三甲醫(yī)院手術(shù)室工作手冊匯編

1、三甲醫(yī)院手術(shù)室工作手冊匯編手術(shù)室護理工作制度手術(shù)室工作制度手術(shù)室工作制度凡進入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；外出應(yīng)穿外出衣、換外出鞋；手術(shù)結(jié)束后應(yīng)將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點?；颊哌M入手術(shù)室必須更換病員服，由工作人員接入手術(shù)室，并帶入術(shù)中用物，如藥品、病歷、X 線片（CT）等，首飾、義齒、貴重物品等不得帶入手術(shù)室。 3.手術(shù)醫(yī)生憑胸卡向?qū)９苋藛T換取鞋柜、衣柜鑰匙，離開手術(shù)室時換回。未更衣、換鞋者嚴禁進入手術(shù)室。凡進人手術(shù)室人員，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程等手術(shù)室規(guī)章制度。手術(shù)人員保持嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，舉止

2、要端莊。手術(shù)間保持肅靜，不得大聲喧嘩、閑聊；禁止吸煙；避免接打與手術(shù)無關(guān)的電話，無菌區(qū)內(nèi)禁止使用手機。施行手術(shù)由醫(yī)生申請，于前 1 天 10：30 前提交手術(shù)室，急癥手術(shù)可由電話通知手術(shù)室，同時或隨后提交申請。第一臺手術(shù)，手術(shù)第一助手必須 8：30am 之前進手術(shù)室做術(shù)前準備，9：00 前完成好麻醉并開始手術(shù)，以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。因故更改、增加或停止手術(shù)， 應(yīng)預先與手術(shù)室聯(lián)系。所有用物定量、定位放置，專人保管，用后歸回原處。未經(jīng)護士長同意， 手術(shù)室內(nèi)物品一律不得外借，禁止私用。值班人員應(yīng)堅守崗位，不得擅離。手術(shù)室環(huán)境管理制度手術(shù)室環(huán)境管理制度一、健全感染監(jiān)控領(lǐng)導小組 領(lǐng)導小組由科室主任、護士長、感

3、染質(zhì)控組長及護士組成，負責制定工作制度和質(zhì)量標準，做到管理有章可循。小組成員認真履行崗位職責，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量跟蹤；感染質(zhì)控組長負責手術(shù)環(huán)境、物品表面及手術(shù)人員手的監(jiān)測結(jié)果分析、資料儲存及信息上報工作。二、嚴格人流、物流管理嚴格控制人員進出手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單核對人后手術(shù)室； 本科醫(yī)生(含進修、實習生)要參觀本科手術(shù)，須在“手術(shù)通知單”上注明參觀者姓名，憑胸卡限額進入。一臺手術(shù)參觀人員不超過 3 人次，每天不超過 10 人次。外來參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)部、手術(shù)室聯(lián)系，辦理相關(guān)手續(xù)方可進入?；颊叩挠H友、無關(guān)人員、特殊感染手術(shù)拒絕參觀。嚴格著裝管理要求進入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備

4、的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時將其放在指定位置；手術(shù)患者一律穿干凈病員服。嚴格管制手術(shù)間手術(shù)人員及參觀者進入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減少人員走動，不可互竄手術(shù)間。手術(shù)過程中保持前后門關(guān)閉。通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開。按?？葡鄬潭ㄊ中g(shù)間，所用物品定位放置，減少進出手術(shù)間的次數(shù)。嚴格區(qū)分潔、污線路設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。將醫(yī)護人員、患者以及無菌物品作為清潔線路；手術(shù)后器械、敷料、污物等作為污物線路，嚴格區(qū)分以保證手術(shù)部空氣的凈化度及手術(shù)流程的要求。接臺手術(shù)應(yīng)先做無菌手術(shù)再做感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間施行。三、強化衛(wèi)生清潔管理手術(shù)室的一切清潔工作必須采

5、用濕式打掃，在集中空調(diào)系統(tǒng)運行中進行。手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、器械車、壁柜表面及地面應(yīng)在每天手術(shù)前、后用清水、消毒液各擦拭1 次。每周進行徹底清掃1 次。使用的清潔工具不宜用掉纖維的織物材料制作。設(shè)備、物品進入手術(shù)室前，應(yīng)安裝完畢、擦拭干凈。手術(shù)人員隔離鞋每日用消毒液清洗 1 次。每月對潔凈手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)人員的手進行細菌培養(yǎng)，并將資料保存。四、集中空調(diào)的管理術(shù)前 1 h 將集中空調(diào)機開關(guān)開至低速運行狀態(tài)，術(shù)前30 min 將開關(guān)調(diào)至高速運行，術(shù)畢再調(diào)回低速運行狀態(tài)，以進行室內(nèi)衛(wèi)生清潔工作。若長時間不用的手術(shù)間，使用前除做好風口等清潔工作外，應(yīng)提前開機3 h。手術(shù)患者交接制度手術(shù)患者交

6、接制度一、接患者手術(shù)室工作人員到病房接手術(shù)患者，提前 30min 接患者入手術(shù)室，病情危重者由主管醫(yī)生護送。接患者時，手術(shù)室工作人員根據(jù)手術(shù)通知單、手術(shù)患者交接記錄單與病房護士、患者或家屬三方共同核對患者身份、手術(shù)部位標識、術(shù)前準備情況、皮膚完整性、管道情況（有無標識、是否通暢等）等；如果有心臟起搏器、內(nèi)置物等特殊情況填“備注”欄。核對病歷、手術(shù)用藥（包括皮試結(jié)果）、需攜帶的物品，核對無誤后雙方簽字確認，病房護士用 PDA 掃碼確認患者去向。病房護士確認手術(shù)患者著病員服，排空大小便，身上無任何金屬物品、首飾、手表、現(xiàn)金等。手術(shù)患者接入術(shù)前準備室，由準備室護士再次掃碼核對并協(xié)助戴好手術(shù)帽， 在手

