醫(yī)院感染管理手冊

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了醫(yī)院感染管理手冊，本手冊由各科醫(yī)院感染管理小組每月按手冊內(nèi)容進(jìn)行自查后及時記錄，感控科每月進(jìn)行一次綜合考核，考核結(jié)果列入醫(yī)院績效考核內(nèi)容。望各科室按照手冊內(nèi)容認(rèn)真落實(shí)，及時記錄，使我院醫(yī)院感染工作質(zhì)量不斷提高。同人源醫(yī)院感控科二零一七年月目錄1、醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)2、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)3、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)4、醫(yī)院感染檢驗師職責(zé)5、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)6、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置流程7、醫(yī)院感染病例報告流程8、醫(yī)務(wù)人

2、員職業(yè)暴露處理流程9、醫(yī)院感染管理小組成員及科室年度院感管理工作計劃10、月質(zhì)控表、質(zhì)控小結(jié)、采樣監(jiān)測結(jié)果11、科室年度院感管理工作總結(jié)科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省市及本院醫(yī)院感染管理政策、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文件精神。2、支持和配合醫(yī)院感染管理科的各項工作。3、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度、工作流程、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施，定期檢查。4、對醫(yī)院感染病例、感染環(huán)節(jié)常規(guī)診療器械的消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，針對監(jiān)測中存在的問題采取有效控制措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。5、督促和指導(dǎo)本科室醫(yī)生對醫(yī)院感染病例進(jìn)行報告，降低醫(yī)院感

3、染漏報率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。6、監(jiān)督檢查和指導(dǎo)本科室抗感染藥物的合理使用，每月有檢查評估記錄。7、督促指導(dǎo)本科室人員認(rèn)真執(zhí)行文件精神操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。8、督促指導(dǎo)本科室人員認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。9、積極宣傳和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全操作，有效預(yù)防職業(yè)暴露。對科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職業(yè)暴露要積極報告和組織救治。10、做好衛(wèi)生員、配膳員、陪護(hù)、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。11、積極組織和支持本科室人員參加感控知識培訓(xùn)，結(jié)合科室特點(diǎn)，每月組織一次感控知識學(xué)習(xí)。12、對本科室的醫(yī)院感染管理做到年初有計劃，年終有總結(jié)，每月

4、有檢查、評估。并做好各項工作的文字記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1、貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，認(rèn)真完成感控科和醫(yī)院感染管理小組布置的各項工作。2、對醫(yī)院感染病例、感染環(huán)節(jié)有關(guān)的危險因素進(jìn)行監(jiān)測，針對監(jiān)測中存在的問題采取有效控制措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時上報，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生對醫(yī)院感染病例進(jìn)行網(wǎng)上報告，降低醫(yī)院感染漏報率。4、做好抗感染藥物合理使用的檢查評估記錄。5、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生正確執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生正確進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類和管理。7、安全操作、有效預(yù)防職業(yè)暴露，對科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生

5、的職業(yè)暴露要積極報告和組織救治。8、協(xié)助做好本科室醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)與考核工作。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，認(rèn)真完成感控科和醫(yī)院感染管理小組布置的各項工作。2、對本科室常規(guī)診療器械的消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)按規(guī)范要求定期進(jìn)行監(jiān)測，針對監(jiān)測中存在的問題采取有效改進(jìn)措施。3、對本科室醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等落實(shí)情況協(xié)助檢查和指導(dǎo)。4、督促指導(dǎo)本科室工作人員正確執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生正確進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類和管理。6、安全操作、有效預(yù)防職業(yè)暴露，對科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職業(yè)暴露要積極報告和組織救護(hù)。7、對本科醫(yī)院感染相關(guān)工作

6、進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時記錄。5、協(xié)助做好本科室醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)與考核工作。醫(yī)院感染管理檢驗醫(yī)師職責(zé)1、在上級檢驗師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗工作。2、親自參加環(huán)境衛(wèi)生采樣，并指導(dǎo)各臨床科室感染監(jiān)控員進(jìn)行微生物采樣工作，核對檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗的技術(shù)操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴(yán)防差錯事故。3、收集和采集檢驗標(biāo)本，發(fā)送檢驗報告單。在上級檢驗師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗。4、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時核對檢驗結(jié)果，嚴(yán)防差錯事故。5、負(fù)責(zé)檢驗藥品、器材的請領(lǐng)、保管，檢驗試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計工作。6、擔(dān)任一定的檢驗器材的洗刷，

7、做好消毒隔離工作。7、負(fù)責(zé)執(zhí)行本專業(yè)質(zhì)量控制工作。四、手術(shù)室感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)手術(shù)室感染監(jiān)控工作及醫(yī)院感染知識的宣傳教育工作。2、監(jiān)督、檢查手術(shù)室消毒隔離措施及手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作，對違反規(guī)程或可疑污染環(huán)節(jié)及時糾正，并采取有效防范措施。3、定期對手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手、物品表面以及無菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對空氣溫、濕度進(jìn)行檢測，對紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行檢測，合格率達(dá)到100%。4、負(fù)責(zé)收集、整理、分析有關(guān)監(jiān)測結(jié)果，并將化驗報告單按時間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細(xì)菌培養(yǎng)不合格，應(yīng)查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。5、負(fù)責(zé)將監(jiān)測結(jié)果報告護(hù)士長及醫(yī)院感染控制科。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理

8、職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。2、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢及時上報，并協(xié)助調(diào)查處理。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。3、掌握抗菌藥物應(yīng)用原則，做到合理使用。4、在診療實(shí)踐中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，避免醫(yī)源性感染。5、掌握自我防護(hù)知識，正確處理醫(yī)療廢物，安全操作、有效預(yù)防職業(yè)暴露，如不慎發(fā)生職業(yè)暴露時應(yīng)積極報告和處理。6、積極參加醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)完成感控科和醫(yī)院感染管理小組布置的各項工作。嚴(yán)

9、格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章制度。醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置流程圖醫(yī)院感染病例報告流程填寫醫(yī)院感染報告卡感控科核實(shí)編號統(tǒng)計填寫住院病歷首頁一“其它”欄目匯總醫(yī)院感染病例監(jiān)測報表病歷歸檔醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程附表1-表6:表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)例數(shù)病歷號出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)例數(shù)病歷號出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)例數(shù)病歷號出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表2

10、月抗菌藥物管理質(zhì)控表出院人數(shù)使用人次治療用藥預(yù)防用藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌培養(yǎng)上聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及以上是否人次百分率表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出院人數(shù)使用人次治療用藥預(yù)防用藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌培養(yǎng)上聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及以上是否人次百分率表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出院人數(shù)使用人次治療用藥預(yù)防用藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌培養(yǎng)上聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及以上是否人次百分率表3月手衛(wèi)生用品登記表項目名稱、品牌規(guī)格批號失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表3月手衛(wèi)生用品登記表項目名稱、品牌規(guī)格批號失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表3月手衛(wèi)生用品登記表項目名稱一、品牌規(guī)格批號失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表4月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本空氣物表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒液醫(yī)療用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本空氣物表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒液醫(yī)療用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本空氣物表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒液醫(yī)療用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時