血液透析抗凝治療流程課件

1、血液透析抗凝治療流程血液透析抗凝治療流程血液透析抗凝治療的定義血液凈化作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，達(dá)到充分、合理抗凝療效血液透析抗凝治療的定義血液凈化血液透析抗凝治療的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)血液透析抗凝治療的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)血液透析抗凝治療的規(guī)范流程血液透析抗凝治療的規(guī)范流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選

2、擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液透析抗凝治療流程（2010）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作操作規(guī)程2010版評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)圍手術(shù)期治療前凝血狀態(tài)的評(píng)估是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無(wú)有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。評(píng)估患者出血

3、性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病治療前凝血狀態(tài)的評(píng)估是否患有糖尿危險(xiǎn)度出血傾向極高危活動(dòng)性出血高?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后3d 而7d治療前凝血狀態(tài)的評(píng)估出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血高?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血指標(biāo)：內(nèi)源性：APTT、CT和ACT 外源性：PT、INR共同途徑：Fbg、TT血小板活化：計(jì)數(shù)、BT治療前凝血狀態(tài)的評(píng)估凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測(cè)抗凝劑使用禁忌不宜選用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過(guò)

4、敏者；肝素誘發(fā)的血小板減少癥；合并明顯出血性疾病；抗凝血酶3活性50%不宜選擇阿加曲班明顯肝功能障礙不宜選擇枸櫞酸鈉嚴(yán)重肝功能障礙；低氧血癥；代謝性堿中毒；高鈉血癥不宜使用抗血小板藥物血小板生成障礙或功能障礙加強(qiáng)抗血小板治療血小板進(jìn)行性減少，伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)明確抗凝劑的使用禁忌抗凝劑使用禁忌不宜選用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過(guò)敏者抗凝劑種類選擇選擇普通肝素作為抗凝藥物 臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏哌x擇低分子肝素作為抗凝藥物 臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出

5、血性疾病，血漿抗凝血酶活性在50% 以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝劑種類選擇選擇普通肝素作為抗凝藥物抗凝劑種類選擇 選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50% 以下抗凝劑種類選擇 選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或抗凝劑種類選擇選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療 以糖尿病腎病、高血壓性

6、腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正常或升高、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療 長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-二聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50% 以上抗凝劑種類選擇選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療抗凝劑使用劑量普通肝素血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流血漿吸附血漿置換首劑量0.5-1.0mg/kg追加劑量 10-20mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30min停止追加實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)充，保留20min，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果首劑

7、量0.3-0.5mg/kg追加劑量 5-10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30-60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量前稀釋：首劑：15-20mg，追加劑量5-10mg/h后稀釋：首劑：20-30mg，追加劑量8-15mg/h治療結(jié)束前30-60分鐘停追加抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整CRRT抗凝劑使用劑量普通肝素血液透析血液灌流首劑量0.5-1.0m低分子肝素治療前給予60 80 U/kg 靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無(wú)需追加劑量CRRT 每4 6 h 給予30 40 U/kg 靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐

8、漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量抗凝劑使用劑量低分子肝素治療前給予60 80 U/kg 靜脈注射抗凝劑抗凝劑使用劑量用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT4% 46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25 0.35 mmol/L靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.35 mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度枸櫞酸鈉抗凝劑使用劑量用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT首劑量:250ug/kg；追加劑量: 2

9、ug/kg.min2ug/kg.min持續(xù)濾器前輸注血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)CRRTCRRT1-2ug/kg.min持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20 30 min 停止追加依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量阿加曲班抗凝劑使用劑量首劑量:250ug/kg；追加劑量: 2ug/kg.min血無(wú)抗凝劑抗凝劑使用劑量適用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT 治療前給予4 mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20 min 后，再給予生理鹽水500 ml 沖洗治療過(guò)程每30 60 min，給予100 200 ml 生理鹽水沖洗管路和濾器無(wú)抗凝劑抗凝劑使用劑量適用于血液透析、血液

10、濾過(guò)、血液透析濾過(guò)HDHFHDFHPPAPE CRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀釋后稀釋首量追加首量追加普通肝素 0.30.5mg/kg 510mg/h 0.30.5mg/kg510mg/h 0.30.5mg/kg510mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 1520mg 510mg/h 2030mg 815mg/h 低分子肝素 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 3040IU/kg 304

11、0IU/kg3040IU/kg 3040IU/kg枸櫞酸鈉 阿加曲班 250g/kg 2g/(kgmin) 250g/kg 2g/(kgmin) 250g/kg 2g/(kgmin) 250g/kg 2g/(kgmin) 250g/kg 2g/(kgmin) 無(wú)抗凝劑 不同血液凈化方式各種抗凝劑的劑量HDHFHDFHPPAPE CRRT首量追加首量追加首量追加凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)透析治療前透析治療中分別從管路動(dòng)脈端和靜脈端采血：管路動(dòng)脈端采樣評(píng)估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)；管路靜脈端采樣評(píng)估患者體外的凝血狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)：PT、INR、APTT從管路動(dòng)脈端或患者外周靜脈采血檢測(cè)指標(biāo)同前從管路動(dòng)脈端采血；檢測(cè)PT、

12、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、D-dimer透析治療后凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)透析治療前透析治療中分別從管路動(dòng)脈端和靜脈端采血抗凝劑劑量調(diào)整治療過(guò)程中或結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣 PT 、ACT和APTT基礎(chǔ)值的1.5倍INR1.5治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣PT和ACT基礎(chǔ)值的2.5倍INR2.5APTT基礎(chǔ)值的3.0倍抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑抗凝劑劑量調(diào)整治療過(guò)程中或結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣 抗凝劑劑量調(diào)整治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣PT 、ACT和APTT基礎(chǔ)值的1.5倍INR1.5 治療結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣血小板計(jì)數(shù)下降D-dimer水平升高抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量抗凝劑劑量調(diào)整治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣PT 、ACT和A抗凝治療并發(fā)癥的處理低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒抗凝不足引起的并發(fā)癥 高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝過(guò)度引