7、術(shù)推床上懸掛手術(shù)間號牌，建立靜脈通道，并做好患者心理護理。患者入手術(shù)間后，護士妥善約束患者，防止墜床或發(fā)生其他意外。按照患者病歷資料、手術(shù)通知單和 PDA 上的信息仔細查對患者身份、手術(shù)部位標識等手術(shù)相關(guān)信息，并清點隨身攜帶的手術(shù)用物和藥品。二、送患者手術(shù)結(jié)束，護士整理患者著裝，保護患者隱私，確保切口部位無血跡、消毒液。麻醉醫(yī)生確認手術(shù)患者術(shù)畢去向。巡回護士、PACU 護士提前 15min 電話通知所到科室。根據(jù)患者情況，術(shù)后由巡回護士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同送患者到 PACU、ICU 或病房，巡回護士與接收科室詳細交接患者情況，在手術(shù)患者交接記錄單上雙簽字。三、病情交接內(nèi)容1.患者生命體征。

8、患者診斷、手術(shù)名稱、麻醉種類、術(shù)中出血、輸血情況、出入量。檢查敷料包扎、有無滲出。檢查各種導管是否通暢、有無脫出、有無標識，觀察引流液的顏色、性狀和量。靜脈輸液藥物及滴速，穿刺點周圍有無滲液、紅腫?；颊咦钥劓?zhèn)痛泵使用情況。全身皮膚有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、灼燒等。病員服、影像資料、病歷等。?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容。手術(shù)室標本送檢制度手術(shù)室標本送檢制度一、手術(shù)標本取下后，手術(shù)醫(yī)生和洗手護士核對手術(shù)標本名稱，巡回護士在電腦上輸入標本名稱，打印標簽備好標本袋，袋上標明病員姓名、科別、床號、住院號及標本名稱，與洗手護士核對好標本后裝袋。二、手術(shù)結(jié)束后打印病理檢驗申請單手術(shù)醫(yī)生簽字，巡回護士在標本離體 3

9、0 分鐘內(nèi)用 10%中性緩沖福爾馬林固定液固定（固定液的量遵照產(chǎn)品說明書），放入手術(shù)間專用標本桶內(nèi)妥善保管，術(shù)畢交洗手護士共同核查后，洗手護士將標本進行掃碼確認無誤后放入手術(shù)室專用標本存放冰柜內(nèi)保存，并在病理標本送檢登記本上作好登記，洗手、巡回護士雙簽字，并將冰柜上鎖。嚴禁無資質(zhì)人員或其他人代為固定、存放、代送標本，防止遺失。三、手術(shù)室專人送標本到病理科，與病理科工作人員共同核對患者姓名、性別、科室、床號、住院號、標本數(shù)量和名稱，雙方簽名。病理科接收標本人員進行掃碼確認。每日常規(guī)病理標本分 2 個時間段，兩次送入病理科即早上 8 點和下午 4 點，由值班護士核對無誤后方可送至病理科。四、術(shù)中冰

10、凍標本或細胞學檢查標本袋裝后及時打印好病理檢驗申請單、細胞學檢查申請單并隨同術(shù)中冰凍標本登記本、細胞學標本登記本一起送往病理科，雙方核對后簽字。五、無需送病檢的標本，要求手術(shù)醫(yī)生及家屬簽字認可，派專人送病理科， 并按病理性廢物處理。六、不合格標本的處理不合格標本包括：申請單與相關(guān)標本未同時送達病理科；申請單中填寫的內(nèi)容漏項或與送檢標本不符；標本袋上患者信息錯誤或缺失；申請單字跡潦草不清；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等及其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。對不合格標本的申請單和標本需當即退回，不予存放，通知相關(guān)責任人整改并記錄。曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。七、術(shù)中院外冰凍

11、標本裝袋后及時隨打印好的病理檢驗申請單交于患者家屬及時送至相應(yīng)醫(yī)院，并在院外冰凍登記本上簽字確認。手術(shù)室冰凍病理報告管理制度手術(shù)室冰凍病理報告管理制度患者術(shù)中需作冰凍病理檢測的，其診斷報告必須采用書面形式（傳真），嚴禁采用口頭或電話報告的方式。手術(shù)室收到患者的冰凍病理檢查結(jié)果，必須報手術(shù)醫(yī)師確認后，將冰凍病理報告單放入病歷保存。醫(yī)師對冰凍病理檢查的結(jié)果有疑義，需要與病理科人員溝通，巡回護士可以協(xié)助醫(yī)師與病理科醫(yī)師直接通話，禁止口頭轉(zhuǎn)達電話內(nèi)容。未接到快速冰凍病理報告單的傳真前，嚴禁將手術(shù)患者送出手術(shù)間。手術(shù)室更衣、更鞋管理制度手術(shù)室更衣、更鞋管理制度凡因工作需要進入手術(shù)室的工作人員，憑胸卡、參

12、觀卡在手術(shù)室收發(fā)室辦理登記手續(xù)，由收發(fā)室人員安排指定更衣柜和鞋柜，并發(fā)給鑰匙。工作服掛于指定位置。更換拖鞋后，在收發(fā)室領(lǐng)取洗手衣褲、帽子、口罩進入更衣室更換，取下戒指、耳環(huán)等飾品，按要求戴口罩、帽子、更換洗手衣褲，口鼻、頭發(fā)、私人衣物不得外露。保管好自己的貴重物品，手機等物品不得帶入手術(shù)間。術(shù)畢將手套、手術(shù)衣脫于手術(shù)間；口罩、帽子、洗手衣褲、拖鞋分別放于指定位置，禁止將洗手衣褲、拖鞋穿出手術(shù)室。更衣室保持清潔、整齊。手術(shù)室新護士準入制度手術(shù)室新護士準入制度必須具有衛(wèi)生行政部門和教育部門認定的醫(yī)學院校護理專業(yè)?？埔陨希ê瑢？疲┊厴I(yè)證書。必須通過全國護士執(zhí)業(yè)資格考試取得護士執(zhí)業(yè)資格證書。通過 1

