慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑（縣醫(yī)院版）

1、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）一、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒癥（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001）行腹膜透析管置入術(shù)（ICD-9-CM-3：54.9301）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1.慢性腎衰竭，尿毒癥或慢性腎臟病5期。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V小于2.0，可診斷慢性腎衰竭尿毒癥期

2、，慢性腎臟病5期?；螂m以上指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，但臨床上出現(xiàn)保守治療不能解決的容量負(fù)荷、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)惡化。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)腹膜透析操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行治療。1.有腎臟替代治療的適應(yīng)癥，或者有長(zhǎng)期血液透析絕對(duì)禁忌癥，無腹膜透析禁忌證，需要建立腹膜透析通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇腹膜透析治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒癥（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001

3、）編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（2）鐵代謝、iPTH，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲。（可在圍手術(shù)期完成）。 2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行D-二聚體、腹部CT。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-3天（工作日）。

4、1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，生理鹽水。3.輸血：視術(shù)中出血情況。4.患者自備物品：腹帶。（九）術(shù)后住院恢復(fù)、相關(guān)培訓(xùn)及并發(fā)癥繼續(xù)治療、再評(píng)估時(shí)間為入院第3-14天。術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗生素不超過24小時(shí)。有明確感染征象根據(jù)病情決定抗生素療程。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好。2.無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)腹膜透析換液操作流程、外口換藥及注意事項(xiàng)，考核合格。（十一）變異及原因分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。2

5、.特殊患者，如肥胖或術(shù)中需改變麻醉方式者，不進(jìn)入本路徑。3.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期或4期，擬行腹膜透析治療的患者患者姓名：性別：年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：814天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善相關(guān)檢查及并發(fā)癥治療；初步判斷有無腹透禁忌癥上級(jí)醫(yī)師查房、確定手術(shù)方案完成術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備向患者及其家屬或委托人交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署腹膜透析治療協(xié)議書、腹膜透析管置入術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議

6、書手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥及對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部B超D-二聚體、腹部CT（必要時(shí)）術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行腹膜透析管置入術(shù)2）藥品及物品準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑（通便、抗生素等）長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹膜透析管置入術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食通便及胃腸動(dòng)力藥物（必要時(shí)）抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑抗菌藥物皮試主要

7、護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備（腹帶，碘伏小帽子，手術(shù)用物準(zhǔn)備）觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理腹膜透析管及外口護(hù)理宣教腹透護(hù)士進(jìn)行腹透培訓(xùn)計(jì)劃病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天（術(shù)后第1日）住院第4-7天住院第8-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫停用預(yù)防性抗生素開腹透相關(guān)醫(yī)囑（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫開腹透相關(guān)醫(yī)囑（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院腹透中心對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)操作考核完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食患者既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療 臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食患者既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療 臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診術(shù)后14天拆線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理