腎衰病人的護理課件

1、 第四節(jié)腎衰竭病人的護理 一、急性腎衰竭病人的護理基本概念急性腎衰竭是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。廣義的急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的腎衰竭是指急性腎小管壞死。病因腎前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學改變。腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭有腎實質(zhì)損傷。本節(jié)主要介紹腎性急性腎衰竭急性腎小管壞死。 發(fā)病機制不同病因、病理類型的急性腎小管壞死有不同的發(fā)病機制。當前主要有三種解釋：1）腎血流動力學異常2）

2、腎小管上皮細胞代謝障礙3）腎小管上皮脫落，官腔中管型形成；腎小管管型造成官腔堵塞、壓力過高、降低了腎小球濾過。臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死是腎性急性腎衰竭最常見的類型，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發(fā)癥三個方面。典型病程可分為三期：1起始期 2維持期（少尿期）3恢復期臨床表現(xiàn)1起始期 指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴重腎實質(zhì)損傷，經(jīng)及時治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時約數(shù)小時至12天，主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。輔助檢查 1血液檢查 可有貧血，血肌酐每日升高44.2mol/L，血BUN每日升高3.6mmol/L，血清鉀濃度5

3、.5mmol/L，pH值7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。2尿液檢查 尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+，可見管型尿、少許紅細胞和白細胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在2060mmol/L。3其他 處理要點一、起始期的治療二、維持期的治療 1.高鉀血癥的處理 當血鉀超過6.5mmol/L,應緊急處理如下：1）10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注。2）5%NaHCO3100-200ml靜滴。3）50%葡萄糖液50ml加普通胰島素10U緩慢靜脈注射。4）用鈉型離子交換樹脂15-30g。 5）透析療法是治療高

4、鉀血癥最有效的方法。處理要點2.透析療法3.其他 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制心力衰竭，預防和治療感染。三、多尿期的治療 治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防止各種并發(fā)癥四、恢復期治療 定期復查腎功能護理措施（二）病情觀察 監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析的變化。 (三) 用藥護理 用甘露醇、速尿利尿治療，使用血管擴張劑；使用肝素或潘生丁，抗感染治療時避免選用有腎毒性的抗生素。護理措施（四）預防感染 感染是急性腎衰竭少尿期的主要死亡原因，在護理的各個環(huán)節(jié)預防感染的發(fā)生。 具體措施為：盡量將病人安置在單人房間；避免任意插放保留導尿

5、管；需留置尿管的病人應加強消毒、定期更換尿管和進行尿液檢查以確定有無尿路感染。臥床定期翻身，做好全身皮膚的清潔；意識清醒著，進行深呼吸及有效排痰：意識不清者，定期抽取氣管內(nèi)分泌物。唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，應協(xié)助做好口腔護理；血液透析治療的病人，應按外科無菌技術操作。護理措施（五）心理護理（六）健康指導1.生活指導 指導病人合理安排活動和休息，勞逸結合，防止勞累；嚴格遵守飲食計劃，加強營養(yǎng)，避免發(fā)生負氮平衡；注意個人清潔衛(wèi)生，避免感冒。2.病情監(jiān)測 自測體重、尿量；定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等。二、慢性腎衰竭病人的護理臨床表現(xiàn)慢性腎衰的病變十分復雜，從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各

6、臟器、各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂，癥狀輕重不一。（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥和代謝性酸中毒等。臨床表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)1.心血管和肺癥狀 心血管病變是腎衰最常見的死因。1）高血壓和左心室肥大：高血壓可引起動脈硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重腎損害。2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。與水鈉潴留及高血壓有關，尿毒癥心肌病的病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等有關。3）心包炎：可能與毛細血管破裂有關。4）動脈粥樣硬化5）肺癥狀：“尿毒癥肺炎”臨床表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)表現(xiàn)1）貧血：主要原因有：腎臟產(chǎn)生紅細胞生成激素（EPO）減少。鐵攝

7、入不足血透時失血及經(jīng)常性的抽血檢查。腎衰時紅細胞的生存時間縮短。有抑制血細胞生成的物質(zhì)等因素有關。2）出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時間延長、血小板聚集和粘附能力下降等因素有關。3）白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變4.胃腸道表現(xiàn) 見食欲不振是常見的早期表現(xiàn)，病人可出現(xiàn)口腔有尿味、惡心、嘔吐，上消化道出血在本病病人也很常。5.皮膚癥狀 常見皮膚瘙癢。臨床表現(xiàn)6.腎性骨營養(yǎng)不良簡稱腎

8、性骨病，依常見順序排列包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。7.內(nèi)分泌失調(diào) 腎衰時內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂。病人常有性功能障礙。8.易于并發(fā)感染 與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等有關。以肺部和尿路感染常見。輔助檢查l血液檢查 紅細胞計數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細胞計數(shù)升高或降低，血小板正?；驕p少，紅細胞沉降率多增快。內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降低等。2尿液檢查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型及蠟樣管型等。3影像學檢查 超聲或X線檢查可見雙腎縮小。處理要點 一、治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的

9、因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 1.飲食治療 要注意嚴格按照飲食治療方案，保證蛋白質(zhì)、熱量、鈉、鉀、磷及水的合理攝入。 2.必須氨基酸的應用 各種原因不能透析、攝入蛋白質(zhì)太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸（EAA）或必需氨基酸與-酮酸混合制劑。 3.控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力 腎小球內(nèi)高壓力會促使腎小球硬化，全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故必須控制。處理要點三、并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1）鈉、水平衡失調(diào)2）高鉀血癥3）鈣、磷失調(diào)和腎性骨病 使用過程中要注意監(jiān)測血鈣、磷濃度，防止異位鈣化的發(fā)生。4）代謝性酸中毒處理要點2.心血管和肺1）高血壓：通過

10、減少水和鈉鹽的攝入2）心力衰竭3）心包炎3.血液系統(tǒng) 透析、補充葉酸和鐵劑均能改善腎衰貧血。4.感染5.其他 充分透析、腎移植、使用骨化三醇和EPO四、替代治療護理措施 靜脈輸入必需氨基酸應注意輸液速度；切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物，以免引起不良反應。2）熱量與糖類：攝取足夠的熱量，以防止體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解。每日供應熱量，主要由碳水化合物和脂肪供給。3）鹽分與水分：到腎衰末期，由于腎小球的濾過率降低，尿量減少，鈉由尿丟失已不明顯，應注意限制水分和鹽分的攝入。4）其他：低蛋白飲食時，鈣、鐵及維生素B12含量不足，應注意補充；避免攝取含鉀量高的食物，注意供給富含維生素C、B族維生素和葉酸的食物。護理

11、措施（二）病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。護理措施（三）預防感染 慢性腎衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮膚瘙癢，注意勿用力搔抓，可每日用溫水清潔后涂抹止癢劑。空腔容易發(fā)生潰瘍、出血及口舌干裂。（四）用藥護理 用紅細胞生成激素糾正病人的貧血時，注意觀察用藥后副反應，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細胞比容等。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、磷的濃度。 護理措施（四）心理護理護理人員應以熱情、關切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護理。護理措施（五）健康指導1.生活指導 注意勞逸結合，避免勞累和重體力活動。嚴格遵從飲食治療的原則，鈉限制和