短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理課件

1、短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attacks TIA) 是指由血管疾病引起的、癥狀持續(xù)時(shí)間不超過24h的、暫時(shí)性的局灶性腦和視網(wǎng)膜功能缺失。 短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic At 24 h的界限是根據(jù)70年代初的前瞻性研究而人為制定的。 多數(shù)的TIA持續(xù)時(shí)間極短，大多數(shù)在1 h內(nèi)完全消退。 24 h的界限是根據(jù)70年代初的前瞻性研究而人為制定的。 在TIA的協(xié)作研究中，持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)在頸動(dòng)脈系統(tǒng)為14 min、在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)為8 min。若癥狀持續(xù)時(shí)間超過1 h,則僅有14%的

2、TIA可在24 h內(nèi)解除癥狀。 在TIA的協(xié)作研究中，持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)在頸動(dòng)脈系統(tǒng)為14 頸動(dòng)脈系統(tǒng)受累一過性黑矇視物模糊有時(shí)可感覺視線中有黑影在下降對(duì)側(cè)面部和肢體的無力及麻木語言、認(rèn)知和行為方面的變化頸動(dòng)脈系統(tǒng)受累一過性黑矇椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈、構(gòu)音障礙復(fù)視單側(cè)或雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)和感覺癥狀偏盲和雙側(cè)視力喪失極少引起孤立性的眩暈、頭暈或惡心。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈、構(gòu)音障礙TIA偶爾會(huì)引起其它一些孤立性癥狀暈厥頭昏眼花大小便失禁意識(shí)模糊記憶力喪失癲癇發(fā)作TIA偶爾會(huì)引起其它一些孤立性癥狀短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理TIA的診斷TIA的診斷完整的診斷是個(gè)體化治療的

3、基礎(chǔ)完整的診斷是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)TIA診斷和臨床評(píng)價(jià)體系TIA診斷和臨床評(píng)價(jià)體系1.初步診斷2.病理生理診斷3.血管損傷的部位和原因判定4.危險(xiǎn)因素的判定5.發(fā)病機(jī)制的判定6.嚴(yán)重程度的判定7.患者全身的因素1.初步診斷推薦的診斷和評(píng)價(jià)步驟推薦的診斷和評(píng)價(jià)步驟1初步評(píng)價(jià)：1初步評(píng)價(jià)：2進(jìn)一步評(píng)價(jià)：2進(jìn)一步評(píng)價(jià)：3選擇性檢查：3選擇性檢查：TIA的治療TIA的治療危險(xiǎn)因素的處理危險(xiǎn)因素的處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理高血壓血壓正常范圍120140/75-90mm Hg 控制血壓后中風(fēng)發(fā)生率下降36左右。低血壓也是腦血管病的危險(xiǎn)因素，特別是可造成分水嶺梗死。高血壓視網(wǎng)膜病是ICH的定量危險(xiǎn)因

4、素，是預(yù)期卒中和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(按視網(wǎng)膜出血，微動(dòng)脈瘤和絮狀物的有無和程度確定)。 高血壓血壓正常范圍120140/75-90mm Hg 高、低血壓均是腦血管病的危險(xiǎn)因素！高、低血壓均是腦血管病的危險(xiǎn)因素！吸煙吸煙使TIA患者卒中發(fā)生率倍增無論是主動(dòng)和被動(dòng)吸煙結(jié)果都一樣停止吸煙后中風(fēng)發(fā)生率下降臨床處理的實(shí)際困難是禁煙難以實(shí)施吸煙吸煙使TIA患者卒中發(fā)生率倍增心臟病約20缺血性中風(fēng)是心源性主要危險(xiǎn)因素 心房纖顫二尖瓣狹窄人工心臟瓣膜新發(fā)心肌梗死左室附壁血栓(特別是活動(dòng)的或突出腔內(nèi)的)動(dòng)脈粘液瘤感染性心內(nèi)膜炎擴(kuò)張性心肌病 消耗性心內(nèi)膜炎次要危險(xiǎn)因素：二尖瓣脫垂，尤其是存在粘液瘤樣改變時(shí)嚴(yán)重的二

