單采血漿站執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書

1、0031003 申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期：?jiǎn)尾裳獫{站執(zhí)業(yè)登記申 請(qǐng) 書 機(jī)構(gòu)名稱 申請(qǐng)日期 XX省衛(wèi)生健康委制填 表 說 明1、本申請(qǐng)書用于單采血漿站執(zhí)業(yè)登記許可申請(qǐng)；2、本申請(qǐng)書可從XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站上下載使用；（XX:/）3、填寫本申請(qǐng)書前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4、本申請(qǐng)書封面“機(jī)構(gòu)名稱”欄目處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明；5、填寫本申請(qǐng)書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；6、本申請(qǐng)書一式二份，下載時(shí)雙面打印。機(jī)構(gòu)名稱申報(bào)單位地 址法定

2、代表人聯(lián)系電話電 話郵 編傳 真聯(lián)系人電子信箱申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報(bào)單位（簽章） 申報(bào)單位法定代表人（簽字）年 月 日 年 月 日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”） 1、單采血漿站執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書； 2、設(shè)置單采血漿站的血液制品生產(chǎn)單位有關(guān)情況； 3、業(yè)務(wù)用房的產(chǎn)權(quán)證明或使用證明； 4、法定代表人及其主要負(fù)責(zé)人身份證明文件、專業(yè)履歷； 5、從業(yè)人員名單及資格證明； 6、單采血漿站主要儀器設(shè)備； 7、單采血漿站規(guī)章制度； 8、設(shè)置單位的法人登記證。9、其他其它需要說明的問題縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門意見 縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門（蓋章） 年 月 日州、市衛(wèi)生健康行政部門意見州（市）衛(wèi)生健康行政部門（蓋章）