糖尿病腎病的分期與鑒別診斷治療精編ppt

1、 糖(Tang)尿病腎病第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。什(Shi)么是糖尿病腎?。康诙?yè)，共四十四頁(yè)。糖尿?。―M）患者(Zhe)出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎臟或尿路其它疾病。簡(jiǎn)言之，糖尿病腎病就是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟的損害。第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。糖尿病腎(Shen)病的危害是什么？第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。糖(Tang)尿病腎病的危害就是終末期腎病，也就是我們平常所說(shuō)的腎衰！第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。有多(Duo)少患者會(huì)得糖尿病腎??？第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。1型糖尿病(Bing)患者DN患病率為 3340 2型糖尿病患者DN患

2、病率為 20-25%左右。此比例不是指腎衰！第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。糖尿病腎(Shen)病的分期第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。糖尿病(Bing)腎病(Bing)的分期第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。分為5期，1型(Xing)DM腎損害約每35年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展更快。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。1期 高功能/腎肥大期2期 正常白蛋白尿期3期 早期糖尿病腎?。?0年） （微(Wei)量蛋白尿期）4期 蛋白尿、高血壓臨床糖尿尿病腎病期（15年）5期 終末期腎衰-晚期糖尿病腎病4-6年1-3年終末期腎病可治療第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。糖尿病腎病診斷的主要依據(jù)尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金標(biāo)(Biao)準(zhǔn)是腎穿第十二頁(yè)，共四十四

3、頁(yè)。尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金標(biāo)(Biao)準(zhǔn)是腎穿第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。尿白蛋白排出率分級(jí)：正常(20g/min或200g/min或300mg/24h)，或ACR300mg/g第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。早期糖(Tang)尿病腎病的診斷 (ADA, 2005)同時(shí)排除腎臟或尿路其它疾病有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿?。―M）+ 持續(xù)微量白蛋白尿 DM+ 蛋白尿 DN ！第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。早期(Qi)糖尿病腎病的診斷 (ADA, 2005)同時(shí)排除腎臟或尿路其它疾病有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病（DM）+ 持續(xù)微量白蛋白尿 DM+ 蛋白尿 DN ！第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。糖(Tang)尿病腎病的

4、診斷 （diabetic nephropathy，DN）糖尿病腎病 (DN） 診斷依據(jù)： 糖尿?。―M）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎臟或尿路其它疾病DM+ 蛋白尿 DN ！第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)?？刂聘哐侵委煾哐獕?Ya)控制高血脂飲食療法減少蛋白尿腎臟替代治療 DN的防治措施第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)?？刂聘哐?Xue)糖空腹血糖應(yīng)6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖應(yīng)8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血紅蛋白應(yīng)6.2%從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)?？刂聘?Gao)

5、血壓1型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開始逐漸升高；2型糖尿病中約1/3患者在糖尿病診斷之時(shí)已有高血壓，可能與糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓、或其他繼發(fā)性因素如腎血管疾患等有關(guān) 第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。問(wèn)(Wen) 題糖尿病腎病患者血壓控制在控制在120/80mmHg控制在130/80mmHg控制在140/90mmHg控制在125/75mmHg第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。1型糖尿病收縮壓140mmHg，腎功能(Neng)下降速度為每年6%收縮壓140mmHg，腎功能下降速度為每年1%2型糖尿病收縮壓140mmHg，腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓140mmHg，腎

6、功能下降速度為每年1%第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)(Ren)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：無(wú)腎損害時(shí) 控制達(dá)130/80 mmHg有腎損害時(shí) 控制達(dá)125/75 mmHg第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。2008ADA指南糖尿病腎病治療(Liao)建議除妊娠期間，ACEI或ARBs應(yīng)該用于治療微量和大量白蛋白盡管尚無(wú)ACEI和ARBs二者直接合理的比較，已經(jīng)有臨床試驗(yàn)支持下屬觀點(diǎn)：對(duì)于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。對(duì)于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。對(duì)于T2DM伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎

7、功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者， ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。如果ACEI和ARBs有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。控制高血脂也是防治(Zhi)DN的重要措施靶目標(biāo)值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差 6.0 4.5 * 單位：mmol/L 控制高血脂第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。高脂血治(Zhi)療措施 治療高脂血癥需藥療配合食療高膽固醇血癥為主者 選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑高甘油三脂血癥為主者 選用纖維酸衍生物第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。飲食治(Zhi)療糖尿

8、病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)施方案： 腎功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 開同 熱量均需達(dá)3035 kcal/kg/dCCr的正常值：80120mLmin 第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。食物中蛋(Dan)白含量常見蛋白質(zhì)的含量(每100克食物)如下：大米7克、面粉9克、黃豆36克、綠豆24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3克、蘋果0.4克、花生27克、豬肉9.5克、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、雞蛋15克、鯉魚17克、對(duì)蝦21克。CCr的正常值：80120mLmin 第二十八頁(yè)，共四十