5、尖瓣瓣環(huán)鈣化卵圓孔未閉房間隔動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈狹窄鈣化 左室局部室壁運(yùn)動(dòng)異常主動(dòng)脈弓動(dòng)脈硬化性斑塊特發(fā)性超聲心動(dòng)圖異常心臟病約20缺血性中風(fēng)是心源性主要危險(xiǎn)因素 心房纖高血脂高血脂傳統(tǒng)的被認(rèn)為是心腦血管病的危險(xiǎn)因素 最近對(duì)缺血性中風(fēng)的研究證實(shí)：血清膽固醇和缺血性中風(fēng)輕微相關(guān)；膽固醇水平和頸動(dòng)脈粥樣硬化程度和斑塊的厚度相關(guān)。 一項(xiàng)metaanalysis (450 000人)未發(fā)現(xiàn)膽固醇和中風(fēng)有關(guān)；降低血清膽固醇不能減低中風(fēng)的死亡率和發(fā)病率（中年男性）。氯貝丁酯（clofibrate）似增加死亡性中風(fēng)的危險(xiǎn)，但機(jī)制不詳。很多報(bào)告總膽固醇和腦出血呈負(fù)相關(guān)。 高血脂高血脂傳統(tǒng)的被認(rèn)為是心腦血管病的危險(xiǎn)因素

6、 最近發(fā)現(xiàn)（東方人）：高動(dòng)物脂肪和膽固醇攝入的人群伴隨腦梗塞死亡危險(xiǎn)性下降（日本）。 旁證： 1）高膽固醇中風(fēng)預(yù)后好。 2）高膽固醇保護(hù)腦缺血和癲癇。 3）機(jī)制：膽固醇是細(xì)胞和細(xì)胞器膜的主要成分，膽固醇緩沖物中和部分自由基，限制梗死病變的擴(kuò)大，增加細(xì)胞恢復(fù)的能力。 最近發(fā)現(xiàn)（東方人）：高動(dòng)物脂肪和膽固醇攝入的人群伴隨腦梗塞死4）治療兒童頑固性癲癇應(yīng)用致酮飲食時(shí)，造成血清總膽固醇的增高?？R西平也造成血清的膽固醇增高。此種情況造成的膽固醇增高被認(rèn)為是“副作用”或“不良反應(yīng)”，但是其有直接的抗癲癇效應(yīng)。這也解釋高膽固醇有保護(hù)中風(fēng)相關(guān)癲癇發(fā)作的機(jī)制。癲癇和腦缺血有同樣的發(fā)病機(jī)制，諸如興奮性毒性（ex

7、citotoxicity）機(jī)制，任何物質(zhì)，如膽固醇阻止“興奮性毒性雪崩”的進(jìn)展則會(huì)出現(xiàn)“雙重”效應(yīng)。 4）治療兒童頑固性癲癇應(yīng)用致酮飲食時(shí)，造成血清總膽固醇的增高多危險(xiǎn)因素的干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）發(fā)現(xiàn)：高膽固醇和缺血性中風(fēng)有直接的關(guān)系，特別是男性高血壓患者；低膽固醇和腦出血發(fā)生率高有直接關(guān)系，特別是舒張壓90mmHg的男性。多危險(xiǎn)因素的干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）發(fā)現(xiàn)：高膽固醇和缺血性中風(fēng)他汀類（Statins）： (3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A，HMG -CoA) 還原酶的抑制劑治療未報(bào)告有腦出血增高可能和statins的非降脂效應(yīng)有關(guān)，證實(shí)其對(duì)內(nèi)皮功能

8、，炎癥，巨嗜細(xì)胞，LDL氧化阻力和組織能力，平滑肌細(xì)胞增值，血栓形成皆有保護(hù)效應(yīng)。 他汀類（Statins）： (3-hydroxy-3-met過高的膽固醇水平應(yīng)予治療,以維持在正常水平為宜過高的膽固醇水平應(yīng)予治療,以維持在正常水平為宜糖尿病糖尿病是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)增加1.8-6倍?！耙葝u素抵抗”是一些無關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素和病理生理的觸發(fā)因素，這些疾病有高血壓、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，這些代謝性危險(xiǎn)因素積聚在一起是最大的危險(xiǎn)因素。糖尿病和高血壓并存的患者，嚴(yán)格控制血壓（平均血壓144/82mmHg）比不嚴(yán)格控制的患者（154/87mmHg），中風(fēng)相對(duì)危險(xiǎn)性下降44%。糖尿病糖尿

