慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑（縣醫(yī)院版）

1、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑（2016年縣級醫(yī)院版）一、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒癥（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001）行腹膜透析管置入術(shù)（ICD-9-CM-3：54.9301）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊進行診斷。1.慢性腎衰竭，尿毒癥或慢性腎臟病5期。2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V小于2.0，可診斷慢性腎衰竭尿毒癥期

2、，慢性腎臟病5期?；螂m以上指標未達標，但臨床上出現(xiàn)保守治療不能解決的容量負荷、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)惡化。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊腹膜透析操作標準規(guī)程進行治療。1.有腎臟替代治療的適應(yīng)癥，或者有長期血液透析絕對禁忌癥，無腹膜透析禁忌證，需要建立腹膜透析通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇腹膜透析治療。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒癥（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001

3、）編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備1-2天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（2）鐵代謝、iPTH，胸片、心電圖、超聲心動圖、腹部超聲。（可在圍手術(shù)期完成）。 2.根據(jù)患者病情，必要時行D-二聚體、腹部CT。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-3天（工作日）。

4、1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，生理鹽水。3.輸血：視術(shù)中出血情況。4.患者自備物品：腹帶。（九）術(shù)后住院恢復(fù)、相關(guān)培訓(xùn)及并發(fā)癥繼續(xù)治療、再評估時間為入院第3-14天。術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗生素不超過24小時。有明確感染征象根據(jù)病情決定抗生素療程。（十）出院標準。1.傷口愈合好。2.無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會腹膜透析換液操作流程、外口換藥及注意事項，考核合格。（十一）變異及原因分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進入本路徑。2

5、.特殊患者，如肥胖或術(shù)中需改變麻醉方式者，不進入本路徑。3.伴有合并癥時，需要進行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期或4期，擬行腹膜透析治療的患者患者姓名：性別：年齡： 門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：814天時間住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善相關(guān)檢查及并發(fā)癥治療；初步判斷有無腹透禁忌癥上級醫(yī)師查房、確定手術(shù)方案完成術(shù)前評估與術(shù)前準備向患者及其家屬或委托人交待病情及圍手術(shù)期注意事項，簽署腹膜透析治療協(xié)議書、腹膜透析管置入術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議

6、書手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī)二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥及對癥治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH胸片、心電圖、超聲心動圖、腹部B超D-二聚體、腹部CT（必要時）術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在局麻下行腹膜透析管置入術(shù)2）藥品及物品準備其他特殊醫(yī)囑（通便、抗生素等）長期醫(yī)囑：腹膜透析管置入術(shù)后護理常規(guī)一級或二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食通便及胃腸動力藥物（必要時）抗菌藥物臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑抗菌藥物皮試主要

7、護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教、備皮等術(shù)前準備（腹帶，碘伏小帽子，手術(shù)用物準備）觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理腹膜透析管及外口護理宣教腹透護士進行腹透培訓(xùn)計劃病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（術(shù)后第1日）住院第4-7天住院第8-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫停用預(yù)防性抗生素開腹透相關(guān)醫(yī)囑（必要時）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫開腹透相關(guān)醫(yī)囑（必要時）上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院腹透中心對患者及家屬進行相關(guān)操作考核完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)一級或二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食患者既往基礎(chǔ)用藥對癥治療 臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)一級或二級護理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食患者既往基礎(chǔ)用藥對癥治療 臨時醫(yī)囑：傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診術(shù)后14天拆線主要護理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理