13、年手術(shù)室專科理論知識和操作技能培訓。了解手術(shù)體位擺放方法及各類手術(shù)的手術(shù)步驟與流程。知曉常用手術(shù)器械包的組成；能嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)。熟悉常見手術(shù)儀器設(shè)備的使用方法，了解其簡單的故障排除。掌握手術(shù)室基礎(chǔ)操作，熟悉?？撇僮?。手術(shù)間管理規(guī)定手術(shù)間管理規(guī)定設(shè)手術(shù)間管理組，組長 1 名，全面負責手術(shù)間內(nèi)的各項事宜；每個手術(shù)間設(shè)責任護士 2 名（手術(shù)室護士、麻醉護士各 1 名），負責該手術(shù)間的全面質(zhì)量管理。建立手術(shù)間基數(shù)物品檢查登記本和手術(shù)間物品定位示意圖，以利管理。手術(shù)間內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)固定位放置，應(yīng)標明房間號，保持序號與房間號一致。任何人不得隨意挪動，物品用后物歸原處。手術(shù)間內(nèi)物品定類、定位、定數(shù)

14、管理。每天巡回護士根據(jù)手術(shù)間物品檢查登記本對物品進行補充、物品歸位、有效期的檢查，并簽名。手術(shù)間管理組成員每周檢查，對存在問題通知相關(guān)責任人，并整改。各種電路，醫(yī)用供氣、供氧，空調(diào)系統(tǒng)等設(shè)備的運行狀況，每周由專管維修人員負責檢修。值班護士每天對各手術(shù)間進行 1 次全面安全檢查，并登記、簽名。手術(shù)室交接班制度手術(shù)室交接班制度每班必須按時交接，接班者提前 15 分鐘到崗，在接班者未接清楚之前， 交班者不得離開崗位。交班者必須在交班前完成本班各項工作，整理好物品，作好各項記錄，遇有特殊情況，必須詳細交待，并與接班者共同處理好后方可離去。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品等交待不清，應(yīng)立即查問。接班時

15、發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)由交班者負責，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)由接班者負責。接臺時，應(yīng)清楚講明手術(shù)進展情況，共同清點好所有用物（如縫針、紗布、器械等）和標本數(shù)目、名稱等，做到物品清點單上要寫清，口頭交待要講清、病員床旁要看清。手術(shù)交接班內(nèi)容細則手術(shù)交接班內(nèi)容細則一、患者一般情況、手術(shù)進程、出入量、管道數(shù)量、術(shù)中用藥、攜帶物品等。二、巡回、洗手護士共同按照手術(shù)清點記錄清點物品。清點內(nèi)容包括： 1.紗布、紗球、器械、縫針等所有物品的數(shù)量及完整性。術(shù)中所用特殊物品及微小物品的數(shù)量及去向重點交班。如酒精紗球、食管帶、電刀刀頭等。向醫(yī)生說明交班情況，共同清點體腔內(nèi)填塞的敷料。共同核對病理標本，包括姓名、床號、病案號

16、、標本名稱、數(shù)量，是否送檢冰凍。三、護理記錄單、收費單記錄情況。四、交班后，在手術(shù)清點記錄上注明交班時間并簽名。手術(shù)室參觀制度手術(shù)室參觀制度手術(shù)室嚴格限制參觀人數(shù)，各級別手術(shù)間總?cè)藬?shù)：級 1214 人，級1012 人，、級 610 人。外來參觀者，應(yīng)提前一日向醫(yī)務(wù)部申請，填寫省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室參觀申請單，醫(yī)務(wù)部審核簽字后，由醫(yī)務(wù)部與手術(shù)室護士長、術(shù)者聯(lián)系，征得同意后方可參觀。參觀者應(yīng)服從手術(shù)室工作人員的管理，必須按要求著裝；嚴格遵守無菌技術(shù)原則，不得離手術(shù)臺過近（應(yīng)大于 30cm）或站得太高，以免污染及影響手術(shù)操作。參觀者不得在手術(shù)間來回走動或進入非參觀手術(shù)間。離開時將衣帽等放回指定地點。實習同

17、學入手術(shù)室，應(yīng)跟隨帶教老師，在老師的指導下學習?；颊哂H友、無關(guān)手術(shù)人員、特殊感染手術(shù)謝絕參觀。手術(shù)室查對制度手術(shù)室查對制度一、核對患者：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單、病歷和PDA 掃描“腕帶”二維碼核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱及部位（特別是左、右等部位）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及合血報告。二、在病人麻醉實施前、皮膚切開之前、病人離手術(shù)室之前與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，填寫手術(shù)安全核查表并簽名。三、查對無菌包外 3M 指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，并將器械包外滅菌合格標簽粘貼于手術(shù)清點記錄單背面，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。四、手術(shù)物品查對手術(shù)使用的器

18、械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目和完整性。做好“五清點”：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后和手術(shù)結(jié)束整理完器械后，清點數(shù)目相符。清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。“五清點”時，洗手巡回護士應(yīng)對每件物品認真清點并準確填寫手術(shù)清點記錄單五、手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。六、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對：吸藥前后查、注射處置前查、注射處置后查，核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。備藥前檢查藥品的質(zhì)量：有無過期、裂痕、混濁、沉淀、變質(zhì)。七、使用一次性物品時，應(yīng)檢查是否在有效期內(nèi)，密封是否完好。八、搶救患者

