內(nèi)科學(xué)課件高血壓原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓循環(huán)系統(tǒng)疾病心腦血管疾病

1、內(nèi)科學(xué)課件高血壓原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓循環(huán)系統(tǒng)疾病心腦血管疾病內(nèi)科學(xué)課件高血壓原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓循環(huán)系統(tǒng)疾病心腦血管原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓血壓分類和定義 表1 血壓的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓 120 和 80正常血壓 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血壓 1級（輕度） 140159 或 9099 亞組：臨界高血壓 140149 或 9094 2級（中度） 160179 或 100109 3級（重度） 180 或 110單純收縮期高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬

2、于不同分級時(shí)，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)血壓分類和定義 表1 血壓的定義和分類流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種族差異：美國黑人白人 年齡差異：隨年齡增加發(fā)病率升高流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：流行病學(xué)（我國）024681012中國三次普查結(jié)果（患病率）1959年1979年1991年患病率總體上升：估計(jì)目前患者超過1億人地區(qū)差異：北方南方、沿海農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大流行病學(xué)（我國）024681012中國三次普查結(jié)果（患病率）病因遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群

3、鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān) 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān) 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入病因遺傳因素：病因精神應(yīng)激： 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高 噪聲其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥病因精神應(yīng)激：發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)發(fā)病機(jī)制腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動脈阻力增加高血壓發(fā)病機(jī)制腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈發(fā)病機(jī)制腎素血管

4、緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素血管緊張素AT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)發(fā)病機(jī)制腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗（insulin resisitance,IR）胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗（insulin resisitance,發(fā)病機(jī)制大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血

5、壓的主要機(jī)制發(fā)病機(jī)制大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期病理 高血壓 心輸出量 小動脈張力 持續(xù)進(jìn)展 血管重構(gòu)狹窄 動脈粥樣硬化 （小動脈為主） （中大動脈為主） 靶器官缺血及功能損害病理 高血壓病理（心臟）高血壓心臟病，心力衰竭冠狀動脈粥樣硬化病理（心臟）高血壓心臟病，心力衰竭病理（腦）腦微動脈瘤腦出血腦動脈粥樣硬化腦血栓形成腦小動脈閉塞病變腔隙性腦梗塞病理（腦）腦微動脈瘤腦出血病理（腎臟）腎小球纖維化、萎縮腎功能衰竭惡性高血壓時(shí)腎動脈纖維素樣壞死急性腎衰病理（腎臟）腎小球纖維化、萎縮腎功能衰竭病理（視網(wǎng)膜）視網(wǎng)膜小動脈痙攣硬化改變血壓驟升可引起視網(wǎng)膜滲出和出血級級級級病理（

6、視網(wǎng)膜）視網(wǎng)膜小動脈痙攣硬化改變級級級級臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）癥狀 起病緩慢、漸進(jìn)，缺乏特殊臨床表現(xiàn) 頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸 視力模糊、鼻出血體征 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動 主動脈瓣聽診區(qū)S2亢進(jìn)、SM或喀喇音 頸部或腹部可聽到血管雜音臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）癥狀臨床表現(xiàn)（惡性或急進(jìn)性高血壓）病情急驟進(jìn)展，舒張壓持續(xù)130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎臟損害突出預(yù)后差，常死于腎衰、腦卒中或心力衰竭病理以小動脈纖維素樣壞死為特征臨床表現(xiàn)（惡性或急進(jìn)性高血壓）病情急驟進(jìn)展，舒張壓持續(xù)13臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）高血壓危象高血壓腦病腦血管病腦出血、腦梗塞、TIA心

7、力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）高血壓危象診斷診斷依據(jù) 安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常分層依據(jù) 血壓升高水平 其他心血管危險(xiǎn)因素 靶器官損害情況 并發(fā)癥診斷診斷依據(jù)診斷（用于分層的其他元素）其他心血管危險(xiǎn)因素 男性55歲，女性65歲；吸煙；TC5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（男性55歲，女性65歲）靶器官損害 左心室肥厚；蛋白尿和或血肌酐輕度升高（106177umol/L或1.22.0mg/dL）；動脈粥樣斑塊；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥 心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變診斷（

