圍起搏器安裝期華法林的應用醫(yī)學課件

1、圍起搏器安裝期華法林的應用醫(yī)學圍起搏器安裝期華法林的應用醫(yī)學作用機制(一)華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2的形成。KH2通過對維生素K依賴性凝血因子、氨基末端谷氨酸殘基的羧化作用，使其具有生物活性，促進凝血因子結合于磷脂表面，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調制素C和S 的羧化作用。 作用機制(一)華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生維生素K1拮抗作用機制（二）香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗。維生素K1在肝臟中的儲積使維生素K環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應用大劑量的維生素K1治療（通常5mg），通過啟動維生素K環(huán)氧化

2、物還原酶旁路，能在一周內引起華法林抵抗。維生素K1拮抗作用機制（二）香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的抗凝強度監(jiān)測、PT 是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標，它能反映三種維生素K依賴凝血因子（、）的減少，但不夠精確。、INR 標準模型在1982年被采用，計算公式為INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI為國際敏感指數，代表凝血激酶反應性）抗凝強度監(jiān)測、PT 是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標，它能反映三手術病人的抗凝治療多數病人術前4-5天停用華法林，使手術時INR降到正常（1.2），術前2-3天無抗凝劑保護（華法林空白期）?？诜S生素K1（2.5mg），華法林空白期可減少到2天。術前、術后華法林空白期內可

3、給予肝素或分子量肝素治療。手術病人的抗凝治療多數病人術前4-5天停用華法林，使手術時I根據血栓危險程度可選用以下治療方法栓塞低危病人（如房顫），可將華法林于術前4-5天減量，使INR接近正常（1.3-1.5）。術后重新使用維持劑量的華法林。必要時可加用低劑量的肝素（5000U）或低分子量肝素皮下注射。栓塞中危病人，術前肝素的預防劑量為5000U（或低分子量肝素3000U）每12小時皮下注射。術后12小時聯(lián)合應用預防劑量的肝素或低分子量肝素和華法林4-5天，直到INR達到目標范圍。如病人術后出血危險性高，可在術后24小時或更長時間給予肝素或低分子量肝素。栓塞高危病人，低劑量的肝素和低分子量肝素對

4、高危病人不能提供有效的保護，應給予肝素15000U或低分子量肝素100U/kg每12小時皮下注射，術前24小時停用。也可將病人收入院靜注足量的肝素（1300U/h）并于術前5小時停用。術后12小時可聯(lián)合應用預防劑量的肝素或低分子量肝素和華法林，直到INR達到目標范圍。根據血栓危險程度可選用以下治療方法栓塞低危病人（如房顫），可圍起搏器安裝期華法林的應用醫(yī)學預防心臟起搏器置入患者靜脈血栓的發(fā)生心臟起搏器在安置過程中以及在安置期間，可損傷血管內皮，激活外源性凝血途徑，引起靜脈血栓栓塞，是這類患者致死或致殘的重要原因。如何預防心臟起搏器置入患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生，關系到患者的生命安全和生存質量，是臨

5、床工作者必須考慮的一個重要問題。預防心臟起搏器置入患者靜脈血栓的發(fā)生問 題急診人工心臟起搏器植入術如何抗凝處理？人工心臟起搏器植入術是否需要停用華法林？問 題急診人工心臟起搏器植入術如何抗凝處理？2019年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會華法林治療指南 對于抗血栓作用而言，凝血酶原因子、可能還有因子的減少要比、因子減少更重要 華法林抗血栓作用需要凝血酶原因子的減少，產生抗凝效應的其他維生素K依賴性因子的半衰期僅有6到24小時，而凝血酶原因子的半衰期長達60到72小時；凝血酶是血栓形成的重要調節(jié)因子，凝血酶原水平的降低可以減少凝血酶和纖維蛋白的生成，從而減少血栓形成的機會。2019年美國心臟協(xié)會/美

6、國心臟病學會華法林治療指南 對于抗2019年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會華法林治療指南 在治療血栓過程中，聯(lián)合應用華法林和肝素時，應該以華法林通過減少凝血酶原的水平發(fā)揮抗栓作用為依據，直到PT（INR）值延長到治療范圍。因為因子的半衰期長達60到72小時，華法林與肝素聯(lián)合應用至少4天。此外，在華法林治療中凝血酶原自身抗原水平比PT值更能反映其抗血栓活性。 PT可反映出3種維生素K依賴因子、的減少，且減少程度與凝血因子的半衰期相關。因子的半衰期大約6小時，因此，在華法林開始治療的最初幾天，PT值主要反映了因子的減少，隨后由于因子和因子的減少，致使PT延長。2019年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會華

7、法林治療指南 2019年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會華法林治療指南 急診手術需要快速逆轉INR并期望INR在24小時內下降時，可以給予口服維生素K1 25mg，如果INR在24小時后仍然較高，可額外再給12mg維生素K1。 依據情況緊急程度補充新鮮血漿或凝血酶原復合濃縮劑。必要時可每12小時給一次額外劑量的維生素K1。2019年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會華法林治療指南 問 題急診人工心臟起搏器植入術如何抗凝處理？人工心臟起搏器植入術是否需要停用華法林？問 題急診人工心臟起搏器植入術如何抗凝處理？圍心臟起搏器植入術華法林與肝素安全性比較（1） Michaud et al最早比較植入術后6小時或

8、24小時用肝素抗凝組,術前不停用華法林組及不使用抗凝組三組進行比較，發(fā)現術后應用肝素組囊袋血腫發(fā)生率達20%左右，而術前不停用華法林組及不使用抗凝組囊袋血腫發(fā)生率4%。血腫發(fā)生率在術后肝素應用組明顯高于其他兩組。Michaud G, Pelosi F, Noble MD, Knight BP, Morady F, Strickberger SA. A Randomizedtrial comparing heparin initiation 6 h or 24 h after pacemaker or defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 2

9、000;35:19151918圍心臟起搏器植入術華法林與肝素安全性比較（1） 圍起搏器安裝期華法林的應用醫(yī)學Tolosana et al.Eur Heart J. April 2009 Tolosana et al.Eur Heart J. AConclusions:In centres with experienced operators, maintaining OAC at INR levels of 2+0.3 during the implant or replacement of a pacemakeror ICD in patients at high risk for thro

10、mbo-embolic events can be as safe as bridging to i.v. heparin, with the benefit of reducing both the in-hospital stay and the cost of the procedure. Tolosana et al.Eur Heart J April 2009Conclusions:In centres with ex續(xù)：Most patients undergoing dental procedures, joint and soft tissue injections andar

11、throcentesis, cataract surgery, and upper endoscopy or colonoscopy with or without biopsy can undergo the procedure without alteration of their OAC regimen. 續(xù)：Most patients undergoing den續(xù)：For other invasive and surgical procedures, oral anticoagulation needs to be withheld, and the decision whether

12、 to pursue an aggressive strategy of perioperative administration of intravenous heparin or subcutaneous Andrew S. Dunn, MD; Perioperative Management of Patients Receiving Oral Anticoagulants A Systematic Review Arch Intern Med.2019;163:901-908 續(xù)：For other invasive and surgiSuggested perioperative anticoagulant management for patients having pacemaker or ICD implantation.Suggested perioperative anticoSuggested perioperative anticoagulant management for patients having pacemaker or ICD implantation.Sug