19、時，對醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。用過的空安瓿，須經(jīng)兩人核對后再棄去。九、輸血時，麻醉醫(yī)師和巡回護士共同查對，核對無誤后方可執(zhí)行并簽名。1.檢查血液制品的有效期、質(zhì)量和輸血裝置；核對受血者姓名、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋編號、血液種類和劑量。2.輸血完畢，將血袋號碼分別粘貼在輸血交叉配血報告單和臨床輸血登記本上并完善相關(guān)記錄，妥善保留血袋，及時送輸血科。手術(shù)室訪視制度手術(shù)室訪視制度手術(shù)室護士于術(shù)前一日去病房看望患者，了解患者的情況，進行心理溝通， 解除患者的焦慮?？陬^及書面交代術(shù)前注意事項，并填寫手術(shù)室訪視記錄單。將患者特殊情況記錄于訪視記

20、錄本，并與巡回護士交接。手術(shù)后第三天回訪，查看患者傷口愈合情況；關(guān)心患者，虛心征求患者及家屬對手術(shù)室護理工作的建議，對存在的問題及時整改。手術(shù)室家屬等候區(qū)管理制度手術(shù)室家屬等候區(qū)管理制度等候區(qū)應(yīng)保持肅靜，請勿大聲喧嘩，禁止吸煙。隨時保持等候區(qū)的清潔，請不要隨地吐痰及亂扔垃圾。家屬通過手術(shù)信息發(fā)布屏了解手術(shù)進程，必要時手術(shù)室通過廣播與家屬聯(lián)系、溝通。如有其它問題，家屬可通過等候區(qū)管理人員與手術(shù)室聯(lián)絡(luò)。等候區(qū)人員應(yīng)互相尊重禮讓，共同愛護公共財產(chǎn)。等候區(qū)僅限當次手術(shù)的親屬等候，無關(guān)人員不得進入或滯留。手術(shù)室借物制度手術(shù)室借物制度手術(shù)室的一切物品，原則上不外借，特殊情況必須征得護士長批準，必須嚴格辦理

21、借物登記手續(xù)，經(jīng)手人須簽名。由于患者病情所需需要向手術(shù)室借物時，醫(yī)生應(yīng)將患者姓名、病區(qū)、床號、病案號告知手術(shù)室取物護士，護士準確填寫手術(shù)物品收費單。院內(nèi)各手術(shù)科室借用手術(shù)室貴重儀器使用時，須與護士長聯(lián)系同意后，派專科護士協(xié)助使用。院外單位向本科室借用儀器、器械時，須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導審批同意，方可借出。物品借出和歸還時，必須有專人清點檢查、記錄。手術(shù)室危重癥搶救制度手術(shù)室危重癥搶救制度如接到急診室或病區(qū)的急診電話時，應(yīng)迅速準備好搶救物品和手術(shù)器材， 做好搶救準備。如在手術(shù)中發(fā)生突發(fā)情況，巡回護士應(yīng)立即發(fā)出緊急救援信息，通知主任、護士長，推搶救車到手術(shù)間，并協(xié)助成立搶救小組。搶救小組分工明確，在現(xiàn)場組長

22、的統(tǒng)一指揮下，護士長負責安排洗手及巡回護士；洗手護士全力負責手術(shù)臺上的工作；巡回護士負責配合麻醉、給藥、臺上物品的補充及對外的聯(lián)絡(luò)、取血等。原則上巡回護士最多三人，一人負責麻醉給藥、輸液；一人負責臺上物品的補充及對外的聯(lián)絡(luò)、取血；另一人負責記錄。搶救用藥、輸血、輸液必須堅持兩人核對，口頭醫(yī)囑必須復誦一遍，準確無誤后方可執(zhí)行，抽吸好藥液的注射器上必須注明藥液的名稱、劑量、濃度，套好安瓿。所用藥品的空安瓿均應(yīng)保留，搶救完畢經(jīng)兩人查對后方可棄去?？陬^醫(yī)囑及時補記。搶救工作中，要服從分配，嚴守崗位，緊張而有序的參與搶救配合，不得擅離職守。手術(shù)室應(yīng)設(shè)立常規(guī)搶救器械：氣管切開包及套管、胸腔閉式引流包等，并

23、定位擺放。專人負責每日對搶救物品、藥品的補充、檢查，隨時增補，確?；鶖?shù)和安全，保證急救物品隨時處于完好備用狀態(tài)。有常見搶救預案，各級人員應(yīng)熟練掌握專科搶救工作。手術(shù)室請示、匯報制度手術(shù)室請示、匯報制度手術(shù)中發(fā)現(xiàn)特殊感染、重大問題時，應(yīng)立即采取有效措施，并立即報告護士長，由護士長上報院感辦、醫(yī)務(wù)部、護理部及有關(guān)領(lǐng)導。發(fā)生護理不良事件時，應(yīng)立即上報護士長，發(fā)生嚴重事故時護士長立即口頭上報科主任、科護士長、護理部及院領(lǐng)導，在 24 小時之內(nèi)進行網(wǎng)報，同時給予積極、正確的處理。將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部。工作中發(fā)現(xiàn)疑難、意外或手術(shù)器械、儀器設(shè)備損害時應(yīng)立即向護士長匯報并尋找

24、正確的處理方法。手術(shù)室醫(yī)療廢棄物管理制度手術(shù)室醫(yī)療廢棄物管理制度感染性醫(yī)療廢物：使用后的一次性醫(yī)療用品（口罩、帽子）以及被病人血液、體液、排泄物污染的物品（手套、棉球、棉簽、引流管、紗布及其他各種敷料）放入統(tǒng)一的黃色垃圾袋中，送指定地點集中，專人負責回收，轉(zhuǎn)運至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點。損傷性廢物：醫(yī)用針頭、縫合針、手術(shù)刀、手術(shù)鋸、玻璃安瓿等，放入統(tǒng)一的黃色銳器盒內(nèi)，送指定地點集中，專人負責回收，轉(zhuǎn)運至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點。病理性廢物：手術(shù)產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等交由病理科統(tǒng)一處理?；瘜W性廢物：廢棄的汞血壓計交設(shè)備科統(tǒng)一處理。藥物性廢物：術(shù)中使用細胞毒性藥物所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾用自封袋密封后放入統(tǒng)一的

