，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤多見(jiàn)于30歲以下的年輕女性.一、組織學(xué)分類卵巢組織成分非常復(fù)雜，是原發(fā)腫瘤類型最多的器官。不同類型卵巢腫瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為都存在很大的差異。世界衛(wèi)生組織（WHO，2003年）制定的卵巢腫瘤的組織學(xué)分類法是目前普遍采用的卵巢腫瘤分類法。主要類型有： 1.上皮性腫瘤 2.性索間質(zhì)腫瘤 3.生殖細(xì)胞腫瘤 4.轉(zhuǎn)移性腫瘤二.良惡性卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)、 診斷及鑒別診斷【臨床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤 腫瘤生長(zhǎng)緩慢。子宮一側(cè)或雙側(cè)可觸及腫塊，球形，多為囊性，表

29、面光滑、活動(dòng)與子宮無(wú)粘連。2.卵巢惡性腫瘤 主要癥狀為腹脹、下腹部腫塊以及腹水。產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀。晚期可表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面凹凸不平，不活動(dòng)。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié)。 【并發(fā)癥】1、蒂扭轉(zhuǎn) 為常見(jiàn)的婦科急腹癥，10%的卵巢瘤可發(fā)生.好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好的腫瘤（畸胎瘤）常發(fā)生：體位突然改變、妊娠期、產(chǎn)褥期.其典型癥狀為一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心，嘔吐甚至休克.婦科檢查腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯蒂的組成:骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管.蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)

30、2、破裂 破裂有自發(fā)性和外傷性兩種常致劇烈腹痛、伴惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、腹膜炎及休克婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張，原有腫塊摸不到或捫及縮小低張的腫塊。疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查3、感染 多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可由鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散所致表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，腫塊及腹部壓痛及反跳痛，腹肌緊張及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等治療應(yīng)先應(yīng)用抗生素抗感染，后行手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)4、惡變 卵巢良性腫瘤可發(fā)生惡變惡變?cè)缙跓o(wú)癥狀，不易發(fā)現(xiàn)若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù) 五、并發(fā)癥 【診斷】1.影像學(xué)檢查 B型超聲檢測(cè) 腹部平片 MRI、C

31、T、PET-CT檢查2.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)： CA125水平的高低與卵巢惡性上皮性腫瘤病情緩解或惡化較一致,用于病情的監(jiān)測(cè)的敏感性高； AFP對(duì)卵黃囊瘤有特異性診斷價(jià)值； HCG的升高則見(jiàn)于原發(fā)性卵巢絨癌； 血清雌激素水平上升疑為顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤 HE4與CA125聯(lián)合應(yīng)用判斷卵巢腫瘤良惡性超聲檢測(cè)上皮性卵巢瘤CT黃體囊腫的MRI：3.腹腔鏡檢查 可直接觀察腫塊狀況對(duì)盆腔、腹腔及橫膈部位進(jìn)行探查并在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查4.細(xì)胞學(xué)檢查 腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)卵巢癌患者進(jìn)一步確定分期及選擇治療方法有意義若有胸水應(yīng)作細(xì)胞學(xué)檢查確定有無(wú)胸腔轉(zhuǎn)移三、良惡性卵巢腫瘤的鑒別腹腔

32、鏡檢查 【鑒別診斷】鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長(zhǎng)，逐漸增大病程短，迅速增大體征單側(cè)多，囊性，光滑，活動(dòng)雙側(cè)多，實(shí)性或囊實(shí)性，不規(guī)則，固定，后穹隆實(shí)性結(jié)節(jié)或包塊腹水 多無(wú)常有腹水，可能查到惡性細(xì)胞一般情況良好惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，邊界清晰，有間隔光帶液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，界限不清1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤鑒別2.良性卵巢腫瘤的鑒別診斷（1）卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn)。多為單側(cè),直徑 8cm,壁薄,可暫行觀察或口服避孕藥23個(gè)月自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大應(yīng)考慮為卵巢腫瘤.（2）輸卵管卵巢囊腫：炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史。腫塊邊界較清，活動(dòng)受限。（3）子宮肌瘤：漿

