嗜血綜合癥護理和查房課件

1、護理查房 主要診斷 反復(fù)發(fā)熱2月 嗜血細胞綜合征簡要病史患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，呈弛張熱，體溫持續(xù)大于39 ，無明顯咳嗽咳痰、無惡心嘔吐，就診浙一醫(yī)院，查血，三系偏低，PETCT提示：“雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大，SUV稍增高”，住院期間病情迅速惡化，多次行骨髓常規(guī)、活檢等，診斷考慮嗜血細胞綜合征（NK/T淋巴瘤首先考慮），1天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，平車送入病房， T37.0 x，P104次/分，R18次/分，血壓135/60mmHg。查體：精神偏軟，貧血貌，皮下可見散在瘀點瘀斑，呼吸音粗，可聞及濕羅音，右腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大小約1.5*1.0cm，質(zhì)硬活動度欠佳，雙下肢輕度浮腫，帶入右臂

2、PICC管一根，置入深度41cm，外露5cm，臂圍26cm，腫脹明顯，輸液通暢，左臂臂圍22cm，尾底部可見1cm*1cm*0.1cm大小院外帶入壓瘡，予泡沫敷料保護，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)有2cm*3cm陳舊性壓瘡，創(chuàng)面已結(jié)痂。簡要病史醫(yī)囑予告病重，記24小時尿量，舒普深針、米開民針、加強龍針抗炎，潘妥洛克針制酸護胃，安素營養(yǎng)治療。 患者跌倒、墜床危險因子評分5分，Braden評分11分，ADL評分0分，日常生活由陪護照顧，向陪護及家屬宣教相關(guān)知識。既往史1、肺部感染2、甲狀腺結(jié)節(jié)3、慢性鼻竇炎現(xiàn)診斷1、嗜血細胞綜合征 血小板減少癥 中度貧血 白細胞減少癥2、惡性淋巴瘤可能3、肺部感染4、低蛋白血癥5

3、、心功能不全（補充診斷）8/85、高尿酸血癥（補充診斷）11/8治療1、“舒普深+米開民”靜滴抗感染2、“甲強龍針”抗炎3、“潘妥洛克針”制酸護胃4、“安素”營養(yǎng)支持5、“麗泉針”利尿6、“格拉諾賽特”、“重組人白介素-11（）”升白細胞7、“苯溴馬隆”促進尿酸排泄8、“白蛋白”補充人血白蛋白9、“消炎痛栓”解熱10、“單采血小板”升血小板病情護理記錄11/8測體溫38.4x，予溫水擦身及冰袋物理降溫，醫(yī)囑予消炎痛栓30mg塞肛，后復(fù)測體溫36.8x，查血：白蛋白：27.33g/l，尿酸：547umol/l，白細胞：2.0*109/l，Hb：67g/l，血小板：32*109/l，超敏-CRP：

4、16.9mg/ml，醫(yī)囑加用苯溴馬隆促進尿酸排泄。14/8查血：白細胞：5.7*109/l，血紅蛋白：76g/l，血小板：19*109/l，超敏-CRP：41.89mg/ml，ProBNP:3023pg/ml，尿酸：446umol/l，醫(yī)囑停格拉諾賽特針、苯溴馬隆，予維生素K1針靜滴，白介素針皮下注射，輸單采血小板16U，輸血前予異丙嗪25mg肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。病情護理記錄15/8測體溫39.3x，無畏寒寒戰(zhàn)，皮溫偏高，予冰袋物理降溫，醫(yī)囑予消炎痛栓50mg塞肛，后復(fù)測體溫38.3x，患者在血液科住院期間，使用白介素后出現(xiàn)高熱，醫(yī)囑停白介素皮下注射。17/8醫(yī)囑予白蛋白靜

5、滴，甲強龍針改40mgQd早、20mgQd中靜推。18/8醫(yī)囑停并重通知，予病危通知。病情護理記錄19/8患者主訴感不適，表述不清，痛苦貌，心電監(jiān)護示：竇性心律，HR135-146次/分，偶見早搏，急查床邊心電圖提示：竇性心動過速，Ptv1負值增大，急查血：白細胞：3.3*109/l，Hb：70g/l，血小板：9*109/l，超敏-CRP：11.33mg/ml，肌鈣蛋白：0.117ng/ml，患者吸氧休息后好轉(zhuǎn)，復(fù)查肌鈣蛋白：0.145ng/ml，復(fù)查床邊心電圖：竇性心動過速，房性早搏，Ptv1負值增大，低電壓。醫(yī)囑停麗泉針，改速尿針20mg靜推，予維血寧顆?？诜?。20/8輸單采血小板21U，

6、輸血前予異丙嗪12.5mg肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。十一種健康形態(tài)1、健康感知健康管理型態(tài)患者，87歲女性，農(nóng)民，小學(xué)文化程度，無認(rèn)知功能障礙，對自身疾病一知半解，平素體健，生活規(guī)律，無煙、酒、藥物等不良嗜好，生病時能積極就醫(yī)，遵醫(yī)行為良好，入院后配合治療護理。十一種健康形態(tài)2、營養(yǎng)代謝形態(tài) 胃納欠佳，入院后，空腹血糖波動在5.08.5mmol/L, 白蛋白最低26.7g/L，醫(yī)囑予白蛋白針靜滴，住院期間入量1135-2660ml。3、排泄型態(tài) 患者入院前便秘，2-3天解排便1次，入院前一天解黃褐色果醬樣大便一次，入院后，排便0-3次每天，仍為黃褐色果醬樣，糞便OB為陰性，小便予