25、紅色垃圾袋中，專人負責回收，轉(zhuǎn)運至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點。特殊感染性物品：朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，袋外標識清楚、醒目，送指定地點集中，專人負責回收，轉(zhuǎn)運至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點。任何人不得倒賣醫(yī)療廢棄物。手術(shù)室與臨床醫(yī)生溝通制度手術(shù)室與臨床醫(yī)Th溝通制度建立醫(yī)生意見溝通薄，隨時收集醫(yī)生意見，協(xié)調(diào)工作中存在的問題。手術(shù)室定期與手術(shù)科室進行工作上的溝通，了解醫(yī)生對手術(shù)室護理工作的意見，每月 1 次。根據(jù)收集的意見情況，對存在問題及時調(diào)查分析，提出整改措施，提高護理質(zhì)量。對新開展及疑難病例手術(shù)病區(qū)醫(yī)師于術(shù)前通知手術(shù)室派護理人員參加術(shù)前討論。將手術(shù)室的近期

26、護理新動向、工作改進情況及時告知臨床醫(yī)師，希望理解、配合。如發(fā)生不良事件，應(yīng)及時、主動與主管醫(yī)生進行溝通，協(xié)商解決方案，爭取把不良影響降低到最小范圍，避免不必要的醫(yī)患糾紛。手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度手術(shù)室衛(wèi)Th清潔制度一、手術(shù)室衛(wèi)生工作均應(yīng)采用濕式清掃，每日、每周定人按要求做好清潔衛(wèi)生工作。二、手術(shù)前后用清潔濕抹布擦拭手術(shù)間壁柜、無影燈、器械車、手術(shù)床、高頻電刀等物品表面一次，術(shù)畢清除污物、敷料和雜物，然后用消毒液清潔地面。三、每日用含氯消毒液清潔無菌區(qū)及走廊 2 次。四、手術(shù)人員使用的拖鞋保證一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更換外出服。五、每周對手術(shù)間四壁、門、窗等及室內(nèi)各用物進行大清掃，并用擦拭

27、墻面及其他物品表面。六、接送患者的推床每天清潔，每次更換被單。七、所有進入限制區(qū)的物品、設(shè)備，應(yīng)拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。八、潔凈手術(shù)室清潔工作應(yīng)在凈化空調(diào)系統(tǒng)低速運行狀態(tài)下進行，并定期進行維護、清潔及消毒工作。具體要求如下：每周清洗回風口，新風管初級過濾器，每月消毒空調(diào)管道系統(tǒng)，定期更換過濾器。每日手術(shù)前凈化系統(tǒng)提前 0.5h 開機，長時間不用的手術(shù)間除做好風口等清潔工作外，應(yīng)提前開機 3h。嚴格潔污流線，避免交叉感染。九、特殊感染手術(shù)，按要求對手術(shù)間進行特殊消毒處理。手術(shù)室無菌物品管理制度手術(shù)室無菌物品管理制度一、無菌物品有效期規(guī)定棉布包裝無菌包為 7 天（每年 5 月 1 日至當年

28、9 月 30 日）或 14 天（每年10 月 1 日至次年 4 月 30 日）。一次性紙塑袋、一次性醫(yī)用皺紋紙及醫(yī)用無紡布、硬質(zhì)容器包裝的無菌物品為 6 個月。無菌盤為 4 小時。二、無菌物品的存儲無菌間內(nèi)只允許存放無菌物品，室內(nèi)保持清潔，溫度低于 24，濕度低于 70%，換氣次數(shù) 4-10 次/h，有專人負責管理、檢查。無菌物品應(yīng)存放于物品架上，物品存放架或柜應(yīng)距地面高度 20cm25cm， 離墻 5cm10cm，距天花板 50cm。無菌物品應(yīng)定位放置，設(shè)置標識。無菌物品存放和發(fā)放，應(yīng)遵循先進先出的原則。植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。三、無菌物品的使用嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。無菌包一

29、經(jīng)打開，必須在 24 小時內(nèi)使用， 鋪好的無菌盤 4 小時內(nèi)有效，打開后未使用完的無菌包，應(yīng)注明開包日期和時間。過期應(yīng)重新清洗滅菌方可使用。無菌液體現(xiàn)開現(xiàn)用，已打開未用完的無菌液體注明開瓶日期和時間， 24 小時以內(nèi)有效。四、一次性無菌物品的管理專人負責手術(shù)室一次性無菌物品的請領(lǐng)、驗收、儲存和保管，定期清點， 保證供應(yīng)。應(yīng)放置在清潔干燥處，與非無菌物品分開，打開無菌物品外包裝時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。一次性無菌物品使用前，應(yīng)檢查滅菌標識、滅菌日期、有效期、包裝是否嚴密；如有過期、包裝破損、潮濕等一律禁止使用。開啟但未使用的一次性無菌物品不得自行重新滅菌。高值耗材由專人管理。手術(shù)室物品、藥品、

30、儀器管理制度手術(shù)室物品、藥品、儀器管理制度一、藥品管理制度根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及存儲要求分類放置。專人負責領(lǐng)取及管理，定期清查，及時補充。定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無”（無過期、無變質(zhì)、無損壞），藥品標簽清晰可辨，與藥品相符。嚴禁使用標簽?zāi)：蛲扛牡乃幤?。有毒麻藥品、高危藥品、急救藥品、外用藥品等管理制度，相關(guān)藥品做到“五?！保▽Ｈ?、專柜雙鎖、專用處方、專用賬冊、專冊登記）、 “四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚６韭樗幤芳皳尵人幤访堪嘟唤?，帳物相符，動態(tài)記錄并簽名。麻醉及精神藥品、高危藥品等