9、四頁(yè)。減少尿蛋(Dan)白減少蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好ACEI/ARB，控制蛋白攝入第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。替代治療開始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520 ml/min替代治療效果較非(Fei)糖尿病腎病差腎臟替代治療第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。英國(guó)前瞻性糖尿(Niao)病研究(UKPDS)顯示強(qiáng)化控制血糖可以達(dá)到的效果微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。糖尿病控(Kong)制與并發(fā)癥的研究 (DCCT)研究血糖控制對(duì)1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的影響病人被隨機(jī)

10、分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化治療組1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年目的設(shè)計(jì)病人第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。DCCT: 強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)(Fa)癥的發(fā)(Fa)生和進(jìn)展 并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74* 除外了開始時(shí)就患有臨床期腎病的病人,N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 19

11、94; 61:34-37第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。UKPDS 嚴(yán)格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低(Di)33%，降低(Di)2型糖尿病患者DN的發(fā)生DCCT 強(qiáng)化胰島素治療在初級(jí)預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%，但仍有16%的病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（15030mg/dl），未達(dá)到126mg/dl，也與遺傳因素有關(guān)第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。對(duì)象：糖尿病早期腎病患者66例，男32例，女34例 年齡3175歲，平均（54.68.9）歲 糖尿病病史6個(gè)月12年，平均5.9年診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)； （2）早期糖尿病腎病診斷符合1997年WHO

12、診斷分類標(biāo)準(zhǔn)； 早期糖尿病腎病屬微量白蛋白尿期 尿白蛋白20 200ug/min Cr132.6umol/L BUN7.1mmol/L （3）排除高血壓、肝膽疾病、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸 中毒、心力衰竭(Jie)、腎小球腎炎、發(fā)熱等引起蛋白尿的其他原因 胰島素強(qiáng)化治療對(duì)早期糖尿病腎病的影響吳大方，閆自強(qiáng)，李潔等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。方法：A組 胰島素強(qiáng)化治療組（31例） B組 口服藥物治療組（35例） 留過(guò)夜8h尿液檢測(cè)尿白蛋白排泄率（UAER）及2-MG排泄率 每日(Ri)測(cè)4 7次血糖，F(xiàn)BG控制在4.4 7.0mmol/L，PBG控制在4.4 8.8mmol/

13、L 血糖穩(wěn)定3個(gè)月后，再次留過(guò)夜8h尿液測(cè)定UAER、2-MG排泄率第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。組(Zu)別例數(shù)FBGPBG尿2-MG（ug/L)UAER(ug/min)治療前A組319.122.3712.653.61229.772.655.333.1B組358.872.4313.063.87237.684.461.536.3治療后A組315.430.61*6.630.68*119.243.1*27.617.7*B組356.390.64*#7.740.71*#189.746.3*#41.519.2*#注：與治療前相應(yīng)組比較，* P0.05;治療后與A組相比較，# P0.05結(jié)果：第三十七頁(yè)，共四十

14、四頁(yè)。 糖尿病腎病早期胰島素強(qiáng)化治療使血糖得到(Dao)有效平穩(wěn)的控制，可以減少尿蛋白漏出，延緩早期糖尿病腎病的發(fā)展第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治(Zhi)療對(duì)中期糖尿病腎病尿蛋白的影響對(duì)象：98例2型糖尿病患者，男43例，女55例 年齡（585.5）歲，病程（11.62.75）年診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病腎病的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) UAER:200400 ug/min 排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、腎炎、前列腺炎以及應(yīng)用腎毒性藥物等影響蛋白尿的因素 兩組治療前年齡、病程、血糖水平、血壓、血脂無(wú)顯著性差異，具有可比性。合并高血壓、高血脂患者均采用同類降壓、降脂藥物任風(fēng)東，范小芳，任國(guó)光等，

15、中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2007第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。方法：A組 胰島素治療組（32例） B組 口(Kou)服藥物治療組 （32例）治療前4周檢測(cè)24小時(shí)尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Cr）的變化 每日監(jiān)測(cè)3餐前及餐后2h血糖，血糖控制在餐前5 7mmol/L，餐后2h小于8.0mmol/L 治療后4周檢測(cè)UAER，Cr第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。結(jié)(Jie)果：組別例數(shù)UAER(ug/min)Cr(umol/L)治療前A組20323.2440.4790.4016.93B組32301.3551.8589.6610.97治療后A組20213.1555.82 *83.4513.66 *B組32289.8068.3286.8110.60注：與治療前相應(yīng)組比較，* P0.05;第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。 降糖藥(Yao)物對(duì)減少中期糖尿病腎病患者尿微量白蛋白無(wú)效果，胰島素強(qiáng)化治療能減少中期患者尿微量白蛋白。第四十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。胰島素治療對(duì)糖尿病腎病預(yù)防作用的相關(guān)機(jī)制：減輕組織非酶性糖化、山梨醇旁路活化及