8、用于分層的其他元素）其他心血管危險(xiǎn)因素診斷（心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)） 表 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險(xiǎn)因素和病史 高血壓 級 級級 無危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 個(gè)危險(xiǎn)因素中危 中危 極高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及30診斷（心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)） 表 高血壓患者心血管危險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電特殊檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目治療

9、（目的）收縮壓下降1020mmHg或舒張壓下降56mmHg，35年內(nèi)腦卒中、心腦血管死亡率與冠心病事件分別減少38，20與16，心力衰竭減少50因此降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率治療（目的）收縮壓下降1020mmHg或舒張壓下降56m治療（原則）改善生活行為 適用于所有高血壓患者 減輕體重 減少鈉鹽攝入 補(bǔ)充鈣鉀 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運(yùn)動治療（原則）改善生活行為治療（原則）降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為 未獲有效控制 高血壓2級或以上 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥 高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療治療（

10、原則）降壓藥物治療治療（原則）降壓治療的目標(biāo)值 一般主張控制血壓140/90mmHg 糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓130/80mmHg 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg治療（原則）降壓治療的目標(biāo)值降壓藥物分類利尿劑 D受體阻滯劑 B鈣通道阻滯劑 C血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑A降壓藥物分類利尿劑 DA降壓藥物（利尿藥）機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)

11、副作用：低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用降壓藥物（利尿藥）機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力降壓藥物（鈣通道阻滯劑）機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病主要缺點(diǎn)：開始治療階段有反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病

12、態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯降壓藥物（鈣通道阻滯劑）機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型降壓藥物（ 受體阻滯劑 ）機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動所誘發(fā)的血壓急劇升高主要治療障礙：心動過緩和撤藥綜合征禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病，糖尿病患者慎用降壓藥物（ 受體阻滯劑 ）機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）機(jī)理：抑制周圍和

13、組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少分類：巰基、羧基、磷?；硭幬铮嚎ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐超過 3mg 者慎用降壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）機(jī)理：抑制周圍和組織的AC降壓藥物（血管緊張素受體阻滯劑）機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1

14、的生物學(xué)效應(yīng)代表藥物：氯沙坦、纈沙坦適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳降壓藥物（血管緊張素受體阻滯劑）機(jī)理：阻滯血管緊張素受體降壓治療方案無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物有效劑量開始，逐步遞增劑量2級高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻滯劑 ;利尿劑 ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ACEI /ARB 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測血壓降壓治療方案無合并癥及并發(fā)癥：

15、單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病降壓過程宜緩慢、平穩(wěn)、不減少腦血流量可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)選用長效制劑，減少血壓波動有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 冠心病有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

16、心力衰竭有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期（血肌酐265umol/L）反而使腎功惡化有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 慢性腎功衰竭有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 糖尿病頑固性高血壓治療概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平治療原則：尋找原因，更具病因具體治療常見原因：血

17、壓測量錯(cuò)誤、治療方案不合理、藥物干擾降壓作用、容量超負(fù)荷、胰島素抵抗、繼發(fā)性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙頑固性高血壓治療概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓高血壓急癥 概念指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害 治療原則迅速降低血壓控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物，通常首選硝普鈉避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑高血

18、壓急癥 概念高血壓急癥 降壓藥物的選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動靜脈，降低前后負(fù)荷，即刻起效，停藥后作用迅速消失，不良反應(yīng)輕微硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈，主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時(shí)間短，降壓同時(shí)改善腦流量地爾硫卓：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)有改善冠脈血流量和控制室上性心律失常的作用拉貝洛爾：兼有和受體阻滯作用，主要用于妊娠和腎功能衰竭時(shí)高血壓急癥高血壓急癥 降壓藥物的選擇與應(yīng)用幾種常見的高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值

19、不能低于160/100 mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見的高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（2繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少，高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高

20、血壓伴腎臟損害相鑒別治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，3g /d，通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下，聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎血管性高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病，多有舒張壓中、重度升高，上腹部或背部肋脊角可聞及雜音，靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建，腎移植，腎切除；不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理：腎上