9、病是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)增加1.8-6倍。改良血糖控制對(duì)中風(fēng)的危險(xiǎn)性無改變（9年隨訪），但其能減低1型糖尿病患者的微血管合并癥（腎病、視網(wǎng)膜病和周圍神經(jīng)?。┙诘脱堑陌l(fā)作可造成“低血糖不感知” 和“低血糖聯(lián)合的自主神經(jīng)衰竭”。二者是運(yùn)動(dòng)相關(guān)的和睡眠相關(guān)的改良血糖控制對(duì)中風(fēng)的危險(xiǎn)性無改變（9年隨訪），但其能減低1型推薦糖尿病患者認(rèn)真控制高血糖不推薦強(qiáng)化血糖控制推薦糖尿病患者認(rèn)真控制高血糖肥胖一般說肥胖易發(fā)中風(fēng)和心血管疾病，特別是合并有高血壓、高血糖、高血脂以及睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)肥胖的疾病危險(xiǎn)性不只決定于BMI（body mass index 體重/身高2 = kg/m2），更決定于腰

10、圍治療方案包括改善生活方式，特別是飲食和運(yùn)動(dòng)，以及手術(shù)治療肥胖一般說肥胖易發(fā)中風(fēng)和心血管疾病，特別是合并有高血壓、高血代謝綜合征也曾稱作胰島素抵抗綜合征（insulin resistance syndrome）和X綜合征（syndrome X)：原有動(dòng)脈硬化血管性疾病的患者，不論有無糖尿病，若有代謝綜合征都將增加TIA和缺血性卒中的危險(xiǎn)。女性似更明顯。代謝綜合征也曾稱作胰島素抵抗綜合征（insulin resi抗血小板聚集劑治療抗血小板聚集劑治療批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板凝聚劑血栓烷A2抑制劑：阿司匹林ADP受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁糖蛋白（GP）IIb/IIIa 阻滯

11、劑：阿西單抗、eptifibatide和tirofiban。目前用于治療TIA常用的有：阿司匹林、潘生丁和氯吡格雷。批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板凝聚劑血栓烷A2抑制劑：阿司匹林抗血小板制劑的適應(yīng)證最佳適應(yīng)證只適用于大動(dòng)脈或動(dòng)脈主干的動(dòng)脈粥樣硬化，特別是A-A的微栓型，其次為心源性栓子抗血小板制劑的適應(yīng)證最佳適應(yīng)證不能肯定的適應(yīng)證 真性紅細(xì)胞增多癥（特別高劑量時(shí)可造成 出血，使用時(shí)應(yīng)用低劑量，即20次）；c.更易復(fù)發(fā)；d.發(fā)現(xiàn)ADAMTS13 activity說明該病是免疫機(jī)制；e.血透是患者存活的主要指標(biāo)：82% 對(duì)36%，f.早期治療效果好。氯吡格雷合并的TTP與噻氯匹定合并的TTP不同氯吡格雷合

12、并的TTP與噻氯匹定合并的TTP不同早期診斷和血漿置換是治療關(guān)鍵！早期診斷和血漿置換是治療關(guān)鍵！抗血小板制劑的合并用藥阿司匹林加潘生丁國外唯一被批準(zhǔn)的合劑劑量為阿司匹林50mg/日，緩釋潘生丁400mg/日，分兩次服用不良反應(yīng)主要為頭痛。國人對(duì)大劑量潘生丁400mg/日的耐受性尚未證實(shí)，故尚未被批準(zhǔn)作為常規(guī)應(yīng)用。抗血小板制劑的合并用藥阿司匹林加潘生丁阿司匹林與氯吡格雷合用臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示療效不增加，但不良反應(yīng)倍增。阿司匹林與氯吡格雷合用臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示療效不增加，但不抗血小板制劑療效的對(duì)比以ASA為標(biāo)準(zhǔn)藥作對(duì)比，所有其他抗血小板制劑皆優(yōu)于ASA其中潘生丁加ASA無論單以中風(fēng)為終點(diǎn)，

13、或以復(fù)和結(jié)果(中風(fēng)、心?；蜓苄运劳?為終點(diǎn)都高于其他幾種抗血小板制劑（見圖）?？寡“逯苿┋熜У膶?duì)比以ASA為標(biāo)準(zhǔn)藥作對(duì)比，所有其他抗血小抗血小板制劑療效的對(duì)比(比數(shù)比)抗血小板制劑療效的對(duì)比(比數(shù)比)其他抗血小板制劑銀杏葉制劑 因其具有抗血小板激活因子（PAF） 的作用，故具有抗血小板的作用 近有服用銀杏葉制劑并發(fā)顱內(nèi)出血的報(bào)道，故與其他抗血小板藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其他抗血小板制劑銀杏葉制劑三氟柳（trifusal）新開發(fā)的抗血小板制劑中有前途的是三氟柳其抗血栓形成作用是干擾血小板凝聚的多種途徑。已證實(shí)其對(duì)不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈成型術(shù)和短路手術(shù)、心肌梗死急性期、周圍血管疾病和血栓栓塞疾病的