31、特殊藥品遵照醫(yī)院相關(guān)制度進行管理。搶救藥品必須固定存放于搶救車內(nèi)，做到“四定、三無、兩及時、一?！?，做好搶救藥品的近、遠效期的管理，每日檢查，用后及時記錄并補充，并嚴格交接班，以保證搶救工作順利進行。各手術(shù)間設(shè)有普通藥柜，備有常用藥品，標簽上應(yīng)注明藥品名稱、劑量、數(shù)量、日期，由專人負責，定期清點，及時補充。手術(shù)室設(shè)有外用藥間，用于存放碘酒、酒精、絡(luò)合碘、消洗靈等消毒液； 消毒液開瓶后應(yīng)注明日期、時間，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期不得超過 30 天，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后使用期不得超過 60 天。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”。遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施

32、術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務(wù)。二、一般物品管理制度護士長全面負責物資領(lǐng)取、保管和報損，應(yīng)建立賬目、分類保管，定期檢查，帳物相符。按規(guī)定定期預算領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應(yīng)造成積壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費。外借須有登記、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護士長同意方可借出。護士長調(diào)動時必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。三、儀器、設(shè)備管理制度建立各類儀器設(shè)備賬目，做到賬物相符；設(shè)備的請領(lǐng)、維修、借出、報廢等要有詳細記錄。醫(yī)療設(shè)備要定人管理、定點存放、定期檢查維護、定期培訓和考核。新儀器使用前應(yīng)由廠家專業(yè)人員對各級人員進行培訓并考核。儀器設(shè)備發(fā)生故障時做好登記，包括故障時間、故障原因

33、、錯誤代碼等， 以利于工程師的判斷。立即啟用儀器設(shè)備故障應(yīng)急預案，并與設(shè)備維修科聯(lián)系。每天按照廠家要求做好機器的保潔工作。清理機器時須切斷電源，不能使用酒精等腐蝕性液體，最好使用清水擦洗。手術(shù)物品清點制度手術(shù)物品清點制度手術(shù)物品清點包括清點物品數(shù)量、規(guī)格型號、完整性。執(zhí)行五次清點制，即： 手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、皮膚縫合完畢后以及手術(shù)結(jié)束整理完器械后五個清點環(huán)節(jié)。在手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后的清點環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護士、巡回護士需共同參與。一、鋪置無菌器械桌時，洗手護士打開無菌器械包，按照包內(nèi)器械清單整理手術(shù)器械的數(shù)量、規(guī)格型號、完整性。二、手術(shù)開始前的清點洗手護士將器械桌整理完

34、畢，與巡回護士共同仔細清點手術(shù)臺上的器械、敷料，包括手術(shù)器械、紗布、棉片、小紗球（花生米）、縫針、引流管、電刀清潔片等，并且記錄于 PDA手術(shù)清點記錄單上。清點時洗手護士與巡回護士共同唱點，每清點一項由巡回護士復述，得到洗手護士確認后在 PDA手術(shù)清點記錄單上記錄一項。清點敷料時檢查顯影線是否完整，敷料內(nèi)是否有夾帶，清點器械時應(yīng)分類清點、分類記錄。帶教實習護士、進修生及新護士洗手時，必須由帶教老師清點、檢查、核對。三、術(shù)中物品管理術(shù)前清點完成后，立即將敷料桶清理干凈，再次檢查手術(shù)間內(nèi)有無遺留的紗布等敷料，并將清點記錄與洗手護士確認，然后再作記錄等其他工作。手術(shù)臺上已清點的大、小紗布等一律不得進

35、行裁剪。臺上用過的紗球、棉片、小紗布、小紗球（花生米）等小物品應(yīng)放于無菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內(nèi)。手術(shù)用的縫針用后及時別在針板上，不得放于他處。術(shù)中斷針，應(yīng)立即報告巡回護士，并完整保存。掉在地上的縫針，巡回護士要及時找回，并用膠布粘好保存，術(shù)畢丟棄。若去向不明，應(yīng)與影像科聯(lián)系照 X 片，證實未遺留體腔內(nèi)， 并在手術(shù)室清點記錄單的備注處注明，并請主刀醫(yī)生簽名。將影像學資料與清點記錄單裝訂一起保存。洗手護士要提醒醫(yī)生共同記住手術(shù)切口內(nèi)放置的雙紗、小紗布的數(shù)目，小物品用后及時收回。如在鼻腔、陰道、直腸內(nèi)等部位填塞紗布時，應(yīng)將填塞數(shù)目詳細記錄于手術(shù)室清點記錄單上。術(shù)畢醫(yī)生取出時應(yīng)與記錄數(shù)

36、目相符。術(shù)中需改變手術(shù)方式，擴大手術(shù)范圍并臨時增加手術(shù)用物時，應(yīng)按規(guī)定清點、檢查、核對、登記。術(shù)中需增加用物時，洗手、巡回護士共同對點兩遍后及時記錄，術(shù)中大小紗布要按 5 的倍數(shù)添加，術(shù)中添加用物及時記錄于 PDA手術(shù)室清點記錄單上。如有術(shù)中交接班，接班護士與交班護士應(yīng)共同對點兩遍后交接并簽名。洗手和巡回護士在手術(shù)的始終均要注意觀察手術(shù)間的情況，防止手術(shù)物品意外流動或遺失，以確保清點的準確性。四、關(guān)閉體腔前的清點（一）洗手護士、巡回護士共同按照手術(shù)清點記錄單上記錄的內(nèi)容逐項清點、逐項記錄。（二）物品清點準確無誤后，手術(shù)護士立即報告手術(shù)醫(yī)生，方可關(guān)閉切口。（三）物品清點不符合時，不得關(guān)閉切口。洗