33、膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)體瘤或囊腫混淆。檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。（4）腹水：大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；B型超聲檢查見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，液平面隨體位改變。3.惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內(nèi)膜異位癥（2）結(jié)核性腹膜炎（3）生殖道以外的腫瘤（4）轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤（5）慢性盆腔炎巧克力囊腫 【治療】.良性腫瘤 卵巢瘤樣病變的腫塊直徑一般8cm，可作短暫觀察。 若疑為卵巢良性腫瘤（腫物直徑8cm ）即應(yīng)手術(shù)治療。通常采用腹腔鏡手術(shù)。年輕患者行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分正常卵巢組織。絕經(jīng)前后婦女則行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中不

34、能明確診斷者應(yīng)將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學(xué)檢查以確定卵巢腫瘤良、惡性，決定手術(shù)范圍。.惡性腫瘤 治療原則是以手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大早孕時(shí)腫瘤嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)中期妊娠可并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)晚期妊娠時(shí)若腫瘤較大可導(dǎo)致胎位異常分娩時(shí)腫瘤易發(fā)生破裂或阻塞產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)妊娠時(shí)腫瘤迅速增大，促使惡性腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散治療原則：早孕合并卵巢囊腫，可等待至妊娠個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可短期等待至足月臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，均應(yīng)盡早手術(shù)最常見(jiàn)的卵巢腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤50%70%，其惡性類型占卵巢惡性

35、腫瘤的85%90%。多見(jiàn)于中老年腫瘤來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，則形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。卵巢交界性腫瘤為低度惡性潛能腫瘤.第二節(jié).卵巢上皮性腫瘤 【卵巢上皮性腫瘤分類】漿液性腫瘤粘液性腫瘤、宮頸樣型及腸型子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞腫瘤移行細(xì)胞腫瘤鱗狀細(xì)胞腫瘤混合性上皮性腫瘤未分化和未分類 【病理】.漿液性腫瘤 (1)漿液性囊腺瘤： 約占卵巢良性腫瘤的25。腫瘤多為單側(cè)，表面光 滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清亮液體.(2)交界性漿液性囊腺瘤： 中等大小,腫瘤

36、多為雙側(cè)，較少在囊內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng),細(xì) 胞核輕度異型,無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn).(3)漿液性囊腺癌： 約占卵巢上皮性癌75.多為雙側(cè)，較大，半實(shí)質(zhì)性， 多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，囊液混濁。鏡下見(jiàn)囊壁 上皮明顯增生，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn).2.粘液性腫瘤 粘液性囊腺瘤： 占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大。表面光滑，切面多房，充滿膠凍樣粘液.交界性粘液性囊腺瘤： 一般較大, 單側(cè)多,表面光滑，常為多房，切面囊壁較厚,有實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭,無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn).粘液性囊腺癌： 占卵巢上皮性癌20%.單側(cè)多見(jiàn),較大,囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面為囊、實(shí)性.3.卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤 良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見(jiàn)，為單房，惡性者為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，約占卵巢上皮性癌的2%.二、病理第三節(jié).非卵巢上皮性腫瘤【分類】:1.生殖細(xì)胞腫瘤 2.性索間質(zhì)腫瘤 3.轉(zhuǎn)移性腫瘤一.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞來(lái)源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇、絨毛膜癌。占卵巢腫瘤的20%40%。發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤。好發(fā)于兒童及青少年 【生殖細(xì)胞腫瘤分類】畸胎瘤無(wú)性細(xì)胞瘤卵黃囊瘤胚胎性癌多胎瘤非妊娠性絨毛膜癌混合型1)未成熟型2)成熟性3)單胚性和高度特意性(甲狀腺腫和類癌)1)實(shí)性2)囊性1)皮樣囊腫