神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理和查房課件

1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房亳州市人民醫(yī)院陳敏一、概 念腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。其致殘率和病死率均較高，腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。二、 病 因 腦出血最常見的病因是高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，造成腦血管突然破裂出血，故又稱為高血壓性腦出血。其他病因有顱內(nèi)動脈瘤，腦血管畸形，腦小動脈痙攣，血液病，梗死性出血，抗凝和溶栓治療等，均可引起腦出血。三、發(fā)病機(jī)制 確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為與長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈壞死或者病變有關(guān)，當(dāng)血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或者動脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織，形成血腫。另

2、外，高血壓可引起遠(yuǎn)端血管痙攣，導(dǎo)致小血管缺氧、壞死及血栓形成，斑點(diǎn)狀出血及腦水腫，出血融合成片，形成較大量出血。血腫周圍腦組織受壓腫脹，顱內(nèi)壓增高，造成腦組織移位，嚴(yán)重時可形成腦疝。四、常見部位腦出血中80%位于大腦半球，僅有20%發(fā)生于小腦以及腦干。豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，是腦出血最好發(fā)部位，所以多在基地核的殼核、內(nèi)囊和丘腦附近。 五、 臨床表現(xiàn)1.頭痛2.頭暈3.惡心嘔吐4.意識障礙:嗜睡昏睡昏迷5.血壓增高 170250100150mmHg6.瞳孔改變:瞳孔散大或針尖樣縮小7.大小便失禁昏迷鼾性呼吸8.腦疝出現(xiàn)嘔血體溫高血壓下降五、 臨床表現(xiàn)根據(jù)破裂血管的

3、出血部位和量的不同，臨床表現(xiàn)各異。 殼核出血 最為常見，表現(xiàn)為典型的對側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏征”。出血量大可有意識障礙。出血灶在優(yōu)勢半球可有失語。五、 臨床表現(xiàn)小腦出血時眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，以及共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦干癥狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直、昏迷。 五、 臨床表現(xiàn)腦室出血者可有一過性昏迷和腦膜刺激征，出血量多者昏迷、嘔吐、去腦強(qiáng)直或四肢松馳性癱瘓。 六、昏迷的臨床分級 昏迷分級 淺昏迷 深昏迷 疼痛刺激反應(yīng) 有反應(yīng) 無反應(yīng) 無意識自發(fā)動作 可有 無 腱反射 存在 消失 瞳孔對光反射 存在 消失 生命體征 無變化 明顯變化八、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、頭顱CT 是臨床意思腦

4、出血的首選檢查2、頭顱MRI 敏感性高對急性期腦干出血的診斷價值高，病程4-5周后仍可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死，更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形，及腫瘤等出血的原因。3、腦脊液檢查4、血液檢查九、護(hù)理診斷1、意識障礙2、自理能力缺陷3、潛在并發(fā)癥 （1）腦疝（2）上消化道出血（3）腦疝 （4）便秘（5）墜積性肺炎（6）壓瘡十、治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血、止血等；積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。 十一、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息與體位 急性期患者絕對臥床休息，發(fā)病后24-48h內(nèi)避免搬動，以利于靜脈回流減輕腦水腫，昏迷患者頭偏向一側(cè)，各項(xiàng)護(hù)理操作均輕柔，避免情

5、緒激動，劇烈咳嗽，打噴嚏等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的一系列因素。2、保持病房安靜，限制探視3、給予高熱量、富維生素，易消化的飲食，有意識障礙，消化道出血的患者應(yīng)禁食24-48h。4、及時清理大小便，更換衣褲，保持會陰部清潔，保持大小便通暢，必要時遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿和給予緩瀉劑。（五）促進(jìn)肢體功能恢復(fù)急性期臥床休息，定時翻身，肢體處于功能位。病情穩(wěn)定后，及早開始康復(fù)鍛煉，對癱瘓肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和被動運(yùn)動，防止肢體廢用性萎縮。（六）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)整患者心理狀態(tài)，及時了解家屬對治療的態(tài)度，耐心解答患者家屬的問題，鼓舞和激勵患者，對情緒抑郁者及時進(jìn)行心理社會支持和藥物治療，注意患者在住院期間的安全。

6、（七）健康教育1、向患者及家屬介紹本病的知識，告知有再發(fā)的可能，應(yīng)避免情緒激動、便秘等因素，積極治療高血壓、心臟病糖尿病等原發(fā)病。2、矯正不良的生活方式，飲食宜清淡，攝取低鹽低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜水果，戒煙酒。3、堅(jiān)持測量血壓，并告知其重要性。4、告知患者家屬腦出血的先兆癥狀，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動不靈、口齒不清時，應(yīng)及時就診 。病例分析： 患者 翟紅民 ，男，58y，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈兩天余入院，來時查體，T：39，P：78次/分，R：21次/分，BP：220/120，GCS評分12分，CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約15ml，血常規(guī)檢查提示外周血白

7、細(xì)胞升高，擬“腦出血”，高血壓三級（極高危），收住我科。護(hù)理查體 患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不便，伴有頭暈、口角流涎、及小便失禁、無昏迷、無肢體抽搐，患者來時嗜睡，呼之能醒、言語欠清晰，查體尚能合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射存在，雙下肢無浮腫，右側(cè)肢體肌力三級，左側(cè)肢體肌力五級，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征及布氏征陰性。治療經(jīng)過： 來時立即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鹽水50ml+硝普鈉50mg微量泵入，口服依那普利，監(jiān)測后改為鹽水50ml+硝酸甘油10mg微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入量，測血壓q1h,同時給予脫水降顱壓營養(yǎng)腦細(xì)胞對癥支持治療。床頭備吸痰器，吸痰prn，震

8、動排痰Bid，雙下肢按摩Bid，口腔護(hù)理Bid。主要護(hù)理問題：1、意識障礙2、自理能力缺陷綜合癥3、潛在并發(fā)癥 （1）腦疝 （2）壓瘡 （3）便秘 （4）墜積性肺炎 （5）感染意識障礙護(hù)理目標(biāo)：顱內(nèi)有效止血，腦水腫得到控制， 意識障礙程度減輕。護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息，床頭抬高 15-30，以利于靜脈回流，減輕腦水腫 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，降壓藥物，避免搬動，防止繼續(xù)出血評價：患者一周后能正確回答問題，血壓得到有效控制，顱內(nèi)無再出血。腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者住院急性期不發(fā)生腦疝護(hù)理措施：各項(xiàng)護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔，避免情緒激動，劇烈咳嗽、打噴嚏等，有效應(yīng)用甘露醇、利尿劑等，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。評價：急性期未發(fā)生腦疝并發(fā)癥墜積性肺炎護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢，肺功能在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：保持空氣清新，按時開窗通風(fēng)囑病人多飲開水遵醫(yī)囑使用化痰藥物，如鹽水5ml+糜蛋白酶一只按時翻身扣背，震動排痰Bid評價：呼吸道通暢