慢性肺源性心臟病臨床路徑（縣級醫(yī)院版）

1、慢性肺源性心臟病臨床路徑（縣級醫(yī)院版） 一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖CD10：I27.9）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)第八版（人民衛(wèi)生出版社）。根據(jù)患者有嚴(yán)重的慢阻肺或其他胸肺疾病史，并有P2A2，劍突下心音增強(qiáng)、頸靜脈怒張、肝大及壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈升壓升高等肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全的表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、X線胸片、超聲心動圖、心電向量圖有肺動脈高壓及右心肥厚、擴(kuò)大的征象，可以做出診斷。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊

2、（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.治療原發(fā)病。2.降低肺動脈高壓。3.糾正心力衰竭。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為721天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I27.9慢性肺源性心臟病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、D-二聚體（Ddimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）、心肌酶譜、肌鈣蛋白；（3）痰病原學(xué)檢查，包括痰涂片（一般細(xì)菌及真菌）、痰培養(yǎng)及藥物

3、敏感性試驗；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、下肢靜脈超聲、血降鈣素原（PCT）檢測、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌抗體）或病毒檢測、肺功能檢查。 （七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定72小時以上。 （八）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，XX住院時間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。 二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖CD-10：I27.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1530天時間住院

4、第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案完成必須的檢查項目完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療（根據(jù)病情）心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）吸痰（必要時）根據(jù)病情使用抗菌藥物根據(jù)病情使用祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、利尿劑糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂根據(jù)病情使用糖皮質(zhì)激素胃黏膜保護(hù)劑、強(qiáng)心藥（必要時）糾正心律失常（必要時）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨

5、時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、心肌酶學(xué)病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)或涂片查菌）、胸片、心電圖、超聲心動圖、肺功能胸部CT、B超、下肢靜脈超聲、心電向量、肺通氣灌注掃描、肺動脈CTA、PCT、病毒或非典型病原體檢測（必要時）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、熱量支持預(yù)防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療（根據(jù)病情）心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）吸痰（必要時）抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、利尿劑糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑、強(qiáng)心藥（必要時）根據(jù)病情調(diào)整

6、藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r）異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估、護(hù)理計劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血、用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育（家庭氧療等）病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療（根據(jù)病情）吸痰（必要時）根據(jù)病情使用、調(diào)整上述治療藥物臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）恢復(fù)期心