7、尿不濕應(yīng)用，尿色黃清，尿量1200ml-2150ml。十一種健康形態(tài)4、活動運動形態(tài) 患者以臥床休息為主，生活不能自理，ADL評分0分，生活由陪護照顧。5、睡眠休息形態(tài)患者平素睡眠良好，入院后睡眠形態(tài)改變，服用助眠藥物后，睡眠充足。十一種健康形態(tài)6、認(rèn)知感知形態(tài) 患者聽力味覺視力正常，思維正常，定向力準(zhǔn)確。語言表達準(zhǔn)確，積極配合治療。 7、自我感知自我概念形態(tài) 患者小學(xué)文化程度，在家務(wù)農(nóng)，對自身疾病一知半解，家屬是醫(yī)務(wù)人員，患者配合治療護理。（一）、（7/8）體溫過高：與自身疾病有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間患者體溫得到有效控制護理措施：1、臥床休息，鼓勵患者多飲水，進食清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)

8、或半流質(zhì)飲食2、給患者吸氧，高代謝狀態(tài)對氧的需求量增加，評估患者氧飽和度，患者氧飽和度大于95%。3、觀察患者熱型并觀察伴隨癥狀，做好體溫監(jiān)測。4、體溫大于38.5是，予溫水擦浴、冰袋物理降溫，效果不明顯時，予消炎痛栓塞肛，觀察老年病人使用消炎藥物痛栓有無虛脫現(xiàn)象發(fā)生。5、遵醫(yī)囑使用抗生素及激素，觀察藥物療效及副作用。6、做好基礎(chǔ)護理（如口腔護理、皮膚護理等）出汗多時，及時擦浴，更換衣物及床單位，保持皮膚及床單位的干潔，保持患者舒適效果評價：（24/8）患者體溫反復(fù)升高，炎癥未得到積極有效的控制，繼續(xù)予抗炎。（二）、（7/8）皮膚完整性受損：與患者長期臥床，營養(yǎng)不足有關(guān)護理目標(biāo)：患者院外帶入壓

9、瘡面積無增大、程度無加重護理措施：1.進行Braden評分，床頭掛警示牌 2.保持床單位的整潔，干燥、平整、無碎屑，定時擦身，更換衣物。 3.協(xié)助患者定時翻身，避免局部受壓時間過長，避免長 時間保持同一個體位。 4. 定時檢查患者皮膚情況 5.尾底部皮膚破損處予泡沫敷貼保護，并及時更換敷貼 6. 加強患者營養(yǎng)，定時評估患者消化情況，同時定時檢查患者白蛋白情況，遵醫(yī)囑及時給予補充白蛋白 7.加強床邊交接及對陪護及家屬的宣教效果評價:（24/8）到目前為止，患者尾底部壓瘡處皮膚無明顯改變。（三）（7/8）體液過多：與患者心功能不全有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間患者心功能有所緩解護理措施：1、觀察患者全身水

10、腫的情況，解水腫原因，給予對癥治療；2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染3、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡，正確記錄24小時出入量，尿量少于30ml/h 時，及時報告醫(yī)生；4、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；5、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；6、給予低鹽低脂易消化飲食，少量多餐，入水量限制在1500ml以內(nèi)。效果評價:（14/8）患者ProBNP3023pg/ml，較入院時下降一半。（四）（7/8）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標(biāo)：患者白蛋白水平有所升高護理措施：1、準(zhǔn)確記錄24小時出入量 2、改善患者膳食情況，均衡營養(yǎng)，鼓勵患者多進

11、食，少量多餐，增加活動，改善患者的就餐環(huán)境，改善食欲，醫(yī)囑予瑞代、安素口服 3、患者胃納欠佳，按醫(yī)囑增加靜脈營養(yǎng)，予白蛋白針靜滴效果評價:（19/8）白蛋白水平由入院時 26.7g/l升至29.1g/l（五）（7/8）潛在并發(fā)癥：出血護理目標(biāo)：住院期間無顱內(nèi)出血的發(fā)生護理措施：1、監(jiān)測患者生命體征變化 2、觀察患者神志、意識、瞳孔的變化3、觀察皮膚黏膜、口腔牙齦、消化道有無出血4、監(jiān)測血象變化，輸血小板，皮下注射特比澳升血小板5、患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，保持平和、穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響。效果評價:（24/8）截止目前，無顱內(nèi)出血的發(fā)生。（六）（7/8）活動無耐力護理目標(biāo)：住院期

12、間患者能進行簡單的床上主動活動護理措施：1、患者臥床期間加強生活護理，進行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。 2、患者住院期間生活由陪護照顧，家屬時常來探望，和病人及家屬一起制定活動目標(biāo)及計劃，循序漸進的增加活動量，觀察患者的身體狀況及活動時的反應(yīng)，增強患者信心。3、患者臥床休息為主護理人員加強巡視病房，給予患者幫助。效果評價: （24/8）患者在陪護的幫助下能進行床上翻身及被動活動 。健康教育1.加強患者疾病相關(guān)知識宣教。2.增加患者食欲，增強營養(yǎng)。3.囑其保持情緒穩(wěn)定，保持周圍環(huán)境安靜、清潔。4.解釋定時翻身的重要性，保護皮膚。5.做好床邊隔離，增加患者的床上活動，增強患者免疫力。相關(guān)知識概述 ：嗜血細胞綜合癥（HPS）：人體血液中的吞噬細胞是一把雙刃劍，一方面像清潔工一樣吞噬入侵的細菌和機體的衰老細胞，清理對人體有害的物質(zhì)，起著保護人體的作用;另一方面，如果其過度活躍，就會不分?jǐn)澄?，?/p>