14、有效性和Aspirin相同，但出血合并癥很少。該藥用于腦血管病二級(jí)預(yù)防的的臨床研究，特別是2004年南美TAPIRSS的研究證實(shí)對(duì)TIA和小中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防優(yōu)于Aspirin，特別是無出血合并癥。三氟柳（trifusal）其他具有抗血小板作用的藥物還有sulfinpyrazone, suloctidil等其他具有抗血小板作用的藥物還有sulfinpyrazone,TIA的抗凝治療TIA的抗凝治療華法令一般講抗凝治療（華法令）用于預(yù)防心房纖顫TIA患者發(fā)生心源性腦栓塞有效。 推薦抗凝目標(biāo)為INR (international normalized ratio)2.5。華法令對(duì)預(yù)防非心源性栓塞性中風(fēng)

15、華法令和ASA效果相等華法令用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄療效不優(yōu)于aspirin，且不良反應(yīng)高。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄國人多見，故應(yīng)優(yōu)先使用Aspirin對(duì)預(yù)防非心源性栓塞性中風(fēng)華法令和ASA效果相等低分子量肝素的療效有待驗(yàn)證低分子量肝素的療效有待驗(yàn)證頻發(fā)性TIA或抗血小板治療失敗時(shí)，推薦抗凝治療頻發(fā)性TIA或抗血小板治療失敗時(shí)，推薦抗凝治療TIA的外科治療TIA的外科治療頸動(dòng)脈剝脫術(shù) (CEA)適應(yīng)證： 癥狀性（TIA或無殘疾的中風(fēng)）7099狹窄頸動(dòng)脈剝脫術(shù) (CEA)并發(fā)癥： 顱神經(jīng)損傷（XII、X、VII、XI） 傷口血腫 高血壓、低血壓 高灌注綜合征 腦出血 癲癇發(fā)作 再狹窄并發(fā)癥：外科醫(yī)師和隊(duì)伍必須經(jīng)驗(yàn)豐

16、富，其所做的CEA并發(fā)癥必須極低( 3%)才能保證CEA優(yōu)于內(nèi)科治療。外科醫(yī)師和隊(duì)伍必須經(jīng)驗(yàn)豐富，其所做的CEA并發(fā)癥必須極低( 顱外/顱內(nèi)短路術(shù)適應(yīng)癥：血?jiǎng)恿W(xué)源的TIA如鎖骨下透漏，以及moyamoya綜合征、Takayasu 動(dòng)脈炎顱外/顱內(nèi)短路術(shù)氣囊血管成型術(shù)和支架置入術(shù) 頸動(dòng)脈成型術(shù)和支架放置（CAS）的經(jīng)驗(yàn)在增加，技術(shù)在改進(jìn)，一些經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練的?？茍?bào)告結(jié)果令人鼓舞。對(duì)CAS下任何結(jié)論現(xiàn)在還為時(shí)過早，臨床上不能用作常規(guī)治療手段，也不能替代CEA。氣囊血管成型術(shù)和支架置入術(shù)適應(yīng)癥： 放射治療誘發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄 高頸部和外科不能到達(dá)的狹窄 有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄適應(yīng)癥：禁忌癥： 最近的心

17、肌梗塞 不穩(wěn)定的心絞痛 不能控制的充血性心力衰竭禁忌癥：ThanksThanks短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中處理回答Yes or No的問題容易和TIA混淆的疾病：癲癇意識(shí)混濁暈厥中毒和代謝性疾病（包括低血糖）顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫回答Yes or No的問題容易和TIA混淆的疾?。貉堋⒐嘧?、腦實(shí)質(zhì)、半暗帶判斷病變遠(yuǎn)端血管情況良性低灌注缺血半暗帶（penumbra）梗死判斷低灌注的持續(xù)時(shí)間，及血管閉塞的程度血管、灌注、腦實(shí)質(zhì)、半暗帶判斷病變遠(yuǎn)端血管情況缺血損傷在腦部，病變部位卻分布全身心臟左心室附壁血栓心房顫動(dòng)瓣膜病卵圓孔未閉（PFO）心內(nèi)膜炎血管 動(dòng)脈粥樣硬化中重度狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 夾層動(dòng)脈瘤 血管痙攣 纖維肌發(fā)育不良 動(dòng)脈炎缺血損傷在腦部，病變部位卻分布全身心臟血管傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 糖尿病 血脂異常 肥胖易栓癥的危險(xiǎn)因素 抗磷脂抗體綜合癥 紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥 高纖