37、手、巡回護士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生共同查找，并立即報告護士長采取相應(yīng)措施，杜絕手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)等差錯事故的發(fā)生。五、關(guān)閉體腔后的清點：清點方法和內(nèi)容同關(guān)閉前的清點。六、皮膚縫合后的清點：清點方法和內(nèi)容同關(guān)閉前的清點。七、手術(shù)結(jié)束整理完器械后的清點：手術(shù)結(jié)束后，洗手護士全面整理器械， 整理完畢后和巡回護士再次清點無誤，打印出手術(shù)清點記錄單并簽字確認。八、多切口手術(shù)嚴格按照清點制度分別清點及記錄。手術(shù)室消毒隔離制度手術(shù)室消毒隔離制度一、分區(qū)管理明確劃分三區(qū)：限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，人員、物品流向合理。手術(shù)須在指定的手術(shù)間實施。應(yīng)先行無菌手術(shù)或清潔手術(shù)，再行感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)通

38、知單上注明。實施感染手術(shù)時，手術(shù)間內(nèi)的所有工作人員必須按有關(guān)規(guī)定進行操作，注意自我保護并預防交叉感染。感染手術(shù)結(jié)束后按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范對物品、空氣進行消毒處理。潔具應(yīng)分區(qū)使用。二、人員管理嚴格控制進出手術(shù)室的人員，認真落實手術(shù)室參觀制度。凡進入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；參加手術(shù)的人員不得帶手表和戒指等飾品； 送患者及外出應(yīng)穿外出衣、換外出鞋。患嚴重上呼吸道感染，面、頸、手部感染者，不可進入手術(shù)室。手術(shù)人員交換位置時，應(yīng)離開手術(shù)床背靠背交換。三、手術(shù)間管理手術(shù)間物品應(yīng)擺放整齊，保持清潔，無灰塵、無血跡，避免不必要的移動， 盡量

39、減少人員流動。手術(shù)室內(nèi)衛(wèi)生均為濕式清掃，每日術(shù)晨用濕布清掃手術(shù)間表面衛(wèi)生。手術(shù)結(jié)束用含氯消毒劑、清水清潔手術(shù)間地面衛(wèi)生。每周手術(shù)間徹底清掃消毒 1 次。定期對物品表面、空氣進行監(jiān)測。銳器盒加蓋使用，容量達 2/3 時更換。四、操作規(guī)范手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。消毒方法應(yīng)由切口向外消毒；陰道及感染的傷口應(yīng)由外向里；消毒范圍一般距手術(shù)切口 15-20cm 的區(qū)域。按照順序鋪無菌手術(shù)單。手術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，洗手護士不可在手術(shù)醫(yī)生背后傳遞器械， 在手術(shù)醫(yī)生前面?zhèn)鬟f器械時，手臂不可抬得過高。五、物品管理無菌物品應(yīng)專柜儲存，與非無菌物品分開放置，標識明確，不得混放。滅菌物品必須注明有效期及消毒

40、日期，標識明顯。嚴格檢查手術(shù)室無菌物品、藥品的有效期，以保證物品、藥品的安全使用。進入手術(shù)區(qū)物品，應(yīng)除去外包裝箱。六、手術(shù)室感染管理小組定期檢查和質(zhì)量管理，負責感染監(jiān)控、評價、資料儲存和信息上報工作。手術(shù)安全管理制度手術(shù)安全管理制度一、術(shù)前準備凡需手術(shù)治療的患者，主刀醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，評估手術(shù)風險，如患者有其他疾病或癥狀必須及時請相關(guān)科室會診。手術(shù)前須完成各項準備和必需檢查。術(shù)前輸血相關(guān)準備見臨床輸血管理實施細則。手術(shù)科室應(yīng)嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度和手術(shù)分級制度，重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)、非計劃再次手術(shù)須由科室主任醫(yī)師主持討論制訂手術(shù)方案并由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審批后方

41、可進行手術(shù)，急診的非計劃再次手術(shù)可行補審批。手術(shù)前手術(shù)主刀醫(yī)師必須親自查看患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者及其親屬告知手術(shù)的目的、手術(shù)風險、替代方案、高值耗材等自費項目，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人在同意書上簽字確認；病區(qū)護士按醫(yī)囑做好相關(guān)術(shù)前準備；手術(shù)前麻醉醫(yī)師必須親自訪視患者，了解患者病情，評估其麻醉風險等級， 向患者及其親屬告知麻醉目的、麻醉方式的選擇、麻醉風險、自費項目等內(nèi)容， 征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人在同意書上簽字確認。手術(shù)科室應(yīng)提前一天通知手術(shù)室擇期手術(shù)安排，完整填寫手術(shù)通知單，如有特殊體位、特殊器械或特殊麻醉方式等特殊要求的，應(yīng)在通知單上注明。二、手術(shù)部位標識手術(shù)主刀醫(yī)師或

42、第一助手是進行手術(shù)部位標識的執(zhí)行者，應(yīng)與責任護士、患者及其親屬共同核對確認手術(shù)部位?；颊弑唤尤胧中g(shù)室之前必須在病房完成手術(shù)部位的標識，申請手術(shù)時需在手術(shù)通知單上注明已行手術(shù)標識，否則手術(shù)室不受理該手術(shù)申請。手術(shù)部位標識應(yīng)在患者清醒、知情、配合下完成。如遇手術(shù)患者不能言語、意識障礙或患者是兒童時，必須有熟悉患者病情的親屬在場，共同進行手術(shù)部位的標識?；颊呤中g(shù)部位標記方法遇雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時， 需嚴格對照影像學資料后做好標識。手術(shù)主刀醫(yī)師或第一助手在患者手術(shù)切口位置用黑色專用記號筆劃 “+”作標識。手術(shù)室工作人員在接患者時，依據(jù)手術(shù)通知單、手術(shù)患者交接

