社區(qū)高血壓管理(相關(guān))課件

1、社區(qū)高血壓管理黃石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一.確定服務(wù)對象高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者三層含義1.年齡：35歲及以上2.原發(fā)性：以血壓升高為臨床表現(xiàn)，病因尚未明確的獨立疾病，排 除繼發(fā)性因素，如嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥3.高血壓：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)高血壓診斷仍 采用99年WHO及ISH（國際高血壓聯(lián)盟）建議的18歲以上成人血壓分類標(biāo)準(zhǔn)類別收縮壓 mmHg舒張壓 mmHg理想血壓12080正常血壓130 135(我國）=180=110單純收縮期高血壓=1403.3mmol（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級

2、親屬發(fā)病年齡38mv或Cornell2440mmmm超聲心動圖LVMI：男125, 女120g/m2 頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）伴臨床疾患 腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病：心肌梗死史心

3、絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫.糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L餐后血糖:11.1mmol/L非藥物治療（生活方式干預(yù)）減少鈉鹽攝入控制體重不吸煙限制飲酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡降壓藥物應(yīng)用的基本原則降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。1)小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)

4、用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。2)盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。 2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不

5、良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠 婦女。 3.血管緊張素受體阻滯劑（ARB） ：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯

6、示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。4.利尿劑 ：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。

7、小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等 。聯(lián)合用藥方案1.ACEI或ARB + 噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此

8、不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。適用于單純收縮期高血壓、高血壓伴左室肥厚、高血壓合并心衰。2. 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 + ACEI或ARB： 前者具有直接擴(kuò)張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用 。適用 于高血壓腎病，高血壓伴冠心病及高血壓伴粥樣硬化。3.噻嗪類利尿劑 + 受體阻滯劑：長期以來推薦用于無并發(fā)癥、無靶器官損害的高血壓患者。由于兩種均有增加胰島素抵抗的風(fēng)險，2006年版的英國高血壓指南不建議

9、作為有糖尿病傾向的高血壓患者應(yīng)用。1.ACEI或ARB + 噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。適用于單純收縮期高血壓、高血壓伴左室肥厚、高血壓合并心衰。2. 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 + ACEI或ARB： 前者具有直接擴(kuò)張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用 。適用 于高血壓腎病，高血壓伴冠心病

10、及高血壓伴粥樣硬化。3.噻嗪類利尿劑 + 受體阻滯劑：長期以來推薦用于無并發(fā)癥、無靶器官損害的高血壓患者。由于兩種均有增加胰島素抵抗的風(fēng)險，2006年版的英國高血壓指南不建議作為有糖尿病傾向的高血壓患者應(yīng)用。聯(lián)合用藥方案4.鈣通道阻滯劑 + 噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險 。適用于單純收縮期高血壓及老年人高血壓。5.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）+ 受體阻阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕 。適用于高血壓合并冠心病。6.ACEI +