43、記錄單內(nèi)容和病歷，與病房護士及患者或家屬三方共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標識。若無體表標識或標識與手術(shù)部位不一致，禁止將患者接入手術(shù)室，通知醫(yī)師立即整改，由此引發(fā)的投訴或糾紛由該手術(shù)主刀醫(yī)師負責。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在麻醉開始前和手術(shù)開始前，應(yīng)根據(jù)病歷、影像學資料及患者體表標志再次確認患者手術(shù)部位標識，三方核對無誤后方可進行麻醉/手術(shù)。危重的急診手術(shù)患者不得由于執(zhí)行術(shù)前標識而延誤急診手術(shù)進行。職能部門定期對手術(shù)部位標識制度落實情況進行督導檢查，并分析總結(jié)， 針對問題提出整改措施，持續(xù)改進。三、手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查由主刀醫(yī)師或第一助手、麻醉醫(yī)

44、師和手術(shù)室護士三方分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查。核查依據(jù)手術(shù)患者配戴的腕帶、病歷、影像學資料等進行。手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同按照安全核查內(nèi)容及流程依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫手術(shù)安全核查表并簽名（手術(shù)開始之前的手術(shù)醫(yī)師核查簽名可在所有核查完成后補記），不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者的手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者的手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程麻醉實施前：麻

45、醉醫(yī)師手持手術(shù)安全核查表和手術(shù)通知單，手術(shù)醫(yī)師手持病歷，手術(shù)室護士看病人腕帶，三方按手術(shù)安全核查表依次核對相關(guān)內(nèi)容。手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師手持手術(shù)安全核查表口述，手術(shù)室護士手持病歷， 手術(shù)醫(yī)師確認，三方按手術(shù)安全核查表依次核對相關(guān)內(nèi)容，手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：麻醉醫(yī)師手持手術(shù)安全核查表，手術(shù)室護士手持病歷， 手術(shù)醫(yī)師確認，三方按手術(shù)安全核查表依次核對相關(guān)內(nèi)容。三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。醫(yī)務(wù)部和護理部應(yīng)加強對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)

46、改進的措施并加以落實。四、手術(shù)風險評估本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。手術(shù)風險評估是由主刀醫(yī)師或第一助手、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在擬定手術(shù)前、擬定麻醉前、患者離開手術(shù)室前和患者死亡或出院前，按照手術(shù)風險評估表分別對患者手術(shù)切口感染風險、麻醉風險等內(nèi)容進行逐項評估并填寫表格。實施手術(shù)風險評估的內(nèi)容及流程。擬定手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師結(jié)合患者各項術(shù)前檢查結(jié)果，綜合評估后確定手術(shù)方式及日期，填寫“手術(shù)切口清潔程度”相關(guān)內(nèi)容，并簽字確認；擬定麻醉前：麻醉醫(yī)師于術(shù)前訪視時，審核手術(shù)醫(yī)師評估內(nèi)容，結(jié)合患者各項術(shù)前檢查結(jié)果進行該患者的麻醉風險評估，填寫“麻醉分級（ASA

47、 分級）”及 “手術(shù)類別”相關(guān)內(nèi)容，并簽字確認；患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室巡回護士審核手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評估內(nèi)容，于手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前根據(jù)手術(shù)情況據(jù)實填寫“手術(shù)持續(xù)時間”及“是否急診”等內(nèi)容，并簽字確認、填寫 NNIS 分級評分，手術(shù)風險評估表入病歷?；颊咚劳龌虺鲈呵?，主管醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)后病情進展填寫“切口愈合、感染情況”，完成表格，存入病歷。手術(shù)風險評估必須按照上述步驟依次進行，不得提前、補充填寫表格或有空缺項。各時段評估責任人在填寫相應(yīng)內(nèi)容前，必須審核前一階段評估內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)評估內(nèi)容有缺陷，不得執(zhí)行手術(shù)、麻醉。手術(shù)風險評估表應(yīng)歸入病歷中保管。手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室的負責人是本科室

48、實施手術(shù)風險評估制度的第一責任人。手術(shù)室醫(yī)護督導制度手術(shù)室醫(yī)護督導制度對圍術(shù)期患者，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士應(yīng)相互督導、提醒，以確保患者手術(shù)安全。術(shù)前認真執(zhí)行手術(shù)患者交接制度，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者身份不符、術(shù)前檢查資料不完善、手術(shù)部位未做標識，手術(shù)室不接患者。認真執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三方共同參與手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估。在各個環(huán)節(jié)中，如果三方中一方不在場或者核查人員無資質(zhì)，三方核查不予執(zhí)行；核查未完成，任何一方不得進行下一步操作。嚴格執(zhí)行手術(shù)清點制度，手術(shù)醫(yī)生與手術(shù)室護士在術(shù)前、關(guān)閉體腔及深部組織前、

49、關(guān)閉體腔及深部組織后、患者離開手術(shù)室前共同對手術(shù)器械、縫針、敷料等進行清點。如手術(shù)物品清點不清時，應(yīng)向主刀醫(yī)生匯報，暫停關(guān)閉體腔。手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士共同督導手術(shù)人員、參觀人員的無菌操作執(zhí)行及職業(yè)防護等情況，如有違反醫(yī)療護理常規(guī)行為，應(yīng)大聲指出， 及時糾正補救。手術(shù)中留取的病理標本，手術(shù)室護士和手術(shù)醫(yī)生共同核對病理申請單、標本袋上患者基本信息（姓名、科室、床號、性別、住院號）、標本名稱等進行確認。如發(fā)現(xiàn)標本名稱、數(shù)量等信息不符時，及時完善。麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士嚴格執(zhí)行用藥（三查七對）、輸血（三查八對）查對制度，確保用藥、輸血的準確性。局麻患者，由手術(shù)室護士和手術(shù)醫(yī)生完成查對。 8.在使用特殊耗材及內(nèi)固定材料時，手術(shù)室護士與手術(shù)醫(yī)生在開包前應(yīng)對材料名稱、數(shù)量、滅菌情況、有效期等信息進行共同確認，以